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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断

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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断. 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心. 宽 QRS 心动过速的鉴别诊断. 定义和分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada 流程 特发性室速 A personal viewpoint. 宽 QRS 心动过速的定义、分类. 定义: QRS 宽度>120 ms, 频率>100 bpm 的心动过速 一个重要概念:心动过速的束支阻滞形态 左束支阻滞( LBBB) 形态 指 QRS>120ms、V1 导联 QRS 终末以负相波为主

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宽QRS心动过速的鉴别诊断

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
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宽QRS心动过速的定义、分类
  • 定义:QRS宽度>120ms,频率>100bpm的心动过速
  • 一个重要概念:心动过速的束支阻滞形态
    • 左束支阻滞(LBBB)形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以负相波为主
    • 右束支阻滞(RBBB)形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以正相波为主
  • 分类
    • 室速
    • 室上速伴差传
    • 室上速经旁路前传
    • 其他(低钾/药物…)
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正常传导SVT伴差传

SVT经旁路前传 室速

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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
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宽QRS诊断的常见误区
  • 就图论图,忽略病史和体检
  • 了解各种诊断流程,但临床应用能力差
  • 过多诊断SVT伴差传
    • Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32%(Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912)
    • VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上
  • 根据血流动力学情况做出臆测
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
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病史的价值
  • 作用是提供诊断线索
  • 最有价值的病史:合并MI、HF时高度提示VT
    • MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98%
    • MI在先,宽QRS心动过速在后100%VT
  • AAD对QRS宽度的影响
  • 病史愈长(>3yrs) SVT可能性愈大
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
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体检的重点
  • 寻找室房分离的体征
    • 颈静脉“炮A波”
    • S1强弱不等
    • 逐次心搏(beat to beat)间的SBP不等
  • 心电监测下的行增加迷走张力的动作
    • 心动过速突然终止SVT?
    • 显露房扑/房颤
    • 显现VT的室房传导
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
ecg 1
ECG的一般性分析-1
  • 重点是寻找室房分离(VT时占60%~75%)
    • 描记12导联心电图
    • 长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的ECG
    • 逆行P波数量少于QRS数量
    • ST-T形态的不规整提示室房分离
    • 寻找心室夺获和室性融和波
    • 食管导联
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V1

E

F

C

VT时的心室夺获和室性融和波

VT (E)

融和波(F)

夺获(C)

Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.

ecg 2
ECG的一般性分析-2
  • 心动过速频率:无价值
  • 心动过速的规整性:特别注意预激伴房颤
  • 心电轴:左偏或右偏倾向于VT,极度右偏几乎仅见于VT
  • QRS时限:价值不大,一般来讲,QRS愈宽,VT可能性愈大(RBBB型>140ms;LBBB型>160ms)
  • 胸前QRS导联的同向性高度提示VT
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
vt svt brugada

所有胸导均无RS形

VTR-S>100ms

VT房室分离

VT符合室速图形特征

VTSVT伴差传

VT与SVT伴差传的鉴别(Brugada等)

注:符合VT图形特征指V1(V2)和V6的

QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

lbbb qrs vt ecg
LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

rbbb qrs vt ecg
RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

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VT

请根据Brugada流程图做出诊断:

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SVT伴差传

请根据Brugada流程图做出诊断:

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VT

请根据Brugada流程图做出诊断:

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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
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特发性室速-具有特征心电且能通过RFCA根治的室速特发性室速-具有特征心电且能通过RFCA根治的室速
  • 约占所有室速的10%
  • 右室特发室速多起源于右室流出道(RVOT)
  • 左室特发室速多起源于左室间隔面
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单形性IVT的临床特征

LBBB形态IVT RBBB形态IVT

起源部位 通常位于RVOT 通常位于LV间隔下部

性别 女性居多 绝大多数为男性

心动过速类型 通常为非持续性 通常为持续性

机制 自律性增高/触发活动 折返/触发活动

诱发

运动 50% ~ 70% 20% ~ 50%

PES 25% 75%

PES+ISO 50% 90%

预后* 好 好

AAD 异搏定/III类药/ß阻滞剂 异搏定/III类药

RF成功率 90% 95%

* 猝死罕见, 心动过速心肌病/ARVD

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右室流出道特发室速的心电图特征
  • II、III、aVF导联呈高幅R形态(仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT)
  • 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态
  • I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 (低幅多相-RVOT间隔部;呈R形态-RVOT游离壁部
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
  • 定义和分类
  • 常见误区
  • 病史的价值
  • 体检的重点
  • 心电图的一般性分析
  • Brugada流程
  • 特发性室速
  • A personal viewpoint
differential diagnosis of wide qrs complex a personal viewpoint 1
Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (1)
  • 粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形
    • 胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)
    • 额面电轴是否极度右偏
    • 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速
    • 是否为房颤经旁路前传
  • 仔细寻找室房分离的证据
  • 胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否>100ms
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Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (2)

对于RBBB型的宽QRS心动过速:-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性

-单向波V1+特征性V6VT

+ V6呈QS型或R/S<1或qR型

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Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (3)

对于LBBB型的宽QRS心动过速,牢记提示VT诊断的V1或V2的形态

诊断VT的敏感性为87%,特异性为100%

Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208

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Case 1

本例宽QRS心动过速的机制是:

VT

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Case 2

本例宽QRS心动过速的机制是:

VT

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Case 3

本例宽QRS心动过速的机制是:

VT

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Case 4

VT

本例宽QRS心动过速的机制是:

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Case 5

本例宽QRS心动过速的机制是:

SVT伴LBBB