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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断 PowerPoint PPT Presentation


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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断. 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心. 宽 QRS 心动过速的鉴别诊断. 定义和分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada 流程 特发性室速 A personal viewpoint. 宽 QRS 心动过速的定义、分类. 定义: QRS 宽度>120 ms, 频率>100 bpm 的心动过速 一个重要概念:心动过速的束支阻滞形态 左束支阻滞( LBBB) 形态 指 QRS>120ms、V1 导联 QRS 终末以负相波为主

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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断

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Presentation Transcript


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Qrs

宽QRS心动过速的定义、分类

  • 定义:QRS宽度>120ms,频率>100bpm的心动过速

  • 一个重要概念:心动过速的束支阻滞形态

    • 左束支阻滞(LBBB)形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以负相波为主

    • 右束支阻滞(RBBB)形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以正相波为主

  • 分类

    • 室速

    • 室上速伴差传

    • 室上速经旁路前传

    • 其他(低钾/药物…)


Qrs

正常传导SVT伴差传

SVT经旁路前传 室速


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Qrs

宽QRS诊断的常见误区

  • 就图论图,忽略病史和体检

  • 了解各种诊断流程,但临床应用能力差

  • 过多诊断SVT伴差传

    • Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32%(Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912)

    • VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上

  • 根据血流动力学情况做出臆测


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Qrs

病史的价值

  • 作用是提供诊断线索

  • 最有价值的病史:合并MI、HF时高度提示VT

    • MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98%

    • MI在先,宽QRS心动过速在后100%VT

  • AAD对QRS宽度的影响

  • 病史愈长(>3yrs) SVT可能性愈大


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Qrs

体检的重点

  • 寻找室房分离的体征

    • 颈静脉“炮A波”

    • S1强弱不等

    • 逐次心搏(beat to beat)间的SBP不等

  • 心电监测下的行增加迷走张力的动作

    • 心动过速突然终止SVT?

    • 显露房扑/房颤

    • 显现VT的室房传导


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Ecg 1

ECG的一般性分析-1

  • 重点是寻找室房分离(VT时占60%~75%)

    • 描记12导联心电图

    • 长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的ECG

    • 逆行P波数量少于QRS数量

    • ST-T形态的不规整提示室房分离

    • 寻找心室夺获和室性融和波

    • 食管导联


Ecg va

ECG长条记录有助于发现VA分离


Va 2 1 vt

VA呈2:1传导VT


Va st t

VA分离的间接征象-ST-T不规整


Qrs

V1

E

F

C

VT时的心室夺获和室性融和波

VT (E)

融和波(F)

夺获(C)

Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.


Ecg 2

ECG的一般性分析-2

  • 心动过速频率:无价值

  • 心动过速的规整性:特别注意预激伴房颤

  • 心电轴:左偏或右偏倾向于VT,极度右偏几乎仅见于VT

  • QRS时限:价值不大,一般来讲,QRS愈宽,VT可能性愈大(RBBB型>140ms;LBBB型>160ms)

  • 胸前QRS导联的同向性高度提示VT


Qrs

心电轴极度右偏-几乎肯定为VT


Qrs 100 vt

胸前导联QRS负向同向性:100%是VT


Qrs vt

胸前导联QRS正向同向性:绝大多数是VT


Qrs svt

胸前导联QRS正向同向性:少数情况是SVT


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Vt svt brugada

所有胸导均无RS形

VTR-S>100ms

VT房室分离

VT符合室速图形特征

VTSVT伴差传

VT与SVT伴差传的鉴别(Brugada等)

注:符合VT图形特征指V1(V2)和V6的

QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659


Qrs

左/右束支传导阻滞时V1的标准形态


Lbbb qrs vt ecg

LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659


Rbbb qrs vt ecg

RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659


Qrs

VT

请根据Brugada流程图做出诊断:


Qrs

SVT伴差传

请根据Brugada流程图做出诊断:


Qrs

VT

请根据Brugada流程图做出诊断:


Svt lbbb

SVT合并LBBB


Qrs

房颤伴旁路前传


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Qrs

特发性室速-具有特征心电且能通过RFCA根治的室速

  • 约占所有室速的10%

  • 右室特发室速多起源于右室流出道(RVOT)

  • 左室特发室速多起源于左室间隔面


Qrs

单形性IVT的临床特征

LBBB形态IVT RBBB形态IVT

起源部位 通常位于RVOT 通常位于LV间隔下部

性别 女性居多 绝大多数为男性

心动过速类型 通常为非持续性 通常为持续性

机制 自律性增高/触发活动 折返/触发活动

诱发

运动 50% ~ 70% 20% ~ 50%

PES 25% 75%

PES+ISO 50% 90%

预后* 好 好

AAD 异搏定/III类药/ß阻滞剂 异搏定/III类药

RF成功率 90% 95%

* 猝死罕见, 心动过速心肌病/ARVD


Qrs

右室流出道特发室速的心电图特征

  • II、III、aVF导联呈高幅R形态(仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT)

  • 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态

  • I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 (低幅多相-RVOT间隔部;呈R形态-RVOT游离壁部


Qrs

起源于右室流出道的VT-1


Qrs

起源于右室流出道的VT-2


Qrs

宽QRS心动过速的鉴别诊断

  • 定义和分类

  • 常见误区

  • 病史的价值

  • 体检的重点

  • 心电图的一般性分析

  • Brugada流程

  • 特发性室速

  • A personal viewpoint


Differential diagnosis of wide qrs complex a personal viewpoint

Differential Diagnosis of Wide QRS Complex-a personal viewpoint


Differential diagnosis of wide qrs complex a personal viewpoint 1

Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (1)

  • 粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形

    • 胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)

    • 额面电轴是否极度右偏

    • 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速

    • 是否为房颤经旁路前传

  • 仔细寻找室房分离的证据

  • 胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否>100ms


Qrs

Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (2)

对于RBBB型的宽QRS心动过速:-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性

-单向波V1+特征性V6VT

+ V6呈QS型或R/S<1或qR型


Qrs

Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (3)

对于LBBB型的宽QRS心动过速,牢记提示VT诊断的V1或V2的形态

诊断VT的敏感性为87%,特异性为100%

Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208


Qrs

宽QRS心动过速鉴别诊断之“实战演习”


Qrs

Case 1

本例宽QRS心动过速的机制是:

VT


Qrs

Case 2

本例宽QRS心动过速的机制是:

VT


Qrs

Case 3

本例宽QRS心动过速的机制是:

VT


Qrs

Case 4

VT

本例宽QRS心动过速的机制是:


Qrs

Case 5

本例宽QRS心动过速的机制是:

SVT伴LBBB


Qrs

Thanks for your attention !


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