Hiperprolactinemia
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Hiperprolactinemia. Presenta: Dr. Pedro A. Ponce B. Profesor titular: Dr. Héctor S. Godoy M. Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-Aguirre CURSO DE SUBESPECIALIDAD EN BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION HUMANA HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL MARZO 2011- FEBRERO 2013. Acción de la prolactina.

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Presentation Transcript
Hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia

Presenta: Dr. Pedro A. Ponce B.

Profesor titular: Dr. Héctor S. Godoy M.

Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-Aguirre

CURSO DE SUBESPECIALIDAD EN BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION HUMANA

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL

MARZO 2011- FEBRERO 2013


Acci n de la prolactina
Acción de la prolactina

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

Mama

Secreción de gonadotropinas

Ovario

Testículos

Corteza suprarrenal

Hueso


Acci n de la prolactina mama
Acción de la prolactinaMama

  • Desarrollo mamario

  • Producción proteína de la leche

  • Antes del término del embarazo:

  • ↑Estrógenos ↓PRL

  • Posterior al parto:

  • ↓Estrógenos ↑PRL

  • Supresión con bromocriptina:

    - Rápido cese de la producción

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Acci n de la prolactina mama1
Acción de la prolactinaMama

  • Observaciones en ratones:

  • KO gen PRL

  • KO PRLr

  • No lactancia

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Galactorrea
Galactorrea

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Persistencia 1 año post-parto

  • Ausencia de embarazo

  • Incidencia: 1-45%

  • Definición y clasificación

  • + Amenorrea


Galactorrea1
Galactorrea

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • *27,9%(galactorrea + eumenorrea) = ↑PRL

  • Eumenorreicas: 5-10 % con galactorrea

  • 90% con PRL normal

  • ↓PRL ↓lactancia

    * Publicaciones de series (14)


Acci n de la prolactina gonadotropinas
Acción de la prolactina Gonadotropinas

  • El efecto de los niveles de PRL en la secreción

  • KO gen PRL y PRLr: (ratones)

  • Esterilidad

  • Trastornos menstruales

  • KO PRLr:

  • ↓Folículos, ↓ovocitos, ↓% fertilización, ↓progresión del blastocisto, ↓implantación.

  • ↓Progesterona ↓estradiol.


Acci n de la prolactina gonadotropinas1
Acción de la prolactina Gonadotropinas

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Bromocriptina: PRL hasta 5 ng/ml.

  • FSH y LH

  • ↑Estradiol : fase folicular (3 días)

  • ↓Progesterona : fase lútea


Acci n de la prolactina gonadotropinas2
Acción de la prolactina Gonadotropinas

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Hiperprolactinemia:

  • Supresión LH: ↓amplitud ↓frecuencia

  • Menopausia: Previene el ↑gonadotropinas

  • PRL ↓con bromocriptina: ↑gonadotropinas y bochornos.


Acci n de la prolactina gonadotropinas3
Acción de la prolactina Gonadotropinas

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Supresión de gonadotropinas:

  • Acción hipotalámica ( GnRH)

  • Inhibición: receptores de PRL en células neuronales hipotalámicas.

  • GnRH (niveles vasos porta): ↓

  • Pérdida de retroalimentación positiva con estrógenos en la secreción de gonadotropinas


Acci n de la prolactina ovario
Acción de la prolactinaOvario

  • Hormona luteotrófica(ratas)

  • ↓PRL = Progesterona en células granulosa humana. Mc Natty et al.

  • PRL activa beta- hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2.

  • Bromocriptina para ↓PRL normales :

  • ↓Progesterona ⇾ ⤓ Fase lútea*

    * Hiperprolactinemia


Acci n de la prolactina ovario1
Acción de la prolactinaOvario

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • ↑PRLs : 100 ng/ml

  • ↑PRLaf

  • ↓FSHaf

  • ↓Estradiol(af)

  • ↓células de la granulosa

  • Supresión de la aromatasa


Acci n de la prolactina ovario2
Acción de la prolactinaOvario

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • PCOs:

  • ↑PRL (19-50%)

  • Bromocriptina: ↓Testosterona, ↓ LH y ciclos ovulatorios.


Acci n de la prolactina ovario amenorrea
Acción de la prolactinaOvario: Amenorrea

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Amenorrea primaria por ↑PRL:

  • Falla en el desarrollo de caracteres sexuales

  • No galactorrea: ↓Progesterona y estrógenos

  • Macroadenomas


Acci n de la prolactina ovario fase l tea corta
Acción de la prolactinaOvario: Fase lútea corta

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

Primera interferencia en el eje por hiperprolactinemia

Sugiere cuerpo lúteo deficiente : ↓progesterona


Acci n de la prolactina ovario infertilidad
Acción de la prolactinaOvario: Infertilidad

  • 1/3 con ↑PRL *

  • Amenorrea y galactorrea*:

  • 5/22 ↑PRL : NO

  • Tx. ↑fertilidad.

    * 113 pacientes con infertilidad

  • Supresión de gonadotropinas y anovulación.

    * Estudio con 367 pacientes por infertilidad.


Acci n de la prolactina ovario infertilidad1
Acción de la prolactinaOvario: Infertilidad

  • ↓Líbido y orgasmo

  • Bromocriptina

  • Hiperprolactinemia transitoria

    - 1 ó 2 días.

  • Bromocriptina

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Acci n de la prolactina test culo
Acción de la prolactinaTestículo

  • KO PRLr(ratas):

  • 50% fértiles

  • 50% parcialmente fértiles e infértiles

  • Conducta sexual normal

  • Espermatogénesis normal

  • KO gen PRL:

  • Totalmente fértiles

  • Testosterona sérica normal

  • Testosterona testicular normal

  • ↓LH sérica

  • ↓Secreción FSH y LH pituitaria

  • ↓Peso : vesículas seminales y próstata ventral.


Acci n de la prolactina test culo1
Acción de la prolactinaTestículo

  • En hombres sanos la supresión con bromocriptina de PRL normales: (8 semanas)

  • ↓Testosterona basal

  • ↓Testosterona inducida (hCG)

  • Rol fisiológico de la PRL en la producción de T.

  • Semen humano:

  • ↑↑PRL

  • Estimula:

  • Adenilciclasa

  • El uso de fructosa

  • Glucolisis

  • Oxidación de glucosa


Acci n de la prolactina test culo2
Acción de la prolactinaTestículo

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  • Hiperprolactinemia crónica:

  • Impotencia y ↓líbido (90%)

  • Galactorrea (10-20%): Prolactinoma


Acci n de la prolactina test culo3
Acción de la prolactinaTestículo

  • Hiperprolactinemia:

  • ↓secreción pulsátil de LH y FSH

  • ↓Testosterona sérica o normales bajos

  • En tratamiento con cabergolina:

  • Normalización de testosterona (2/3)

  • Normalización de la función eréctil 60%.

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Acci n de la prolactina test culo4
Acción de la prolactinaTestículo

  • Hiperprolactinemia:

  • La respuesta a estimulación con hGC puede mejorar al normalizarse los niveles de PRL

  • El total y la movilidad de los espermatozoides están disminuidas. (↑formas anormales).*

  • Estructura alterada en las células de Sertolli

  • Alteración en las paredes de túbulos seminíferos

    * No siempre se normalizan con PRL y Testosterona normal


Acci n de la prolactina test culo5
Acción de la prolactinaTestículo

Impotencia sexual

Infertilidad

Hiperprolactinemia en 1 al 5%.*

  • Hiperprolactinemia en 2 al 25 %.*

* Esta justificado por el bajo costo de la PRL y su tratamiento.

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.



Medicamentos
Medicamentos

  • Psicoactivos (antipsicóticos):

  • Fenotiazidas - butirofenonas

  • Bloqueadores de DAr: ↑PRL = 100 ng/ml. (365ng/ml)*

  • Suspensión: 48-96 hrsPRLsnl.

  • NO ↑PRL : quetiapine, olanzapine y aripiprazole.

  • Antidepresivos tricíclicos: ↾ PRL en 25%

  • Inhibidores MAO: ↾ PRL


Medicamentos1
Medicamentos

  • Antidepresivos: nefazodone, bupropion, venlafaxine, trazodone, litio.

  • NO ↑PRL

  • Opioides crónicos:

  • ↾ PRL

  • Trastornos menstruales

  • Cocaína:

    - ↾ PRL


Medicamentos2
Medicamentos

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Antihipertensivos:

  • Alfa-metildopa: inhibición L-aromaticamnioaciddecarboxylase ( L-dopa → DA) + falso transmisor ↓ DA.

  • Verapamil: ↑PRL y ↑TRH→↑PRL. Bloqueo hipotalámico DA.

  • NO ↑PRL: dihydropyridines y benzothiazepinas.


Stress
Stress

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

Stress psicológico

Ejercicio

Hipoglicemia

* Pseudociesis: ↓PRL → psicoterapia


Enfermedad renal
Enfermedad renal

  • Mujeres: 73-91% ↑PRL

  • Hombres: 25-75% ↑PRL

  • Aclaramiento renal PRL↓

  • Bromocriptina: ↓PRL

  • ¼ x sin diálisis: PRL (25-100 ng/ml.)

  • Metildopa/metoclopramida: PRL (2000 ng/ml.)

  • Transplante: ↓PRL


Cirrosis
Cirrosis

  • Alcohólica:

  • PRLb ↑(16-100%)

  • No alcohólica:

  • 5 al 13%

  • Encefalopatía hepática:

  • 50%

    - Defecto en DA hipotalámico


Hipotiroidismo
Hipotiroidismo

  • Primario:

  • ↿ PRL (40%)

  • > 25 ng/ml. (10%)

  • ↑TRH→↑lactotrófos (TRH): ↑PRL

  • ↑VIP (vaso intestinal peptide) : PRFs

  • L- thyroxine:

  • PRL nl.

  • ↓tamaño pituitaria (hiperplasia tirotrófo)


Estimulaci n neurog nica
Estimulación neurogénica

  • Estimulación mamaria: sexual o lactancia

  • Reflejo por vías aferentes neuronales → espina dorsal

  • Lesiones torácicas y espina cervical: galactorrea

  • Mastectomías, piercingdel pezón, toracotomías y lesiones de espina dorsal crónicas.

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Glucocorticoides:

  • Efecto supresor en transcripción gen PRL y PRLs

  • Casos raros:

    - PRL↓: glucocortidoides.


Secreci n ect pica de prolactina
Secreción ectópica de prolactina

  • Muy raro

  • Carcinoma renal

  • Gonadoblastoma

  • Teratomas

  • NO screening: coincidencia con tumor.

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Enfermedad del tallo hipotal mico pituitario
Enfermedad del tallo hipotalámico-pituitario

  • Mecanismos neuroendocrinos de control de PRL

  • ↑PRL : desinhibición del tono DA (lactotrófos)

  • TSH ACTH: normal

  • Sección total del tallo:

  • PRL menor que aquellos con sección parcial

  • Actividad DA

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Hiperprolactinemia idiop tica
Hiperprolactinemia idiopática

  • Sin causa específica

  • Pequeños prolactinomas indetectables

  • Disfunción regulatoria hipotalámica

  • 1/3 →→ PRL nl.

  • 10-15% →→↑PRL (> 50% PRLb)

  • →→ PRL ⇕

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Prueba cl nica para pacientes con hiperprolactinemia
Prueba clínica para pacientes con hiperprolactinemia

  • Secreción episódica

  • Mínima elevación requiere confirmación

  • Historia clínica – examen físico, química sanguínea, función tiroidea y prueba de embarazo.

  • Examen radiológico : masa

  • MRI gadolinium

  • CT contraste I.V.


Prueba cl nica para pacientes con hiperprolactinemia1
Prueba clínica para pacientes con hiperprolactinemia

  • Prolactinomas:

  • Correlación : PRL vs Tumor (tamaño)

  • Microprolactinomas: < 250 ng/ml.

  • Macroadenomas: Dilución 1:100

  • Test de estimulación / supresión:

  • NO específico

  • Diagnóstico diferencial

  • PRL


Prolactinomas

Prolactinomas

Hiperprolactinemia


Clasificaci n y epidemiolog a
Clasificación y epidemiología

  • Microadenomas: < 10 mm de diámetro

  • Mujeres

  • Macroadenomas: > 10 mm de diámetro

  • Hombres

  • Extensión extraselar*

  • PRL = tamaño del tumor

  • Adenomas pituitarios:

  • Prolactinomas : - Incidencia : 6-10 / millón

    - Prevalencia: 60-100 / millón


Historia natural
Historia natural

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Autopsia:

  • 11% sin sospecha

  • PRL inmunohistoquímica:

  • 40% con tinción positiva

  • 99.97% microadenomas


Historia natural1
Historia natural

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Prolactinomas no tratados: (139 pacientes)

  • 8 años

  • 9(6.5%) con crecimiento tumoral

  • Falsos positivos y negativos con politomografía

  • ACOs

  • Histología: Ki-67 (MIB-1) proliferación celular

  • Expresión alterada: moléculas de adhesión, metaloproteínasas de la matriz, componentes extracelulares de la matriz.


Patog nesis crecimiento del tumor
PatogénesisCrecimiento del tumor

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Defecto primario en la regulación hipotalámica PRL:

  • Defecto en el tono dopaminérgico

  • De novo:

  • Desorden intrínseco por mutación de una célula

  • Proliferación monoclonal

  • Cambios en la función hipotalámica son 2rios.


Patolog a
Patología

  • Invasión a tejidos locales

  • Benignos

  • Malignidad (40 casos)

  • Tumores secretores de prolactina:

  • Otras hormonas : PRL + GH

  • GH : 25-40% + PRL

  • Acidophilstemcell adenoma


Patolog a1
Patología

  • Acidophilstemcell adenoma

  • Células irregulares y elongadas, núcleos irregulares, mitocondrias grandes.

  • ↑PRL ↥ GH

  • Anormalidades menstruales, galactorrea, ↓líbido o impotencia

  • Fenotipo acromegaloide

  • Macroadenomas de vida corta


Patolog a2
Patología

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Otras combinaciones

  • PRL + ACTH

  • PRL + TSH

  • PRL + FSH

  • Origen monoclonal (prolactinomas puros)


Efecto de masa local
Efecto de masa local

  • Macroadenomas

  • Tamaño y extensión extraselar

  • Campos visuales : compresión quiasma óptico

  • Extensión supraselar

  • Hemianopsia bitemporal → defectos cuadránticos parciales pequeños → escotómas

  • Igual a otros tumores.


Efecto de masa local1
Efecto de masa local

  • Oftalmopejías (no común):

  • Invasión del seno cavernoso

  • Atrapamiento de los nervios craneales: III, IV, V1,V2 y IV.

  • “Síndrome cavernoso”: oftalmoplejía y dolor o hiperestesia del V1.

  • Agonista DA


Efecto de masa local2
Efecto de masa local

  • Invasión extensa (piso del cráneo):

  • Destrucción del hueso

  • Raro: atrapamiento de nervios craneales o compresión de estructuras vitales

  • En otras direcciones:

  • Raro hidrocefalia o epilepsia del lóbulo temporal

  • Diagnostico diferencial con carcinomas


Efecto de masa local3
Efecto de masa local

  • Histología:

  • No diferencia con los no invasivos

  • Agonistas DA:

  • Indetectables por MRI y PRL nl.

  • Cirugía de macroadenomas:

  • Nunca es curativo

  • Peligroso


Efecto de masa local4
Efecto de masa local

  • Medicación insuficiente

  • Cirugía(debulking) + irradiación

  • Complicaciones: hipopituitarismo

  • Compresión

  • Disfunción del tallo hipotalámico

  • A > tamaño del tumor > deficiencia hormonal

  • Evaluación post-quirúrgica


Manifestaciones cl nicas
Manifestaciones clínicas

Mujer

Hombre

Síntomas relacionados al tamaño del tumor

NO impotencia, líbido o infertilidad

Próstata ↓: ↓Testosterona*

80-90% macroadenomas

  • 1621 pacientes→ cirugía

  • Oligoamenorrea : 92.9%

  • Galactorrea: 84.7%

  • Amenorrea secundaria

  • Trastornos menstruales

  • Galactorrea


Manifestaciones cl nicas1
Manifestaciones clínicas

Mujer

Hombre

↑Macroadenomas:

Ignorancia de los síntomas sexuales

Sin tratamiento ↑↑↑

  • Postmenopausia:

  • Efecto de masa

  • Menopausia prematura

  • Rara progresión a macroadenomas.

Factores tumorales de crecimiento con acción de acuerdo al sexo(?)

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Ni os y adolescentes
Niños y adolescentes

  • Retraso en el crecimiento

  • Pubertad retrasada

  • Amenorrea primaria

  • Galactorrea

  • Dolor de cabeza y trastornos visuales.


Ni os y adolescentes1
Niños y adolescentes

  • Macroadenomas (64%)

  • Hipopituitarismo

  • Mayor resistencia a agonistas DA

  • Colao et al.: (PRL↑→ PRL nl.)

  • Bromocriptina: 10/26

  • Quinagolida: 5/15

  • Cabergolina: 15/20


Macroadenoma
Macroadenoma

TRATAMIENTO


Tratamiento
Tratamiento

  • Efectos del tumor y efectos de la hiperprolactinemia

  • 93% de microadenomas:

  • NO ↑(4-6 años)

  • El tratamiento NO previene ↑

  • Siempre seguimiento

  • ↑PRL=↑tumor*


Tratamiento1
Tratamiento

  • Si PRL↑o síntomas↑→ MRI

  • Microadenoma ↑: tratamiento

  • 7% → macroadenoma

  • Macroadenoma:

  • Predisposición a ↑

  • NO únicamente observación


Tratamiento2
Tratamiento

  • Hiperprolactinemia:

  • ↓líbido

  • Trastornos menstruales

  • Galactorrea

  • Infertilidad

  • Hirsutismo

  • Impotencia

  • osteoporosis


Tratamiento hiperprolactinemia
TratamientoHiperprolactinemia

SI

NO

Con microadenoma:

Ciclos regulares

Líbido

Sin galactorrea

  • Con microadenoma:

  • Amenorrea/anovulación y deseo de embarazo

  • Sin deseo de embarazo: mejorar líbido y prevención de osteoporosis.

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Tratamiento3
Tratamiento

Cirugía


Cirug a
Cirugía

  • Transesfenoidal:

  • Experiencia del cirujano

  • Tamaño del tumor

  • Éxito:

  • 1596/2137 (74.7%) microadenomas : PRL nl.

  • 755/2226 (33.9%) macroadenomas : PRL nl.


Cirug a1
Cirugía

  • Recurrencia*:

  • Microadenomas: 147/809 (18.2%)

  • Macroadenomas: 106/465 (22.8%)

  • *Hiperprolactinemia : disfunción sexual y reproductiva.

  • Indicación médica

  • Tasa de cura con PRL nl.:

  • Microadenomas (61.1%)

  • Macroadenomas (26.2%)


Cirug a2
Cirugía

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Éxito depende de la función pituitaria previa

  • Ej. Panhipopituitarismo


Complicaciones
Complicaciones

Microadenomas

Macroadenomas

> frecuentes

Mortalidad: 0.2-1.2%

Morbilidad: 6.5%

Pérdida visual

Lesión vascular

Abseso/meningitis

Parálisis oculo-motora

Rinorrea CSF: 3%

Diabetes insípida permanente 1%

  • Infrecuentes

  • Mortalidad: 0.6%

  • Morbilidad: 3.4%

  • Pérdida visual

  • Lesión vascular

  • Abseso/meningitis

  • Parálisis oculo-motora

  • Rinorrea CSF: 1.9%

  • Diabetes Insípida*


Generalidades
Generalidades

  • Recuperación de la visión : 74% cercanos al quiasma óptico*

  • Mejora en la técnica : endoscópica

  • Vista panorámica

  • Menor tiempo

  • Menor complicaciones locales

  • Las tasas de remisión aún no mejoran


Radiaci n
Radiación

Terapia


Radiaci n1
Radiación

  • NO como primera opción

  • PRL normal: (250 pacientes)

  • 35% con cirugía + radiación

  • 5 al 15 años después de la radiación

  • Efecto adverso: Hipopituitarismo (93%)

  • Neoplasias

  • Accidentes cerebro-vascular

  • Daño al nervio óptico

  • Necrosis cerebral

  • Disfunción reurológica

  • Reacción de tejido blando


Radiaci n2
Radiación

  • Estereotáctica:(Gamma Knife and linear accelerator)

  • Una sola dosis necrotizante en el tumor

  • Radiando débilmente el tejido circundante

  • ↓PRL ↓tamaño < tiempo

  • Un solo estudio: 21%(16/77) con PRL nl.

  • Igual tasa de hipopituitarismo

  • Terapia adyuvante: sin respuesta a tratamiento

  • Tumores residuales


Medicamentos3
Medicamentos

Macroadenoma


Bromocriptina
Bromocriptina

  • Agonista del receptor D2 DA

  • Vida media corta: dosis de 2-3 veces al día

  • PRL normal: 80-90%

  • Ciclos ovulatorios: 80-90%

  • Con PRL normal y ciclos ovulatorios:

  • Ciclos ovulatorios: PRL ligeramente elevado

  • PRL normal: 70-80%


Bromocriptina1
Bromocriptina

  • Variablidad en la absorsión y niveles séricos:

  • Intra-individuo

  • Inter-individuo

  • Variabilidad de dosis en ↓PRL que no correlaciona con los niveles séricos.

  • Diferencia en sensibilidad al medicamento


Bromocriptina2
Bromocriptina

  • Tiempo variable en reducir el tamaño del tumor

  • Rápido:

  • Síntomas visuales: 24-72 horas

  • MRI: 2 semanas.

  • Lento:

  • Síntomas visuales: 6 semanas

  • MRI: 6 meses.


Bromocriptina3
Bromocriptina

  • Síntoma visuales:

  • 80 al 90%

  • Precede a MRI

  • Prueba terapéutica

  • Descompresión del quiasma lenta

  • NO mejora con ↓MRI : la cirugía tampoco

  • ↓MRI : ↑función pituitaria


Bromocriptina4
Bromocriptina

  • En prepúberes:

  • Mejora en la función: crecimiento y desarrollo normal.

  • ↓MRI ⇏PRLb, %↓PRL, PRL → normal

  • ↓PRL : ⇃ MRI

  • ⇃ PRL : ↓MRI

  • ↓PRL precede ↓MRI : Sin cambios PRL sin cambios MRI.

  • Modificación de la dosis de acuerdo a MRI


Bromocriptina5
Bromocriptina

  • Efecto de corcho:

  • ↓MRI → rinorrea CSF

  • Fibrosis:

  • ↓↓↓MRI : cirugía tardía

  • Tolerancia al medicamento: 10 años

  • Descontinuar: semanas a meses de tratamiento

    - ↓→↑MRI : 2 semanas


Bromocriptina6
Bromocriptina

  • 90% ↓↓↓MRI por años : MRI NO↑

  • ↑PRL : reiniciar tratamiento

  • Passos et al.:

  • 69 macroadenomas y 62 microadenomas

  • 16% y 21% respectivamente : PRL nl. Después de descontinuar (47 meses).

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Bromocriptina7
Bromocriptina

  • Descontinuar de forma cautelosa

  • Reducción gradual de la dosis : niveles PRL

  • Total: si PRL no ↑ó MRI con dosis bajas

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Bromocriptina8
Bromocriptina

  • Efectos adversos:

  • Náuseas*

  • Vómito*

  • Hipotensión ortostática (inicio)

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Bromocriptina9
Bromocriptina

  • Efectos adversos:

  • Disminución con ↓dosis: 1 al día (1.25 mg) en la noche con alimento.

  • Duplicar la dosis (2.25 mg) dos veces al día por 7 a 10 días.

  • PRLs : 1 a 2 meses

  • Dosis > 7.5 mg/día sólo en tumores ↑↑↑

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Bromocriptina10
Bromocriptina

  • Efectos adversos:

  • Reacción psicótica (rara)

  • Alucinaciones auditivas

  • Ideas delirantes

  • Cambios en el estado de ánimo

  • Resuelve: 72 horas

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Bromocriptina11
Bromocriptina

  • Tumores:

  • ↓MRI →→ ↑ MRI

  • Incumplimiento

  • Uso de dosis total : NO gradual

  • En pacientes que cumplen: receptores DA

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Bromocriptina12
Bromocriptina

  • Tumores:

  • ↑MRI →↑↑MRI : carcinomas (raro)

  • Métodos alterativos:

  • ↓PRL : oral : vaginal ( Vermesh et al.)

  • Efectos gastrointestinales : locales

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Pergolida
Pergolida

  • Agonista DA

  • Aprobación FDA of Parkinson´sdisease

  • Bromocriptina : Pergolida

  • Tolerancia y eficacia

  • Reducción del tumor

  • Descontinuado del mercado U.S.:

  • 2007 por asociación con lesiones valvulares similares a pacientes con síndrome carcinoide

  • En dosis bajas no se ha reportado.


Quinagolida
Quinagolida

  • CV 205-502

  • DA no ergot

  • Dosis única

  • Bromocriptina: quinagolide

  • Tolerancia y eficacia

  • Efectos adversos* (mejor tolerancia)

  • Pacientes sin respuesta a bromocriptina:

  • 50% responden a quinagolida

  • No aprobado su uso en U.S.


Cabergolina
Cabergolina

  • Agonista DA de larga vida

  • 1 a 2 veces a la semana

  • Larga duración:

  • Lenta eliminación del tejido pituitario

  • Alta afinidad a receptores DA

  • Extensivo reciclaje entero-hepático


Cabergolina1
Cabergolina

  • Administración oral:

  • Efectos ↓PRL : 3 horas

  • Aumento gradual (plateau): 48-120 horas

  • Con dosis semanales →→→↓PRL sostenida

  • Mejor que bromocriptina:

  • ↓PRL

  • ↓efectos adversos


Cabergolina2
Cabergolina

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Estudio doble ciego (458 mujeres): vs Bromocriptina

  • 279 microadenomas

  • 3 macroadenomas

  • 167 hiperprolactinemia idiopática

  • 10 otros


Estudio doble ciego cabergolina vs bromocriptina
Estudio doble ciego: Cabergolina vs Bromocriptina

Cabergolina

Bromocriptina

59% normoprolactinemia

52% ciclos ovulatorios

12% descontinuo*

  • 83 % normoprolactinemia

  • 72% ciclos ovulatorios

  • 3% descontinuo*

    * Efectos adversos

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.


Cabergolina3
Cabergolina

  • Hombres:

  • ↑número y calidad espermatozoides en E.D.

  • Tamaño del macroadenoma:

  • 130 pacientes

  • 3 a 24 meses de tratamiento

  • 25.4% (33) más de 50 % de reducción

  • 46.9% (61) 25 al 50 % de reducción

  • 6.9% (8) < 25%

  • 21,5% (28) sin cambios


Cabergolina4
Cabergolina

  • Defectos visuales:

  • Mejora con ↓MRI = Bromocriptina

  • Recurrencia:

  • 31% (67) sin recurrencia

  • Biswas et al.


Cabergolina5
Cabergolina

  • Macroadenomas gigantes:

  • Incremento gradual

  • Sin efectos adversos

  • Uso exitoso en algunos casos de carcinomas secretores de PRL.

  • Lesiones valvulares* = pergolida

  • Altas dosis para Parkinson

  • No en bajas dosis para prolactinomas


Conclusiones

Conclusiones

Tratamiento


Microadenomas
Microadenomas

Progresión → macroadenomas: < 7%

Sin tratamiento : excepto fertilidad

Hipogonadismo por hiperprolactinemia: osteoporosis en ambos sexos

Cabergolina : 1 a 2 veces semanales

Fertilidad (ovulación): bromocriptina (perfil de seguridad)

Cirugía: 5% de intolerantes o con mala respuesta


Microadenomas1
Microadenomas

  • Cirugía:

  • Éxito: 65 a 85%

  • Recurrencia : 20%

  • Radiación:

  • Restringida

  • En aquellos sin respuesta agonistas DA

  • No curados con cirugía


Macroadenomas
Macroadenomas

  • Terapia inicial con agonistas DA

  • Cirugía : respuesta no óptima

  • Agonistas DA postquirúrgico: Cabergolina

  • Radiación:

  • Limitada

  • Aquellos sin respuesta a agonistas DA

  • Crecimiento tumoral durante tratamiento

  • Resección incompleta del tumor


Macroadenomas1
Macroadenomas

  • Radiación esterotáctica:

  • Resección incompleta del tumor

  • Suspensión de agonistas DA:

  • Puede retornar al tamaño inicial: días o semanas

  • < 10%

  • Recurrencia con hiperprolactinemia: 80 al 85% con bromocriptina.

  • < con cabergolina


Macroadenomas2
Macroadenomas

  • Extrema precaución con retorno al tamaño inicial:

  • Al retirar agonistas DA

  • Expansión rápida del tumor > síntomas

  • Expansión gradual < síntomas

  • Retiro gradual de medicamento: reducción máxima del tumor

  • Se puede retirar totalmente: sin expansión


Macroadenomas3
Macroadenomas

Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.

  • Monitorización CT MRI campos visuales:

  • Respuesta anatómica tumoral a agonistas DA

  • Detección de tumores que no responden

  • Carcinomas

  • Re-expansión