C.A.T devant une HTA résistante François BOUSTANI

1. C.A.T devant une HTA résistante François BOUSTANI

2. La présentation comporte trois parties • Le diagnostic d’une HTA résistante • Le traitement d’une HTA résistante • Perspective d’avenir  « le traitement endovasculaire de l’HTA résistante »

3. Définition d’une HTA résistante • Si PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg • Malgré un traitement comportant trois antihypertenseurs dont un diurétique Ce seuil est abaissé à 130/80 mmhg en cas d’un diabète, d’une insuffisance rénale et dans le post IDM

4. Le diagnostic d’une HTA résistante • La TA est elle réellement élevée ? • Le traitement antihypertenseur est-il optimal? • Existe-t-il un facteur intercurrent responsable de cette résistance ?

5. Première question :La TA est elle réellement élevée ? • Les chiffres tensionnels sont-ils réellement élevés ? • 30 % d’effet blouse blanche : faire MAPA ou automesure • Brassard mal adapté • Le patient prend-il réellement son traitement ?

6. Deuxième question :La trithérapie est-elle optimale ? • Le traitement doit obligatoirement comporter un diurétique • Les deux autres molécules doivent être associées selon les recommandations. • Ces molécules doivent être aux doses maximales : • Diurétiques : Les thiazidiques peuvent être majorés jusqu’à 25 mg avant de parler de résistance • Bêtabloquants : les doses modérées sont suffisantes pour obtenir le plein effet • Inhibiteur calcique : l’efficacité augmente avec la dose mais au prix d’effets secondaires • IEC : est prescrit à la dose standard commercialisée • AAII : peuvent être doublés par rapport aux doses utilisées en pratique

7. Troisième question :Existe-t-il un facteur intercurrent ? • Syndrome d’apnée du sommeil • Prise de médicaments • AINS, incluant Coxibs • Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants • Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles • Les vasoconstricteurs et les décongestionnants • Autres • La réglisse • Le sel • Les drogues (cocaïne) • L’abus d’alcool

8. Recherche d’une HTA secondaire • Voir diaporama sur le site consacrée au bilan d’une HTA secondaire

9. Ladémarche thérapeutique

10. Etape1 : Renforcement des règles hygiéno-diététiques Il existe souvent une consommation excessive de sel ( se limiter à 6 g de Nacl sur 24 h)

11. Etape 2 : Majoration du traitement diurétique   • Si clairance rénale > 30 ml/mn : Hydrochlorothiazide de 12.5 jusqu’à 50 mg • Si clairance rénale < 30 ml/mn : Furosémide de 40 jusqu’à 120 mg en trois prises pour éviter la rétention hydrosodée qui survient après la prise unique.

12. Etape 3 : Neutraliser l’hyperaldostéronisme primaire (20 % des HTA résistantes) • Spirinolactone (petites doses de 12.5 à 25 mg suffisent) • Amiloride (2.5 à 10 mg) a même un effet supérieur à la spirinolactone. Contre indication : si clairance < 30 ml/mn.

13. Etape 4 : associer soit Un alpha bloquant (Mediatensyl)Ou un central (Hyperium ou physiotens) Etape 5: avis d’un centre spécialisé Attention : à toutes les étapes, la hantise doit être la recherche de l’hypotension orthostatique

14. Perspective d’avenir Le traitement endovasculaire de l’HTA résistante

15. Principe de la technique 

16. Les modalités techniques 

17. Le risque : les complications du KT • Hématome local • Un seul cas de dissection de l’artère rénale survenant avant de délivrer les impulsions de radiofréquence Les contrôles à distance n’ont pas montré de cas de sténose de l’artère rénale

18. Les contre indications : • Athérome de l’artère rénale • Artère rénale de petit calibre ne permettant pas l’introduction du cathéter

19. Les indications : • HTA résistante à une trithérapie comportant un diurétique. • Insuffisance cardiaque car il y a une activation sympathique. • HTA en insuffisance rénale ou en dialyse où le rein peut être à l’origine d’une aggravation de l’HTA

20. Les résultats : Diminution de la TA : de 27 mmhg de la systolique et 17 mmhg de la diastolique à 1 ans

21. Autres résultats : • Pas de modification de la fréquence cardiaque • Pas de modification de la fonction rénale