抗菌药物的临床合理应用
Download
1 / 114

抗菌药物的临床合理应用 - PowerPoint PPT Presentation


  • 96 Views
  • Uploaded on

抗菌药物的临床合理应用. 广州开发区医院药剂科 浦锡娟 2013 年 4 月. 处方管理办法. 中华人民共和国卫生部第 53 号令 《 处方管理办法 》 ,自 2007 年 5 月 1 日起施行。 处方:是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。. 处方管理办法. 处方管理的一般规定: 1. 患者一般情况、 临床诊断 填写清晰、完整,并与 病历 记载相一致。 2. 字迹清楚,不得涂改;如需修改,应在修改处签名并注明修改日期。

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' 抗菌药物的临床合理应用' - suzuki


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

抗菌药物的临床合理应用

广州开发区医院药剂科 浦锡娟

2013年4月


处方管理办法

  • 中华人民共和国卫生部第53号令《处方管理办法》,自2007年5月1日起施行。

  • 处方:是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。


处方管理办法

  • 处方管理的一般规定:

  • 1. 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。

  • 2. 字迹清楚,不得涂改;如需修改,应在修改处签名并注明修改日期。

  • 药品名称应当使用规范的中文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法用量要准确规范,药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

  • 3.患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。


处方管理办法

  • 处方管理的一般规定:

  • 4.开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。(每张处方是指患者单次就诊的用药医疗文书;单次就诊开具两张处方的用药总和不得超5种药品)

  • 5.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。

  • 6.应当注明临床诊断。

  • 7.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。(基层医疗机构,医师签名留样保存在萝岗区卫生局)


处方管理办法

  • 8.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位;片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量。


处方管理办法

  • 9.医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

  • 10.医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务,制定药品处方集。

  • 11.同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。


处方管理办法

  • 12.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事调剂工作。

  • 13.药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。(同医师签章同,留样在卫生局)

  • 14.药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容有:规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判断。(有些机构的处方上有皮试要求,但都无皮试结果)


处方管理办法

  • 15.药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或者加盖专用签章。

  • 16.药师对于不规范处方或者不能判断其合法性的处方,不得调剂。

  • 17.医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。


处方管理办法

  • 18.附则

  • (1)乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定,在省级卫生行政部门指定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。

  • (2)本办法所称药学专业技术人员,是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定,取得药学专业技术职务任职资格人员,包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过,现予以发布,自2012年8月1日起施行。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 总 则 :为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,规范抗菌药物临床应用行为,提高抗菌药物临床应用水平,促进临床合理应用抗菌药物,控制细菌耐药,保障医疗质量和医疗安全,根据相关卫生法律法规,制定本办法。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 抗菌药物临床应用遵循安全、有效、经济的原则。

  • 按照抗菌药物分级管理的要求,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级 和 特殊使用级 。(广东省抗菌药物分级目录2012版 见附件1)

  • 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

  • 抗菌药物临床应用管理办法中对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定,中级以上专业技术职务任职资格可授予限制使用级处方权;高级专业技术职务任职资格 可授予特殊使用级处方权。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录,制定本机构抗菌药物供应目录,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规,医疗机构不得采购。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作,建立细菌耐药预警机制,并采取下列相应措施:

  • (一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员;

  • (二)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应当慎重经验用药;

  • (三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用;

  • (四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。


抗菌药物临床应用管理办法

  • 药师出现以下情形之一的,由县级以上卫生、中医药行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》有关规定,给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作;情节严重的,依法给予降级、撤职、开除处分,构成犯罪的,依法追究刑事责 ;

  • 1. 违反《中华人民共和国药品管理法》第二十六条、三十四条的规定,违法购入未经批准使用的抗菌药物的

  • 2.违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定,未调剂审核处方,造成患者严重损害的

  • 3.未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定,私自增加抗菌药物品种和规格的

  • 4.违反《中华人民共和国药品管理法》第九十条的规定,在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的

  • 5.违反本办法其他规定的


抗菌药物临床应用管理办法

  • 医师出现下列情形之一,可取消其处方权:

  • 抗菌药物培训考核不合格

  • 不按照规定开具处方,造成严重后果的

  • 不按照规定使用药品,造成严重后果的 因开具抗菌药物处方牟取私利的


抗菌药物的临床合理应用

  • 概 念

  • 抗感染药物(anti-infective agents)

  • 是指治疗各种病原体(病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等)所致感染的各种药物

  • 抗微生物药物(anti-microbial agents)

  • 含义较抗感染药物略窄,不包括抗蠕虫药物


抗生素(antibiotics):

原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物;后将化学方法合成的仿制品,具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物,以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素

抗菌药物(antibacterial agents):

指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物(如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等)


作 用 机 理

抑制细菌核酸形成

氟喹喏酮类(抑制DNA旋转酶)

利福霉素类(抑制mRNA)

氟胞嘧啶(抑制RNA)

丝裂霉素(抑制DNA)

灰黄霉素(抑制DNA)

作用核糖体30S亚基

抑制蛋白质合成

氨基糖苷类

四环素类

作用核糖体50s亚基

抑制蛋白质合成

大环内酯类

氯霉素类

林可霉素类

干扰细菌细胞壁合成

-内酰胺类

磷霉素

万古霉素

杆菌肽

环丝氨酸

损伤细菌细胞膜

两性霉素B、制霉菌素

唑类抗真菌药

多粘菌素B和E

烯丙胺类

其它

磺胺类和对氨基水杨酸

(抑制细菌叶酸代谢)

异烟肼类

(抑制结核环脂酸合成)


抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物,抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一,合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之,也会造成很大的危害抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物,抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一,合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之,也会造成很大的危害


WHO抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物,抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一,合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之,也会造成很大的危害的资料统计表明,在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状,就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说,有50%的人生病时使用抗生素,但事实上可能只有25%的患者生病时需要使用抗生素


西方发达国家医院抗菌药物的使用率为抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物,抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一,合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之,也会造成很大的危害30%,美国是20%、英国是22%。

我国医院抗菌药物的使用率,1997年中国药学会的统计是,

三级医院70%

二级医院80%

一级医院90%



抗菌药物所致药源性危害抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

  • 近百年来,国外报道的重大药害事件累计至少死亡2万余人,伤残万余人

  • 我国约有残疾人0.5亿左右,1/3为听力残疾,60%以上与使用氨基糖苷类药物有关

  • 国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%,我国为2%。抗菌药物引起者占首位


合理使用抗菌药物抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

  • 限制无适应证病人的使用

  • 对有适应证病人采用最佳治疗方案


一、严格掌握适应证抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药

*病因不明、危急时,规范地经验用药


经验性治疗抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

经验性治疗的对象

  • 对有急性而危及生命的全身性感染患者

  • 无法及时得到细菌学资料

  • 应根据本病房的细菌流行病学调查结果

  • 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素

  • 经验性治疗=推理性治疗


单纯疱疹病毒抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

A 族链球菌

金葡菌

白色念珠菌

肺炎链球菌

草绿色链球菌

金葡菌

金葡菌

流感嗜血杆菌

军团菌

大肠杆菌

脆弱类杆菌

难变梭状芽胞杆菌

单纯疱疹病毒

大肠杆菌

金葡菌

奇异变形杆菌

A 族链球菌

绿脓杆菌

根据感染部位判断致病菌

Ref: Distribution of infection in the

immuocompromised host.


经验性治疗的重要性抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

重要性

  • 单纯菌血症病死率5-10%,

  • 感染性休克病死率50%以上

  • 经验性抗生素治疗尽早开始,不容迟缓

    经验性抗生素应用不宜过长

  • 积极收集细菌学资料

  • 力求从各种可能感染源取得阳性标本

  • 一旦得到细菌学阳性结果,应根据临床情

    况,参考药敏结果,尽早转靶向治疗


经验疗法抗生素滥用的结果,不仅浪费了国家有限的卫生资源,更为紧要的是,把人们的健康置予了一个非常危险的境地!

感染特点 可能致病菌 首选药 次选药

皮肤软组织创伤、 葡,金葡 耐酶青,一代头孢 林可、红、环

感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古

大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷

肠杆菌科 ± 氨基苷

不动杆菌

真菌

气管切开、 肠杆菌科

人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上

慢性肺疾 金葡


感染特点 可能致病菌 首选药 次选药

吸入肺炎 口腔厌氧菌 青(大量) 氨基青+酶抑

(院外) 制剂 、克林

吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉+甲硝唑 庆大+克林

(院内) 厌氧菌


感染特点 可能致病菌 首选药 次选药

保留导尿 肠杆菌科 氨基青+酶抑制剂 三代头孢

尿路手术 绿脓 ± 氨基苷± 氨基苷

前列腺肥大 肠球菌

妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢

流产分娩后 肠球 +甲硝或克林

脆弱类杆菌


感染特点 可能致病菌 首选药 次选药

胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢

脆弱类杆菌 +甲硝唑或克林

留置静脉导管 葡萄球菌

人工替代物 肠杆菌科 耐酶青+氨基苷 万古或三代头孢

念珠菌 ± 氨基苷

绿脓


感染特点 可能致病菌 首选药 次选药

免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉+氨基苷

嗜酒 脑膜炎双球

60y肠杆菌科

绿脓、流感

李斯德菌

脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗培南±

肠杆菌科 +万古 氨基苷


抗菌药物组织渗透能力 次选药(1)

  • 氨基糖甙类:气道分泌物中的浓度为血浆浓度

    的30-40%,pH低影响活性

    β内酰胺类:气道分泌物药物浓度为血浆浓度

    <50%

    喹诺酮类:气道分泌物中药物浓度=血浆浓度


抗菌药物组织渗透能力 次选药(2)

  • 胰腺

    通透性好:亚胺硫霉素、菌克单、头孢他啶、

    头孢三嗪、氧哌嗪、环丙沙星

    通透性差:头孢布烯、万古霉素、头孢噻肟、

    氧氟沙星、丁胺卡那

  • 脑脊液: 头孢三嗪

  • 胆道:头孢哌酮、亚胺硫霉素

  • 泌尿系:氟喹诺酮类、亚胺硫霉素


抗菌药物组织渗透能力 次选药(3)

  • 骨: 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙

  • 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四

  • 胆汁: 大环丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松;庆大等、氨苄、哌拉

  • 浆膜腔: 大多药物可入,除包裹积液或脓稠


二、尽早确定致病原 次选药

*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌

*结合临床判断培养结果的意义

*涂片染色

*从症状、体征的特点判断致病菌性质

*建立完善的细菌耐药监测制度


目标性治疗 次选药

目标性治疗的重要性

  • Celis: 120例院内感染性肺炎患者

    总病死率36.6%

    抗生素应用正确患者 :30.5%

    非正确使用的患者:91.6%

  • Torres: 78例院内感染性肺炎患者

    正确应用抗生素者病死率:23%

    非正确使用抗生素者:52%


三、将抗菌药最突出的特点用于临床 次选药

*抗菌特点

MRSA、MRSE、肠球菌 万古

产ESBLS碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂

产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕

嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮


次要特点不单独用于临床 次选药

单纯G+菌感染不选用:

三代头孢

氨基苷类

氟喹


β 次选药-内酰胺类

  • 青霉素类

  • 头孢菌素类

  • 其他β-内酰胺类


青霉素类特点 次选药

  • 繁殖期杀菌剂

  • 水溶性好,组织分布广

  • 毒低

  • 对敏感菌感染疗效肯定

  • 价廉


青霉素类的抗菌谱 次选药

不产酶G+ 产酶葡 肠球 大肠、流感 绿脓、

  • 沙、痢、奇 沙雷菌

  • 青G +++ - ± ± -

  • 耐酶青 ++ +++ - - -

  • 氨青 ++ - ++ ++ -

  • 哌拉 ++ - ++ +++ +++


耐酶青霉素 次选药

  • 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5

  • 苯唑 ++ ++ - 16.7 8

  • 氯唑 +++ ++ - 18.2 9.1

  • 双氯 ++++ ++ - - 23.8

  • 氟氯+++~++++ ++ - 略高 同上

  • 青G ± ++++ + - -


头孢特点 次选药

  • 具有青霉素类优良属性

  • 广谱,覆盖常见致病菌

  • 耐酶、耐酸

  • 过敏少、轻

  • 缺点:对肠球菌、脆弱类杆菌差,价格昂贵




第二代头孢 次选药

  • G+ 一代≥二代>三代

  • G-一代<二代<三代

  • 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用

  • 呋新 Cefuroxime低毒、耐酶、入脑

  • 替安 Cefotian 难入脑

  • 孟多 Cefamandole 出血倾向



2g mg l
脑膜炎患者静滴 次选药2g后平均药物浓度(mg/L)

  • 药物 CSF CSF/血清

  • 呋辛 3.06 15.59

  • 他定 4.08 17.23

  • 噻肟 2.21 24.05

  • 曲松 5.36 3.73


Cefodizime
头孢地嗪 次选药cefodizime

  • 广谱,类似噻肟,对绿脓、不动、肠球、表葡无效

  • 体内作用优于体外

  • 具免疫反应调节作用 吞噬杀菌↑,趋化↑,CD4+↑

  • 血药浓度高,组织分布广,T1/2b 2h,蛋白结合率88%

  • 每日1~4g,分1~2次

  • 疗效肯定,但并无足够的资料证明其疗效优于其他

  • 三代头孢


Cefepime
头孢吡肟 次选药cefepime

  • 广谱,四代,对绿脓有效

  • 对广谱b-内酰胺酶稳定,亲和力↓,膜穿透↑

  • 对金葡,肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑

  • T1/2b 2h,蛋白结合率<5%

  • 每日2~4g,分2次

  • 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染


Cefpirome
头孢匹罗 次选药cefpirome

  • 广谱四代,对金葡、肠杆菌作用↑,绿脓中度

  • 对酶稳定,亲和力↓,膜穿透↑

  • 血药浓度高,T1/2b 2h

  • 每日1~4g,分1~2次


口服头孢 次选药

  • 克洛 Cefaclor 二代 血浓度较高,进食

  • 影响小

  • 呋新酯 二代 生物利用度36~52%,

  • 价昂

  • 克肟 Cefixime 三代 对多数肠杆菌科细菌

  • 有效、半衰期长

  • 布烯 Ceftibuten 三代 抗菌特点类似克肟,

  • 生物利用度高(75~90%)


其他 次选药β-内酰胺类

  • 头霉素

  • 氧头孢烯类

  • 碳青霉烯类

  • β-内酰胺酶抑制剂

  • 单环类


头霉素 次选药

  • 二代头孢特点+抗厌氧菌

  • 头孢西丁Cefoxitin

  • 头孢美唑Cefmetazole

  • 头孢替坦Cefotetan


  • 头孢西丁 头孢美唑 次选药

  • 对需氧菌 ++ +++

  • 对厌氧菌 ++ +++

  • 对脆弱类杆菌 +++ ++-++

  • 对酶 稳定 稳定

  • 肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l

  • 静推1g 124.8mg/l 354.5mg/l

  • CSF ++ +


氧头孢烯类 次选药

  • 三代头孢+抗厌氧菌

  • 拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向

  • 氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、

  • 未见出血倾向




单环类 次选药

  • 氨曲南 Aztreonam

    • 窄谱:肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌

    • 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差

    • 耐酶

    • 低毒

    • 与青、头孢无交叉过敏


四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

老人 肝功能不全

儿童 肾功能不全

孕妇、授乳妇 免疫缺陷者


老人抗菌药药理四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 肾功能减退,半减期长,血浓度高

  • 肝解毒功能降低

  • 组织退化、防御功能低,胃、尿、胆汁中常有菌

  • 水量减少,药物在脂肪中浓度高

  • 白蛋白减少,游离药物多


老人抗菌治疗四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 宜用杀菌剂

  • 避免肾毒性药物

  • 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)

  • 不良反应多,且不易发现

  • 肝肾清除减退、剂量低、分次

  • 注意全身状态,心功能、水盐平衡


小儿抗菌药药理四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 药物酶系不成熟,血浓度偏高

  • 肾发育不全,药物排泄减少

  • 胞外溶液量大,药物消除慢

  • 药物与血浆蛋白的结合松,游离药物多


小儿抗菌治疗四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 剂量宜低

  • 避免应用毒性明显的药物:

    氨基糖甙、多粘菌素、磺胺、呋喃、氟喹诺酮

  • 避免肌注


新生儿应用抗菌药物可能发生的不良反应四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药


小儿患者抗菌药物的应用四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 氨基糖苷类:尽量避免。确有应用指征且无其他毒性低的药物可替代时,必须在严密观察并监测血药浓度情况下应用。

  • 万古霉素、去甲万古霉素:有一定肾、耳毒性,仅在有明确指征时应用。治疗过程中严密观察不良反应,并须进行血药浓度监测,据此调整方案,个体化治疗。

  • 四环素类:不可用于8岁以下小儿。

  • 喹诺酮类:避免用于18岁以下未成年人。


孕妇抗菌药药理四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 血容积大,肾血流量大,分布容积大

  • 剂量宜增,对药物毒性敏感

  • 药物通过胎盘,影响胎儿


抗微生物药物妊娠期应用的危险性分类四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药


注意!四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • A类:妊娠期患者可安全使用

  • B类:有明确指征时慎用

  • C类:在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否应用

  • D类:避免应用,但确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时,严密观察下慎用

  • X 类:禁用


乳妇抗菌治疗四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 授乳影响胎儿:

    磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素、甲硝唑

  • 安全:b-内酰胺类

  • 哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均应暂停哺乳


肝功能减退时适用的抗菌药四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

b-内酰胺类 多粘菌类

氨基糖苷类 磷霉素

万古霉素类


肝功能减退者的抗菌药物的选用四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药


肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

可选用,按原治疗量或略减量

红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、

苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、异烟肼、

乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑

可选用,剂量需中等度减少者

青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、

头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、

氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*

避免应用,确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用

庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等

氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、两性霉素B、氟胞嘧啶

不宜用者

四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸

*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外


减 量 法四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 轻度肾功能损伤 2/3~1/2

  • 中度 1/2~1/5

  • 重度 1/5~1/10


免疫缺陷者感染的常见病原四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

疾病 免疫缺陷 病原

再障,急性白血病 中性粒细胞减低 G-:肠杆菌科、绿脓

自身免疫病、肿瘤 G+:葡

化疗、胶原病 真菌

器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌

肿瘤化疗 胞内病原(军团菌、弓

形体、结核杆菌与其他

分枝杆菌、麻风杆菌等)

真菌、病毒(水痘疱疹

病毒、巨细胞病毒等)


五、科学的给药方案与疗程四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 选对抗菌药物, 不等于取得安全、有效的治疗效果。给药方法也是提高疗效之一, 剂量相同, 改变给药方法, 可迅速改变疗效。了解抗菌药物制剂的生物利用度、药代动力学特征和与临床治疗有关的药代动力学参数十分重要

  • 根据临床反应和疾病治疗指南科学制定疗程


组织四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

体液

药理

毒理

方案

时间

浓度

感染

部位

抗菌

作用

基本概念

C

A D

药动学


(一)药效学与药动学分类四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 浓度依赖性

  • 时间依赖性


时间依赖抗菌药物四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间,而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间,而不必增大每次剂量,大多数β-内酰胺酶类属时间依赖


Relationship between time above mic and bacterial eradication with lactams in otitis media

100四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

80

60

Bacterial eradication (%)

40

PSSP

PISP-PRSP

20

H. influenzae

0

0

20

40

60

80

100

Time above MIC (% of dosing interval)

Relationship between Time above MIC and bacterial eradication with -lactams in otitis media

Craig & Andes, Pediatr Infect Dis J, 1996

Dagan et al studies


浓度依赖的抗菌药物四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

抗菌效果主要取决于药峰浓度,其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量,氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖,其他药物如大环内酯,糖肽类,林可霉素介于时间与浓度依赖之间


8四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

7

6

5

Control

4

0.5MIC

1 MIC

3

4 MIC

16MIC

2

64MIC

1

6

0

2

4

6

0

2

4

6

8

0

2

4

Effect of increasing concentrations of Tobramycin(a), Ciprofloxacin(b) and Ticarcillin(c) on the bacterial activity against Pseudomonas Aeruginosa

(a)

(c)

(b)

9

Log10cfu/ml

Time(h)


浓度依赖性抗菌作用四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加

  • 临床用药目的:取得抗菌药物 Cmax/MIC >10或AUC24/MIC>125

  • 这类药物包括:氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。


时间依赖性抗菌作用四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度不是线性关系(在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和),而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上的时间有关。

  • 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为给药间隔的40%-50%比较满意;60%-70%满意。

  • 这类药物包括:ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素


关于氨基糖苷类每日一次给药四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 细菌最初接触氨基糖苷药物后下调随后的药物摄取,在下调期间杀菌作用减少,MICs升高

  • 该现象维持时间几小时,单次给药可使两次给药期间消失


关于氨基糖苷类每日一次给药四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 减少肾、耳毒性(谷浓度)

  • 临床:

    疗效稍好,肾毒性稍低

    肾毒性延迟

  • 肠球菌心内膜炎不适宜


抗生素药效学与药代动力学关系研究四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 抗生素PK/PD分类


根据四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药PK/PD原则制定给药方案

已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值


抗菌作用分类四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

I 繁殖期杀菌剂(-内酰胺类)

II 静止期杀菌剂(氨基糖苷类)

Ⅲ 快效抑菌剂(大环内酯类、四环素等)

Ⅳ 慢效杀菌剂(磺胺等)

联合用药 Ⅰ+Ⅱ 协同

Ⅰ+Ⅲ 可能拮抗

Ⅱ+Ⅲ 累加或协同

Ⅲ+Ⅳ 累加

Ⅰ+Ⅳ 无关


抗菌药物联合应用的不同效应四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 传统习惯将抗菌药物分为4类: ①繁殖期杀菌剂如β内酰胺类; ②静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表; ③快速抑菌剂如大环内酯类; ④慢效抑菌剂如磺胺药等 。

  • 通常认为①+ ②具有协同作用, ①+ ③可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关 。

  • 目前普遍认同的联合治疗是β内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属,有人认为抗铜绿假单胞菌以联合妥布霉素为优。


  • 目前用于治疗四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药G-杆菌感染联合治疗药物的试管内作用如表1

    表1 抗G-杆菌联合抗菌药物的体外作用

    药物联合 协同 无关/ 相加 拮抗

    β-内酰胺类+ 氨基糖苷类 +++ + -

    碳青霉烯类+ 氨基糖苷类 ++ ++ -

    双β-内酰胺类 -/++* -/++* -/++*

    β-内酰胺类+ 喹诺酮类 ++ ++ -

    喹诺酮类+ 氨基糖苷类 + +++ -

    *取决于特定药物


  • 过去认为双四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药β-内酰胺类联合因为作用靶位相同(青霉素结合蛋白) 会产生拮抗作用,但现在研究表明不一定都拮抗,也可以有协同作用,取决于特定的药物,如哌拉西林或头孢吡肟联合氨曲南便有某些协同作用,氨曲南取代氨基糖苷类特别适用于老年人和肾功能损害患者。

    Chin J Respir Crit Care Med ,July 2005 ,Vol14 ,No14


抗菌药物配伍四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

  • 青霉素钠:在37℃时不宜与10%葡萄糖注射液配伍输注;在25℃左右与10%、5%葡萄糖注射液(pH<4)配伍时,放置时间不能超过2小时。青霉素钠在10%葡萄糖注射液中2小时和4小时后降解的效价分别为9.57%及18.4%;葡萄糖注射液pH值在3.2-5.5,呈弱酸性。实施配伍输液时不能将青霉素放置过久,应做到现配现用,静脉滴注时应主要选择pH值接近中性的生理盐水,且首选间歇、高浓度、快速滴注方法,以利于发挥青霉素的抗菌疗效。


  • 阿莫西林四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药/克拉维酸钾:日光对其含量有影响,克拉维酸钾在3h内含量下降50%以上,日光及高温可加速其下降速度;低温、低pH值的配伍液易产生沉淀。提示临床用药时可选择1.2g/100ml的浓度,在25℃时合用,并且静脉滴注的时间尽量控制在20-30分钟。


  • 头孢曲松钠:今年四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药2月国家药监局发紧急通知:头孢曲松钠遇钙会致死。因此要求,头孢曲松钠制剂说明书要增加警示语:“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”

  • 头孢曲松钠:与氟康唑或万古霉素注射液混合后可即产生沉淀,属配伍禁忌;若需联合用药,应分别单独给药,且也应注意其在输液管中的变化。


  • 头孢哌酮钠:在呼吸道感染的治疗中常与有显著祛痰、镇咳作用,明显改善呼吸功能的氨溴索混合于头孢哌酮钠:在呼吸道感染的治疗中常与有显著祛痰、镇咳作用,明显改善呼吸功能的氨溴索混合于0.9%氯化钠中静脉滴注,瓶中立即出现乳白色浑浊。在实际应用中,最好将两药分别用生理盐水稀释后顺序给药。

  • 头孢吡肟钠:临床上常将头孢吡肟钠与治疗抗癌药物所致呕吐的维生素B6联用,二者加入葡萄糖注射液中,输液管内会立刻出现乳白色浑浊现象,提示此两药存在配伍禁忌,应避免联合应用,单用相继给药时可用生理盐水或其他液体将输液管中药液冲尽后,再接着输另一种药物。


  • 大环内酯类:配制红霉素静脉输液时存在着许多问题,对三所三甲医院大环内酯类:配制红霉素静脉输液时存在着许多问题,对三所三甲医院72个科室的调查,仅有5.5%的科室配制方法正确,94.5%的科室未按该药物的说明书的要求使用。其稳定性随着pH值改变而变化,当pH值在4-8时较稳定,但在5%GS(pH=4)中2h效价降低31%,在10%GS(pH=3.2)中2h效价降低51%;为了保证药效和稳定性,输液配伍时选用生理盐水为宜,但不能直接用含盐溶液溶解红霉素,否则会出现胶冻状态。正确的配制方法是用10ml或20ml灭菌注射用水加至0.5g红霉素粉针瓶中,然后加入生理盐水或其他电解质溶液稀释,缓慢静脉滴注。

    实用护理杂志.2003,19(9):49



抗菌药物与含多价金属阳离子的药物配伍喹诺酮类:左氧氟沙星;汤永久等采用紫外分光光度法考察了左氧氟沙星注射液与酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等止血药配伍后其含量及

  • 含多价金属阳离子的药物与喹诺酮类、四环素类、大环内酯类抗生素配伍口服可使后者吸收减少,药效降低。含有多价金属阳离子如Ca2+、Fe2+、Al3+、Bi3+、Zn2+、Mg2+等的药物较多,如钙制剂、锌制剂、铁剂、抗酸药等,另外有些中药也含多价金属阳离子,如龙骨、磁石、海螵蛸、石膏、中成药追风丸、牛黄解毒丸等。抗酸药与环丙沙星或氧氟沙星合用,可使后者血药浓度下降4-20倍,使曲线下面积(AUC)减少3-10倍,如果必须配伍使用,二者须间隔2小时以上服用。


抗菌药物与氨茶碱配伍喹诺酮类:左氧氟沙星;汤永久等采用紫外分光光度法考察了左氧氟沙星注射液与酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等止血药配伍后其含量及

  • 大环内酯类、喹诺酮类可使氨茶碱血药浓度升高,易致中毒,其中以依诺沙星最强,培氟沙星、美洛沙星、环丙沙星次之,诺氟沙星、氧氟沙星最弱。所以大环内酯类、喹诺酮类与氨茶碱配伍使用应测定氨茶碱的血药浓度和调整剂量。



  • 左氧氟沙星不影响人体茶碱的分布和清除氧氟沙星对茶碱的达峰时间、峰浓度、消除速率常数、清除率及曲线下面积未见影响,临床上可与氨茶碱安全合用。

    黎月玲,郑企琨 左氧氟沙星对健康志愿者和慢性阻塞性肺炎患者茶碱药物动力学的影响 中国临床药学杂志1999 (8 )4 :217-219


抗菌药物与微生态制剂配伍氧氟沙星对茶碱的达峰时间、峰浓度、消除速率常数、清除率及曲线下面积未见影响

  • 口服抗菌药物可降低微生态制剂的疗效。临床常用的有肠链球菌(乳酶生)、双歧杆菌(丽珠肠乐)、地衣芽胞杆菌(整肠生)、粪链球菌与枯草杆菌(妈咪爱)、双枝杆菌、酪酸梭菌二联活菌(常乐康)、双枝杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌(金双歧)等等。


抗菌药物与中药配伍氧氟沙星对茶碱的达峰时间、峰浓度、消除速率常数、清除率及曲线下面积未见影响

  • 中药注射液由植物原药材提取加工而成,往往含有多种成分,这些成分多为生物碱、皂苷、多糖、黄酮和弱酸类物质。另外,中药注射液在组方和制备过程中,为了提高有效成分溶出度和稳定性,常加入一定量的助溶剂和稳定剂等,因此与其它药物配伍发生化学变化的多样性和复杂性也随之增加。抗菌药物与中药注射液配伍应慎用。



临床用药不合理严重部分抗菌药物不宜与含鞣质较多的中药、中成药联合应用。如四环素族药及氯霉素、红霉素、制菌霉素、羟氨苄青霉素、黄连素等与含鞣质较多的中药大黄、五倍子、老鹤草、地榆、四季青、虎杖、诃子及中成药四季青片、虎杖浸膏片、七厘散等同时服用

  • 抗菌药物使用强度高

  • 抗菌药物使用率高


临床用药不合理严重部分抗菌药物不宜与含鞣质较多的中药、中成药联合应用。如四环素族药及氯霉素、红霉素、制菌霉素、羟氨苄青霉素、黄连素等与含鞣质较多的中药大黄、五倍子、老鹤草、地榆、四季青、虎杖、诃子及中成药四季青片、虎杖浸膏片、七厘散等同时服用

  • 其他类药物不适宜使用情况

    • 静脉用药不规范,过度使用、加小针剂过多

    • 激素类药物的不适宜使用,尤以基层医疗机构为严重

    • 中成药的过度和不规范使用,尤以中药注射剂为严重

    • 有的“无效、无害药品”的不适宜使用


谢谢!部分抗菌药物不宜与含鞣质较多的中药、中成药联合应用。如四环素族药及氯霉素、红霉素、制菌霉素、羟氨苄青霉素、黄连素等与含鞣质较多的中药大黄、五倍子、老鹤草、地榆、四季青、虎杖、诃子及中成药四季青片、虎杖浸膏片、七厘散等同时服用


ad