1 Pavel Širůček 2 Václav Procházka 1 Vojtěch Ullmann 1 Otakar Kraft a kolektiv

1. KNM Ostrava Scintigrafické vyšetření perfuze bérců před a po implantaci kmenových buněk - nepříméhodnocení neoangiogeneze 1Pavel Širůček 2Václav Procházka 1Vojtěch Ullmann 1Otakar Kraft a kolektiv 1Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 2Radiodiagnostický ústav FN Ostrava

2. Ischemická choroba dolních končetin • pětileté přežití pacientů s klaudikacemi je pouze 75 % • 16 % zemře na infarkt myokardu • 4 % na cévní mozkovou příhodu • 5 % na jiná onemocnění • 5–10 % prodělá nefatální kardiovaskulární příhodu • u 25 % pacientů onemocnění progreduje do kritické končetinové ischemie - přítomnost klidových bolestí, které je nutno tlumit analgetiky, vznik trofických lézí

3. Ischemická choroba dolních končetin • kritická končetinová ischemie je často příčinou amputace končetiny • rizikovou skupinu z tohoto hlediska představují diabetici druhého typu, u nichž je riziko amputace končetiny 10–20x vyšší oproti nediabetikům • do dvou let po amputaci zemře 25–30 % nemocných a do pěti let 50–75 %

4. Ischemická choroba dolních končetin • po dvou letech je plně mobilních jen 40 % pacientů, kteří podstoupili amputaci jedné končetiny • 15 % musí podstoupit amputaci i ukontralaterální končetiny a u dalších je nutná vyšší amputace • incidence netraumatických amputací se odhaduje 30/100 000 obyvatel

5. Terapie ischemické choroby DKK • rehabilitace • rizikové faktory – kouření, HN, DM, HLP • vasodilatační léčba (pentoxifyllin, naftidrofuryl) • antiagregační léčba (ASA, tiklodipin, klopidogrel, indobufen ) • revaskularizace (endovaskulární, bypass) • terapie kmenovými buňkami

6. KNM Ostrava Terapie kmenovými buňkami • odběr vaskulárních prekurzorů a jejich aplikaci přímo do místa kritické končetinové ischemie • navození tvorby kolaterálního řečiště – tj. přirozeného způsobu léčby obliterace tepen dolních končetin s cílem dodávky potřebného kyslíku tkáním a navození reparačních pochodů ve tkáních

7. Terapie kmenovými buňkami • novotvorba cév trvá v závislosti na ischemii tkáně cca 4–6 týdnů • monitorace efektu tvorby kolaterálního řečiště na tepnách dolních končetin • měření transkutánního kyslíku • měření prstových tlaků • měření indexu kotník-paže – ABI • dopplerometricky • angiograficky • scintigrafií bérců

8. Nevhodní pacienti pro léčbu • předpokládaná doba přežití menší než 6 měsíců • známé onemocnění kostní dřeně - lymfom, leukemie, myelodysplastický syndrom, metastázy v kostní dřeni • konečné stádium renálního selhávání či dialyzovaní pacienti • akutní stadium končetinové ischemie s těžkým zánětlivým procesem ohrožujícím pacienta a vyžadující amputaci končetiny k odvrácení zhoršení klinického stavu

9. Pacienti vhodní k transplantaci kmenových buněk • chronická kritická končetinová ischemie Rutherford 4–6, Fontaine III. nebo IV. • vyčerpaná základní konzervativní a revaskularizační léčba - bypass, angioplastika • věk více než 18 let • bez akutních komplikací vyžadujících amputaci končetiny

10. Transplantace autologních kmenových buněk • aspirace kostní dřeně z obou lopat kosti kyčelní pod analgosedací Propofolem - 240 ml • monitorace TK, P, EKG, saturace pO2 • rozdělení aspirátu do centrifugačních kelímků • 15 minutová centrifugace • oddělení erytrocytů • aplikace do postižené končetiny

11. KNM Ostrava Cíl práce • Je scintigrafie bérců vhodná komplementární metoda pro sledování úspěšnosti léčby kmenovými buňkami, koreluje s jinými metodami ? • Koreluje hyperémický typ poruchy perfuze s vyšší hladinou CRP ?

12. Princip scintigrafie bérců • po i.v. aplikaci radiofarmaka do horní končetiny dochází k průtoku systémovým řečištěm anásledně cévami bérce (perfuzní fáze) a dále přestupuje radioindikátor extravaskulárně do intracelulárního prostoru (fáze tkáňová) • z vymezených oblastí zájmu posuzujeme poměr perfuze, tkáňové akumulace a gradient nárůstu radiofarmaka pravého a levého bérce

13. KNM Ostrava Akvizice • digitalizovaná kamera MB 9 200 • kolimátor HR • matice 64 x 64 • 1. grupa - fáze perfuzní - 60 snímků á 2 sec. • 2. grupa - fáze tkáňová - 24 snímkůá 10 sec.

14. KNM Ostrava Příprava • bez přípravy

15. KNM Ostrava Radiofarmakum a aktivita • 99mTc – HDP (hydroxydifosfonát) • aktivita 700 MBq

16. Provedení • pacient leží na zádech • detektor scintigrafické kamery je umístěn pod bérci pacienta • zavedení křidélka do horní končetiny • bolusová aplikace radiofarmaka (objem do 1 ml) s okamžitým proplachem

18. Princip vyšetření • vyhodnocení pomocí programu Ostnucline • spojení 1. a 2. grupy • vymezení tří oblastí zájmu - krevní řečiště, pravý a levý bérec • výsledek – tři křivky

20. Hodnocené parametry Relativní perfuze • je počítána jako podíl integrálů (ploch) z perfuzní části křivek • relativní parametr - udává se v procentech a srovnává prokrvení pravého a levého bérce Pravý bérec Levý bérec

21. KNM Ostrava Hodnocené parametry Tkáňová akumulace • je počítána identicky jako předchozí parametr - podíl integrálů (ploch) z tkáňové části křivek • relativní parametr - udává se v procentech a srovnává akumulaci v intracelulárnímprostoru pravého a levého bérce

22. Hodnocené parametry Gradient nárůstu • je počítán jako koeficient (směrnice) lineární regresní funkce • relativní parametr, udává se v procentech a kvantifikuje rychlost nárůstu radioaktivity v intracelulárním prostoru za minutu z tkáňové části křivky Pravý bérec, 12%/min. Levý bérec 13%/min

23. Výsledkový protokol

24. Pracovní hypotézy • důležitost hodnocených parametrů klesá od perfuze - tkáňovou akumulaci - gradient nárůstu Kritéria úpravy ischemie • zvýšení perfuze nebo tkáňové akumulace nebo nárůstu RF > 5% Kritéria úpravy hyperémie • snížení perfuze nebo tkáňové akumulace nebo nárůstu RF > 5%

25. Levý bérec Pravý bérec Porovnání křivek před a po aplikaci kmenových buněk - změna křivek u pacienta s iniciální hyperémií Červená křivka - před aplikací BMSC Žlutá křivka - po aplikaci BMSC

26. KNM Ostrava Soubor pacientů • 41 pacientů - 35 mužů, 6 žen, průměrný věk 63 let, věkové rozmezí 49-79 let • kontrolní vyšetření - 21 pacientů za 9-18 měsíců (13), nepřišlo 20 pacientů 2x BMSC neprovedena, 12x amputace po BMSC, 4x exitus, 2 pacienti odmítli

27. KNM Ostrava Ischémie a hyperémie • při prvním vyšetření byly zjištěny dva typy nálezů, které jsme pojmenovali: • typ ischemický - na postiž. končetině je snížená perfuze (event. tkáňová akumulace a gradient nárůstu) • typ zánětlivě - hyperemický - na postiž. konč. je maximální vasodilatace a proto zvýšená perfuze (event. zvýšená tkáňová akumulace, gradient nárůstu)

28. KNM Ostrava Výsledky • úprava ischémie 8 pacientů - 4x perfuze, 1x tkáňová akumulace, 3x gradient nárůstu • úprava hyperémie 10 pacientů - 9 perfuze, 1x gradient nárůstu • beze změny - změna sledovaných parametrů <5% 3 pacienti • gradient nárůstu je jediným parametrem, který lze hodnotit u pac. s amputovanou kontralaterální končetinou

29. Korelace s ostatními metodami • vzájemný vztah mezi metodami: měření transkutánního kyslíku, měření prstových tlaků, měření indexu kotník-paže a scintigrafií bérců byla statisticky nevýznamná • vzájemný vztah mezi dopplerometrií a scintigrafií bérců je na hranici statistické významnosti (p = 0,050, chi kvadrát) • tj. asymetrie stanovení diagnózy na použité metodě nebyla potvrzena, jedna metoda vůči druhé nevykazuje nadhodnocení či podhodnocení diagnózy hyperémie či ischémie

30. Korelace s ostatními metodami • pacienti s hyperémickým typem poruchy perfuze měli většinou otok končetiny a předpokládali jsme hladinu CRP > 10 mg/l • u pacientů s ischemickým typem poruchy jsme předpokládali CRP < 10 mg/l • bylo provedeno statistické porovnání - Mann Whitney U test - se závěrem: hladina CRP se statisticky neliší mezi skupinami hyperémie a ischémie stanovenými scintigraficky (p = 0,305)

31. KNM Ostrava Závěr • scintigrafie bérců koreluje s dopplerometrií • scintigraficky stanovená diagnóza hyperémie či ischémie statisticky nekoreluje s hladinou CRP