1 / 2

dghxua

guhaidIAJI

supriadi1985
Download Presentation

dghxua

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2019/2020 PONDOK PESANTREN RIYADHUSSHOLIHIIN No Pendaftaran 19200162 A. DATA SISWA 1. Nama Lengkap : MUHAMMAD FITRA DITO 2. Nama Panggilan : ADIT 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 01 Desember 2003 5. Agama : Islam 6. Anak ke : 1 dari 3 Bersaudara 7. Alamat : JL. KAYU MANIS NO. 35 B SEPANG JAYA BANDAR LAMPUNG RT : 01 / RW : 002 a. Kelurahan : SEPANG JAYA b. Kecamatan : KEDATON c. Kabupaten / Kota : BANDAR LAMPUNG d. Kode POS : 35148 e. No. Telp/HP : 08127983932 f. Bertempat tinggal dengan : Orang Tua B. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA 8. Masuk Menjadi Siswa Baru a. Nama Sekolah Asal : SMP IT PERMATA BUNDA b. Alamat Sekolah Asal : JL. NUSANTARA GG. HARAPAN KOMPLEK CEMARA INDAH NO 34 BANDAR LAMPUNG c. Nomor NISN : 0035211841 DATA PRIBADI ORANG TUA SISWA A. AYAH 1. Nama : YULIANTO 2. Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 17 Juli 1974 3. Alamat : JL. KAYU MANIS NO 35 B KEL. SEPANG JAYA KEC. KEDATON BANDAR LAMPUNG 4. Pekerjaan : PNS 5. Instansi : DINAS KESEHATAN 6. Penghasilan/bulan : Rp. 3.000.000,- 7. Pendidikan Terakhir : Sarjana 8. Pengalaman Berorganisasi : - 9. No. Telp/HP : 08127983932 10. Email : yuliantoidem1@gmail.com B. IBU 1. Nama : WIDIASTUTI 2. Tempat, Tanggal Lahir : TEGUR WANGI LAMA, 06 April 1978 3. Alamat : JL. KAYU MANIS NO 35 B KEL. SEPANG JAYA KEC. KEDATON BANDAR LAMPUNG

  2. 4. Pekerjaan : PNS 5. Instansi : DINAS KESEHATAN 6. Penghasilan/bulan : Rp. 3.000.000,- 7. Pendidikan Terakhir : Sarjana 8. Pengalaman Berorganisasi : - 9. No. Telp/HP : 181379960368 10. Email : W06041978@GMAIL.COM C. WALI 1. Nama : YULIANTO 2. Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 17 Juli 1974 3. Alamat : JL. KAYU MANIS NO 35 B KEL. SEPANG JAYA KEC. KEDATON BANDAR LAMPUNG 4. Pekerjaan : PNS 5. Instansi : DINAS KESEHATAN 6. Penghasilan/bulan : Rp. 3.000.000,- 7. Pendidikan Terakhir : Sarjana 8. Pengalaman Berorganisasi : - 9. No. Telp/HP : 08127983932 10. Email : yuliantoidem1@gmail.com Pandeglang, 17 November 2018 Calon Siswa Orang Tua/Wali MUHAMMAD FITRA DITO (.....................................)

More Related