Tuberculose urinária

1. Tuberculose urinária Claudio Bortoleto Monique Fontes Disciplina de Nefrologia HCFMUSP

2. Tuberculose -Etiologia • O bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, foi descoberto em 1882 por Robert Koch, sendo por esse motivo conhecido por muito tempo como bacilo de Koch. • É uma micobactéria com 0,3-0,6 micrometros de diâmetro, de lento crescimento (cerca de 15 a 20 h para duplicar) em cultura, com leituras após 6-8 semanas • O crescimento adequado do bacilo ocorre na presença de altas tensões de oxigênio.

3. Tuberculose -Etiologia • Diferentemente das secreções pulmonares, onde a densidade dos organismos é alta, a baixa densidade do bacilo na amostra urinária, bem como a confusão com micobactérias saprófitas, torna a análise urinária pouco útil para o diagnóstico. • As propriedades da parede celular (composição com peptideoglicanas) permitem interação com o hospedeiro e sua proteção contra a lise celular.

4. Tuberculose -Epidemiologia • Cerca de 1/3 da população mundial tem infecção latente pelo M tuberculosis (WHO), com aproximadamente 8 milhões de novos casos e 3 milhões de mortes a cada ano. • 90% dos casos de tbc ocorrem em países em desenvolvimento (overlap com HIV) • Nos EUA existem 15 milhões de indivíduos infectados , sendo que imigrantes tem incidência de 30/100000 (maior que 4 vezes em relação à população nativa)

5. Tuberculose urináriaEpidemiologia • Aumento da incidência de tuberculose extrapulmonar e emergência de formas de tuberculose resistentes. • A tuberculose genitourinária ocorre em 4-8% de indivíduos com tuberculose pulmonar não infectados pelo HIV, se terapêutica não for instituída por tempo adequado • ¼ dos pacientes tem história de doença pulmonar diagnosticada e 25-50% tem sinais compatíveis com diagnóstico de doença pulmonar antiga, na ocasião do diagnóstico da forma urinária

6. Tuberculose urináriaPatogênese • Inicialmente, a via de disseminação é hematogênica, podendo a forma urinária representar manifestação tardia de uma infecção pulmonar clínica ou subclínica ou, mais raramente, decorrente de infecção miliar • O início da lesão parenquimatosa ocorre com a formação de granulomas, bilateralmente no córtex, próximos a capilares, dentro e adjacente aos glomérulos ( tensão de O2 favorável) • Tuberculose renal importante ocorre no envolvimento medular, com necrose caseosa e papilite necrotizante.

7. Tuberculose urináriaPatogênese • O processo infeccioso, a seguir, pode evoluir com lesões cavitadas para dentro do sistema calicial, ocorrendo então disseminação do bacilo para a pelvis renal, ureteres, bexiga e órgãos genitais acessórios • O processo granulomatoso culmina com formação de áreas de retração fibrótica , com estenose pélvica e infundibular e progressiva disfunção renal.

8. Tuberculose urináriaClínica • 20% dos casos são diagnosticados em autópsias • 75% dos pacientes com queixas urinárias : disúria, dor lombar ou flancos, hematúria, noctúria e piúria. • 10% tem queixas de cólica renal • <20% apresentam sintomas constitucionais • Pode ocorrer nefrite tubulointersticial perdedora de sal, devendo ser feito diagnóstico diferencial com doença de Addison • Frequente nefropatia obstrutiva, devido ao processo esclerótico intrarenal sequelar

9. Tuberculose urináriaClínica • <5% : Hipertensão arterial sistêmica • 7-18% : Nefrolitíase • 12-50% : Superinfecção com bactérias convencionais • Manifestações vesicais: capacidade vesical reduzida, refluxo vesicoureteral e predisposição a infecções • Manifestações genitais: Epididimite com ou sem orquite, prostatite (como formas de infecção latente, mesmo após tratamento)

10. Diagnóstico • Isolamento do M. tuberculosis na cultura de urina representa o teste diagnóstico definitivo. • Amostra da urina matinal é preferível, ao invés da urina 24 hs, pois a exposição prolongada no meio ácido reduz a viabilidade do bacilo; devido a sua eliminação intermitente, deve-se colher de 3 a 6 amostras de urina ; com estes cuidados, consegue-se positividade em 80-90% casos • Nos pacientes com uroculturas negativas, apesar de múltiplas amostras adequadamente processadas, o diagnóstico é freqüentemente realizado através da recuperação do M. tuberculosis de outro sítio, associado a alterações no exame de urina e achados da pielografia intravenosa • Outros métodos indiretos de diagnóstico : PCR ,ELISA

11. Diagnóstico • A avaliação radiológica apresenta papel fundamental no diagnóstico e manejo terapêutico a longo prazo • Rx abdômen simples : calcificação genito-urinária em 50% dos pacientes • Rx tórax : evidência de tuberculose em 75% casos • A fase mais precoce do envolvimento renal, o granuloma cortical, é associado com urocultura positiva, porém com urografia negativa • O envolvimento da medula renal e evolução para doença cavitária na papila renal representa a alteração radiográfica mais precoce. Estes achados na urografia excretora apresentam-se como erosões e obstrução do cálice renal, necrose de papila, cicatriz do parênquima e calcificações

12. Diagnóstico • O conjunto de anormalidades do trato urinário superior, associado ao trato urinário inferior sugere fortemente tuberculose. A eliminação de material caseoso pode infectar pelvis, ureter e bexiga • O envolvimento da pelvis renal manifesta-se por alterações obstrutivas parciais, ou hidronefrose completa, devido a estenose da junção pélvico-ureteral • O envolvimento ureteral se manifesta por irregularidades da mucosa, associadas a dilatações ou estreitamentos devido a inflamação ou edema . A combinação de múltiplas áreas de estreitamentos e dilatações segmentares levam a um aspecto de” saca-rolhas” • O envolvimento vesical se manifesta inicialmente por irregularidades focais na mucosa,com evolução para uma bexiga contraída e trabeculada .

13. Diagnóstico • US renal e de vias urinárias: não evidencia lesões erosivas dos cálices e nem consegue distinguir doença caseosa avançada de pionefrose focal, porém é útil no monitoramento de possível hidronefrose. • TC e Ressonância magnética : determinam informações significantes quanto ao grau e tipo de doença renal , identificando desde lesões precoces e focais, como obstruções caliciais, até obstrução na junção pélvico- ureteral ; particularmente útil nos pacientes com doença avançada, quando o rim pode não ser visualizado na urografia excretora

15. Tratamento e Evolução • O esquema para tbc urinária é semelhante ao recomendado para tratamento de tuberculose pulmonar (Ministério da Saúde) • Devido a possibilidade de progressão das lesões para obstrução intra –renal e ureteral , recomenda-se realização de US renal a cada 6 meses, por 2anos • Na era pré quimioterapia, a ablação operatória do foco infectado era a única opção terapêutica , porém em certas situações ainda é necessário a intervenção cirúrgica, especialmente na correção de estenoses ureterais • A nefrectomia é geralmente reservada para os casos de rim “excluso” que complicam com sepses bacterianas ,hemorragia, dor intratável, hipertensão refratária, ou na impossibilidade de se manter a urina estéril