การพัฒนาระบบเพื่อทำหน้าที่ National Clearing House ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

การพัฒนาระบบเพื่อทำหน้าที่ National Clearing House ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ที่มาและความสำคัญ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.๒๕๕๐ equity • มาตรา ๕๑ • บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและ ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย • บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขจากรัฐซึ่งต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ • มาตรา ๘๐(๒) • ส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาระบบสุขภาพที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ อันนำไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน • จัดและส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ .... Heath Status

ที่มาและความสำคัญ นโยบายรัฐบาล นโยบายของรัฐบาล ข้อ ๑.๑๔ :บูรณาการสิทธิของผู้ป่วยที่พึงได้รับจากระบบประกันสุขภาพต่างๆ เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ เน้นการพัฒนาคุณภาพประสิทธิภาพ และบูรณาการแผนงานของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้สอดคล้องไปในแนวทางเดียวกัน นโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป้าหมาย: มีองค์กร หรือ หน่วยงานที่ดูแลด้านการซื้อบริการทางการแพทย์และ สาธารณสุข (Healthcare Purchaser) : มีองค์กรหรือหน่วยงานกลางที่รับผิดชอบข้อมูลทางด้านสุขภาพของ ประเทศ (National Health Information) กลยุทธ์การดำเนินงาน : พัฒนาและผนวกระบบข้อมูลข่าวสารด้านสุขภาพ ระบบบริการด้านสุขภาพของประเทศ ให้เป็นระบบเดียวกัน โดยนำเทคโนโลยีมาใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ประสิทธิผลและคุณภาพของงาน และเพื่อใช้เป็นฐานข้อมูลในการทำงานพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพระดับชาติ (National Health Information)

ที่มาและความสำคัญ สถานการณ์ระบบข้อมูลและธุรกรรมด้านสุขภาพของประเทศ • ความแตกต่างกันของระบบข้อมูลบริการด้านสุขภาพและการเบิกจ่ายของสถานพยาบาลมี • มีข้อจำกัดหลายด้านในการดำเนินงานแบบเดิม เช่น • การจัดการข้อมูลของแต่ละกองทุนไม่มีความเชื่อมโยง • การบริหารจัดการแยกส่วน ทำให้สิ้นเปลืองทรัพยากร • การจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายของสถานพยาบาลมีความยุ่งยาก • ข้อจำกัดในการใช้ประโยชน์จากข้อมูล การบริหารจัดการและงบประมาณ • ความเหลื่อมล้ำของบริการด้านสุขภาพของประชาชน จากความแตกต่างด้านทรัพยากร และระบบการจัดการของแต่ละกองทุน

หลักการและวัตถุประสงค์ในการดำเนินการNational Clearing House หลักการ • เป็นการจัดการให้เกิดระบบการเบิกจ่ายกลางของประเทศ (National Clearing House) ผ่านการมีหน่วยงานกลาง ในการดูแลข้อมูลการเบิกจ่ายที่เป็นระบบเดียว • เพื่อจัดการข้อมูลของระบบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลต่างๆในระบบประกันสุขภาพทั้งสามกองทุน วัตถุประสงค์ • เพื่ออำนวยความสะดวกแก่สถานพยาบาลต่างๆ ในการเรียกเก็บค่าบริการ • เพื่อให้มีหน่วยงานกลาง ทำหน้าที่จัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลบริการสาธารณสุข (National Health Information) ในการเป็นศูนย์กลางการเรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุข (Claimcenter)

ที่มาและความสำคัญ มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ๑. อนุมัติให้ สปสช. ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามมาตรา ๒๖ (๑๔)แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ เพื่อทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางในการจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) ในการบริหารการเรียกเก็บ (Claimcenter) ค่าบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาลต่างๆ สำหรับผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและบุคคลในครอบครัว รวมทั้งผู้ประกันตน ข้าราชการ/พนักงานส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานรัฐอื่นๆที่สมัครใจ ๒. มอบ สปสช.เสนอเรื่องต่อคณะรัฐมนตรี เพื่อให้ความเห็นชอบการปฏิบัติหน้าที่ เป็นหน่วยงานกลางจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) รวมทั้งการประสานการดำเนินงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ภายใต้การกำกับดูแลของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามมาตรา ๑๘ (๑๔) ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕

๑.๑ ให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามมาตรา ๑๘(๑๔) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ในการควบคุมดูแล สปสช. ให้ปฏิบัติหน้าที่อื่น ได้แก่ การทำหน้าที่หน่วยงานกลางจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลบริการสาธารณสุข (National Clearing House) ตามนโยบายการบูรณาการและเพิ่มประสิทธิภาพระบบประกันสุขภาพของรัฐบาล เพื่อบริหารการเรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุข (Claim center) ของสถานพยาบาลต่าง ๆ ที่ให้บริการผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ผู้ประกันตน รวมทั้งข้าราชการพนักงานส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานรัฐอื่นๆ ที่สมัครใจ โดยอาศัยอำนาจแห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๒๖ (๑๔) ที่มาและความสำคัญ มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ๑. เห็นชอบตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๑/๒๕๕๖ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเสนอ ดังนี้

๑.๒ ให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และกระทรวงแรงงานโดยคณะกรรมการประกันสังคม ให้ความร่วมมือ และให้ สปสช. ทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) ของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการให้กับกรมบัญชีกลางและสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน ให้สำนักงานประกันสังคม ที่มาและความสำคัญ มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ๑. เห็นชอบตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๑/๒๕๕๖ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเสนอ ดังนี้

๑.๓ เห็นชอบให้มีกลไกคณะทำงานเพื่อผลักดันการพัฒนาระบบอย่างมีส่วนร่วมของกองทุนประกันสุขภาพทั้งสามระบบ ได้แก่ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยให้รองปลัดกระทรวงการคลังท่านหนึ่งเป็นประธาน และให้มีหัวหน้า หรือผู้แทนหน่วยงานราชการที่เกี่ยวข้องเป็นกรรมการ รวมถึงการร่วมลงนามบันทึกความร่วมมือระหว่าง สปสช. กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และสำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน รวมทั้งหน่วยงานรัฐอื่น ๆ ที่สมัครใจ เพื่อผลักดันการดำเนินงานให้เป็นรูปธรรม ตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๗ เป็นต้นไป โดยมีระยะเตรียมการในปี ๒๕๕๖ ที่มาและความสำคัญ มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ๑. เห็นชอบตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๑/๒๕๕๖ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเสนอ ดังนี้

ที่มาและความสำคัญ ๒. มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ให้ สปสช.รับความเห็นของกระทรวงกลาโหม กระทรวงศึกษาธิการ สำนักงบประมาณ และสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ที่เห็นควรเตรียมความพร้อมในด้านต่างๆ ดังนี้ • ด้านบุคลากร ด้านระบบข้อมูล การประสานงาน • การกำหนดสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคม กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า • กลไกการจ่ายเงิน และอัตราการชดเชยตามกฎหมาย ระเบียบปฏิบัติแต่ละกองทุน • การสื่อสารทำความเข้าใจกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและประชาชนให้ได้รับทราบข้อเท็จจริง ประโยชน์ และผลกระทบของการทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางในการจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) • ระบบตรวจสอบการดำเนินงานที่ชัดเจนและเป็นกลางเพื่อควบคุมแนวทางการจัดสรรทรัพยากรทั้งในเชิงประสิทธิภาพและความเป็นธรรมให้กับผู้ที่อยู่ภายใต้แต่ละกองทุน • และหาข้อตกลงเกี่ยวกับแนวทางการดำเนินงานให้เป็นที่ยุติ ก่อนเสนอคณะรัฐมนตรีพิจารณาให้ความเห็นชอบ ไปพิจารณาดำเนินการด้วย

รายจ่ายสุขภาพภาครัฐ และภาคเอกชน ปี 2537-2553 ที่มา: บัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ 2537-2553, สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

Progression National Clearing House

ระบบสวัสดิการพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระบบสวัสดิการพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ขอบเขตภารกิจการบริหารจัดการข้อดีแปดประการที่สปสช.จัดให้ การบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลสำหรับ อปท. ครอบคลุมภารกิจเพื่อให้ อปท.มีหลักประกันสุขภาพที่มั่นใจและมีประสิทธิภาพ จำนวน๘ ระบบงานหลัก ได้แก่ • ระบบลงทะเบียนผู้มีสิทธิ • ระบบการขอชดเชยค่าบริการ • ระบบการจ่ายเงินให้กับหน่วยบริการ • ระบบรับเรื่องร้องทุกข์ร้องเรียน (call center) • การตรวจสอบเวชระเบียน (audit system) • การบริหารระบบ (system management) • ติดตามประเมินผลสถานะสุขภาพของ อปท. • วิเคราะห์ข้อมูลไปใช้ในโครงการเพื่อสร้างสุขภาวะที่ดีของ อปท.

ความก้าวหน้าการลงทะเบียนผู้มีสิทธิความก้าวหน้าการลงทะเบียนผู้มีสิทธิ ๑๐.๐๐ น. วันที่ ๒๖ กรกฎาคม ๒๕๕๖

Time Frame การลงทะเบียนบุคลากรสิทธิข้าราชการส่วนท้องถิ่น

การดำเนินการเพื่อตราพระราชกฤษฎีกาตามมาตรา ๙ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ • ประชุมร่วม สปสช. กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้แทนอปท. และตัวแทนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้ความเห็นชอบร่วมกันจำนวน ๗ ครั้ง (๒,๒๕ กค ๕๕/๒๑ สค.๕๕/๘,๑๖ ตค.๕๕/๑๙,๒๑ ธค.๕๕/๓ มค.๕๖/ ๔ กพ.๕๖) • พิธีลงนามบันทึกความร่วมมือและ MOU ระหว่างผู้แทน/ผู้บริหารหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยมีนรต.เป็นประธาน (๖กพ.๕๖) • เสนอต่อรมว.สธ.ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลงนาม (๑๙ มีค.๕๖) • เสนอต่อ สลค.เพื่อนำเข้าครม.(๒๑ มีค.๕๖) • เสนอร่างพรฎ.ต่อครม. ๒๖ มีค.๕๖ และสลค.ให้นำเรื่องเสนอเข้าคณะกรรมการกลั่นกรองเรื่องก่อนเข้าครม. คณะที่ ๕ (ฝ่ายสังคม) ซึ่งมีท่านพงษ์เทพ เทพกาญจนา รองนายกรัฐมนตรี เป็นประธาน • คณะกรรมการกลั่นกรอง โดยท่านพงษ์เทพ อนุมัติหลักการตามร่าง พรฎ. ส่งกฤษฎีกาตรวจพิจารณาโดยให้รับความเห็นส่วนราชการที่เกี่ยวข้องประกอบการพิจารณาด้วย • รอ ครม.อนุมัติ

การดำเนินการด้านกองทุนสวัสดิการพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นการดำเนินการด้านกองทุนสวัสดิการพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น • ๒๖ มี.ค.๕๖ ประชุมอนุฯการเงินการคลังฯท้องถิ่น มีมติจัดสรรเงิน ๓,๕๐๐ + ๕๖๑ ล้านบาท โดยตั้งจ่ายจากเงินอุดหนุนทั่วไปเพื่อส่งเข้ากองทุนฯรักษาพยาบาลอปท. • ๑๗ มิ.ย.๕๖ ประชุมหารือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและสปสช. ณ ห้องประชุม ๓๒๐๑ ชั้น ๒ อาคาร ๓ สถ. เรื่องกองทุนค่ารักษาพยาบาล ที่อาจไม่เพียงพอ • ๒๕ มิ.ย.๕๖ ประชุมหารือที่ทำเนียบ โดยมี รมว.สธ ท่านวราเทพ รัตนากร และ ท่านประชา ประสพดี สำนักงบ, กรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานการกระจ่ายอำนาจ และสปสช • หารือเรื่องงบ ๔,๐๖๑ ล้าน ว่าเป็นงบที่ตัดมาจากเงินอุดหนุนทั่วไปที่จะส่งให้อปท. โดยอปท.ต้องไปแก้ไขระเบียบให้สามารถส่งมอบให้สปสช.ได้ โดยขอให้ส่งเป็นงวดโดยส่งก่อนมีการรักษา • ส่วนกรณีที่อาจมีค่าใช้จ่ายมากกว่า ๔,๐๖๑ ล้านบาท ทางท่านวราเทพ รับไปเอาเข้าประชุมอนุฯการเงินการคลังฯท้องถิ่น อีกครั้งว่าจะมีแนวทางในการจัดการอย่างไร • ๑๖ ก.ค.๕๖ การประชุมคณะอนุกรรมการด้านการเงิน การคลังและงบประมาณ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๖ โดยมีท่านวราเทพ รัตนากรเป็นประธาน • เห็นชอบให้จัดสรรเงินอุดหนุนทั่วไปที่กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นได้ตั้งงบประมาณปี ๒๕๕๗ ให้สปสช.เพื่อเป็นกองทุนในการรักษาพยาบาลข้าราชการ/พนักงานองค์กรส่วนท้องถิ่น จำนวน ๔,๐๖๑.๙๕ ล้านบาท แบ่งเป็น ๒ งวด งวดแรกภายในเดือนตุลาคม ๒๕๕๖ ร้อยละ ๕๐ และงวดที่ ๒ ภายในเดือนกุมภาพันธ์ ๒๕๕๗ อีกร้อยละ ๕๐ • เห็นชอบให้มีการกันเงินอุดหนุนทั่วไปไว้จำนวน ๓,๐๐๐ ล้านบาท เพื่อเป็นเงินสำรองสำหรับการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานส่วนท้องถิ่นให้แก่สปสช. • เห็นชอบให้จัดสรรเงินเป็นค่าบริหารจัดการให้สปสช.โดยในปีแรกในอัตราร้อยละ ๑.๕ ของเงินที่นำส่งเข้ากองทุน ตามที่ได้มีการทำความตกลงและกำหนดไว้ในร่างพระราชกฤษฎีกา

National Clearing House • การจัดส่งร่าง TOR ให้กรมบัญชีกลางและ สปส. ๑๙ ก.ค.๕๖ • การประชุมหารือร่วมกับสปส. เพื่อจัดทำ TOR ๑ ส.ค.๕๖ ๑. ๒. ๓.

การพัฒนาระบบเพื่อทำหน้าที่ National Clearing House ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ