注意力缺陷過動症

1. 注意力缺陷過動症 新竹教育大學特殊教育學系 孟瑛如 教授 2013

2. 定義 • 注意力缺陷過動症（Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）屬於特殊教育法(2009) 第三條第二項第七款的情緒行為障礙 • Barkley（1990）提出ADHD的定義：「注意力缺陷過動症是一種發展性的異常，主要特徵是發展性的、不適當的不專注、過動和衝動之特徵。這通常出現於童年早期階段，是慢性長期的，這問題並不是由於神經生理、感官、語言、動作障礙、智能障礙或是嚴重情緒困擾所直接造成，而這些症狀多會造成遵守規則行為或維持固定表現上的相關困難。」（引自洪儷瑜，1998）。

3. 出現率 • DSM-IV-TR(孔繁鐘譯，2007)指出ADHD的盛行率為3%到7%，男女比率在國小學齡兒童為2比1到9比1 • 台灣地區國小ADHD學生的出現率約為1%到2%，男女比率約為9比1 (孟瑛如、謝瓊慧，2013) • 但特教通報網的情緒行為障礙安置率大多為0.1%上下，因此ADHD學生人數被低估

4. 成因 • 生理因素 • 遺傳學方面 • 週產期的併發症與懷孕期間時所受到的傷害 • 環境因素 • 都市化程度越來越高 • 居住環境品質不佳 • 人與人的競爭壓力越來越厲害等 • 心理因素 • 因為本身症狀的問題，會使他們覺得自己各方面都不如人。因而容易有憂鬱的情緒或向外攻擊的傾向。慢慢的過動兒本身會發長出各種補償心理

5. 過動症的成因究竟為何? 和大腦額葉(Frontal Lobe) 的活動性過低有關。 1990年代初開始，許多學者也發表報告指出，過動症病人額葉區的葡萄糖消耗速率比一般人慢，額葉區的氧氣流量往往較低。

6. 腦部為什麼會活性過低? 腦細胞與腦細胞之間的溝通有賴「神經傳導物質」(Neurotransmitter)。當要成功傳達與接受一個訊息，腦細胞必須釋放出一點神經傳導物質，而這些物質必須躲過再吸收轉運系統(Reuptake Transport System)的吸收，並跨越「突觸」，再啟動周圍細胞上的受體(Receptor)。等周圍細胞受到足夠的激發，他們也會釋放神經傳導物質，將訊息傳遞下去 • 腦細胞傳遞訊息 釋放神經傳導物 躲過再吸收轉運系統 跨越突觸 啟動受體(夠多) 訊息傳遞

7. 過動症之所以發生可能是…. • 神經生理的原因： • 腦神經解剖學的觀點： • 額葉區功能失調：額葉前的區域髓鞘發展遲緩。 • 額葉和底神經節(basal ganglia)的新陳代謝活動比一般兒童慢，而在感覺和感覺動作區的新陳代謝活動較多(Zametkin et al，1990，引自Riccio et al.，1993) • 右額葉的活動量較一般人少(Barkley，1990) • 胼胝體除了後段外，均小於一般兒童 • 洪儷瑜(1998)。ADHD學生的教育與輔導p71~84頁。心理出版社

8. 過動症之所以發生可能是…. • 腦神經化學觀點： • 多巴胺顯著少於一般兒童(Raskin et al.，1984，引自Barkley，1990) • 多巴胺回收系統所回收的多巴胺比一般人高出百分之70之多，導致腦細胞所傳送至鄰近細胞的神經傳導物質較一般人低。 • 腦中負責接受多巴胺的細胞，其受體數目平均較一般人少了百分之十六。 (Vincent J. Monastra ,PHD(2008)。教養過動兒-醫學沒告訴你的十件事，p27~30)

9. 過動症之所以發生可能是…. • 基因： • 雙胞胎的研究發現：同卵雙胞胎同時出現不專注、過動的問題比異卵雙胞胎同時出現這些問題的機率較高(Goodman，1989) • 莫立生(Morrison)等人研究發現，ADHD兒童的父母也是ADHD的人數約為一般兒童的父母患ADHD的四倍(引自Goldstein et al.，1990) • 脆弱的X(fragile X)和XYY與ADHD有關，多一個Y染色體的男孩在臨床上發現也易有過動與語言和操作能力上的問題(Hynd et al.，1991)

10. 過動症之所以發生可能是…. • 環境的毒素 • 費勾德的人工添加物之說：如：柳酸、色素或防腐劑 • 但無法證實這些食物使正常兒童罹患ADHD，或是使ADHD兒童問題更嚴重(Barley，1990) • 糖：但無法證實(Barkley，1990) • 鉛中毒：血液中的鉛含量過高會傷害腦神經細胞，鉛中毒會損傷智力和其他動作能力(Goldstein et al.，1990)

11. 特徵 Barkley（1990）針對ADHD的症狀提出五項特徵： 1.不專注：不能專心或注意力表現有問題，包括選擇性注意力、持續性注意力、分心、注意廣度等。 2. 行為抑制困難：衝動包括快速對情境作不正確的反應、無法延宕對需求的滿足、無法依社會要求的規範或情境控制自身的行為。 3.過動：包括說話、無法安靜、動個不停而且他們的行為通常與當時的情境無關，活動過多的表現除了白天如此，通常晚上睡覺亦如此。 4. 規則行為習得缺陷 ：常表現無視於規則的存在、出現反抗或不守規則，或是不受先前懲罰經驗的教訓，或是無責任感，無秩序感。 5.成就表現不穩定：難以從先前學習經驗來規範自己、以保持穩定的表現，或是因衝動或不專注。

12. 　美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-V）（APA，2013）對ADHD的診斷標準：　美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-V）（APA，2013）對ADHD的診斷標準： Ａ、特徵如下列(1)和/或(2)

16. 編碼類型 • 綜合型：如過去六個月符合（A）-（1）和（A）-（2）之標準者 • 分心型：如過去六個月符合（A）-（1）但不符合（A）-（2）之標準者 • 過動型：如過去六個月符合（A）-（2）但不符合（A）-（1）之標準者編碼附註：對目前有症狀但未符合應有標準者（尤其成人與青少年），可加註『已部分緩解』。 • 這些症狀並無非單獨地顯示對立、反抗、敵意或是失敗在瞭解作業或是教學中。對於青年或是成年(指17歲或是年齡更大)，則必須至少符合5 項症狀。

17. 治療方式 治療原則 • 藥物治療 • 運動治療 • 應用膳食治療 • 行為改變技術 找出父母感到困擾問題 創造可選擇的解決方法 評估大家所選擇的答案 執行決定的計畫

18. 藥物治療

19. 常見藥物種類 • 藥物治療可以被視為轉介前介入的一種策略〈洪儷瑜，1999〉 • 國內兒童精神醫學治療ADHD的第一線藥物：中樞神經興奮劑 Methylphenidate（甲基芬尼特），可分為兩類： • 短效藥(維持三到四小時)：Ritalin-利他能：藉著減少多巴胺的再吸收，延長多巴胺在突觸的作用時間，而達到治療的目標。 • 長效藥(維持十二小時)：Concerta-專思達 目的：提升多巴胺神經傳導素之神經化學訊息傳導功能

20. 全台研究數據 (孟瑛如、謝瓊慧，2013)： • 國小ADHD學生有38.6%使用過藥物治療且以使用過利他能者佔多數(68.5%) • 確診學生有服藥者是未服藥者的三倍 • 國小一年級就開始用藥者佔33.8 • 服用藥物者，其服藥前後的行為皆有顯著差異(p＜.001)

21. 藥物治療-利他能 • Ritalin（利他能） • Ritalin的劑量及效用 ：Ritalin可以控制住 過動或是過動症其他行為上的症狀，但是它並不能提高智能 。 • Ritalin的副作用 ：包括：睡不著覺、胃口不好、胃痛、頭痛和頭暈、暫時性的生長比較慢、易怒、失眠，憂鬱、以及性格改變。 • 含有豐富的抗壞血酸/維生素C或檸檬酸（橙，葡萄柚，和其他飲料補充維生素C）可能會干擾與利他能的吸收。因此，一些醫生建議，一小時前和服藥後避免這樣的飲料，以及多種維生素補充劑和高維生素的穀物。 • 服用藥物Adderall XR，使用Metadate CD，或Ritalin LA，高脂肪的早餐可能會損害它的有效性，延緩藥物的吸收。

22. 藥物治療-專司達 • Concerta（專司達） • Concerta的劑量 ：屬於長效型製劑，利用滲透壓變化來控制藥品的釋放速度，目標是在10到12小時之間逐漸提高藥品的血中濃度 • Concerta的效用 ：可以幫助過動兒提高注意力、減少衝動性與活動力、改善學業成績、改善認知與右半部大腦功能，但對自尊的改善影響有限。

23. 藥物治療-專司達 • Concerta的不適用者 ：包括：顯著有焦慮、緊張或激動情緒者；對methylphenidate或其中成分過敏者；青光眼患者；妥瑞症者（Tourette's syndrome）或有相關家族史者；近期內有使用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）者；尤其更要注意的一點是應避免用於六歲以下的幼兒。 • Concerta的副作用 ：包括：可能會失眠、降低食慾、減輕體重、臉部抽筋、胃痛、頭痛與緊張，因此必須與醫師進行溝通以調整劑量。

24. 資料來源：利他能與專司達（無日期）。風動草ADHD資訊網。民93年9月11日，取自：http://home.kimo.com.tw/careadhd/concerta5.htm 資料來源：利他能與專司達（無日期）。風動草ADHD資訊網。民93年9月11日，取自：http://home.kimo.com.tw/careadhd/concerta5.htm 

25. 抑制多巴胺回收轉運器，使有更多機會與觸後神經元作用區上的巴多鞍接受器結合，抑制多巴胺回收轉運器，使有更多機會與觸後神經元作用區上的巴多鞍接受器結合， (連文宏&洪儷瑜(2011)，注意力缺陷過動症之藥物原理及相關議題，，應用心理研究，第49期，89-100頁)

26. 藥物治療-思銳 • 思銳膠囊（Strattera) • Atomoxetine的劑量及效用：中樞神經興奮劑（臺灣只有Methylphenida，簡稱MPH），和Atomoxetine（ATX）是唯一通過美國食品藥物管理局許可用於治療ADHD的二類藥物。

27. 藥物治療-思銳 • 作用機轉是藉由抑制正腎上腺素的再吸收，一天只要吃一顆藥，就可以發揮全天的藥效，增加服藥方便性，副作用也較小（李樹人，2007）。 • Atomoxetine的副作用 ：主要副作用為胃口不好、想睡。ATX不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善（高淑芬，2007）。

28. 藥物治療-思銳 • 思銳膠囊劑型: 10mg/18mg/25mg/40mg/60mg • 使用方法: 每日一次一劑, 建議睡前服用

29. 8種使用藥物的安全規則 • 確保診斷是正確的 • 不要指望能馬上找到合適的藥物 • 選擇正確的劑量 • 不要太信任的藥物持續時間 • 確保您的孩子是需要藥物的 • 任何副作用，提醒醫生 • 不要太快暫停用藥 • 請家醫將所有藥物做統整 (Larry Silver, M.D.，ADDITUDE LIVING WELL WITH ATTENTIOM DEFICIT)

30. 藥物治療的原則 • 注意危險群 • 藥效之個別差異 • 藥物副作用的認識以及因應 • 監控藥物反應 • 孩子用藥的心理輔導 • 服用藥物時間的長短 • 藥物濫用的問題 • 學校與家長的配合 藥物治療的注意事項

31. 運動治療

32. 運動治療 • 運動對於ADHD的幫助： 1 .促進腦衍生神經滋長因子(brain derived neurotrophic factor , BDNF)的分泌 2. 增加神經傳遞物質的分泌合成 3.運動後增加血清素分泌，能提升心理健康 GomezPinilla , Ying ,Opazo,Roy,&Edgerton,2001

33. 什麼樣的運動對ADHD兒童而言效果最佳? 1.提高心跳率的運動：可增加有青春之泉之稱的生長賀爾蒙分泌。 2.架構嚴謹的運動：如武術、體操、舞蹈等運動 3.體力與腦力兼併的運動：如桌球、網球、羽球等

34. 應用膳食治療

35. 1.多吃複雜碳水化合物(如：蔬菜、全穀類、豆類)。1.多吃複雜碳水化合物(如：蔬菜、全穀類、豆類)。 因為分子比較複雜，所以在胃裡須要花比較久的時間才能分解，且含有豐富的纖維素和水分。 2. 三餐應吃含有蛋白質的食物(如：核果類、肉類、豆類) 蛋白質跟提升免疫力、增加肌肉量、製造人體化學反應所需的酵素、賀爾蒙和腦部神經傳導物質都有很大的關係。 3. 增加omega-3脂肪酸的攝取(鮪魚、鮭魚等大型深海魚類、核桃、巴西豆) 4. 避免人工色素和防腐劑 ：   歐盟要求含有添加劑的食品包裝上的標籤警告：“這種食品可能對兒童的活動和專心。 5. 避免含糖高的食物： 高糖飲食會增加一些ADHD的孩子的注意力不集中。

36. 6.保持鐵、鋅、鎂的含量 • 鐵：影響流經腦部的血液的含氧量多寡 • 食物：菠菜、牛肉、花生、牡蠣、芝麻醬、鴨血、豬血糕、豬肝 • 鋅：抗傷風、流感或發炎上有功效 • 食物：牡蠣、蝦子、豬肉、肝臟、蛋、南瓜子 • 鎂：與人體酵素活動有相關 • 食物：紫菜、葵花子、南瓜子、 花生、莧菜、菠菜

37. 應用膳食治療 • 英國氣喘與過敏研究中心的人員組成的民間監督單位「飲食委員會」（Food Commission）曾在2002年就五種常加在一般洋芋片、糖果甜點跟氣泡飲料中的添加物做研究，結果發現，每4個孩子中有1人會被影響，容易過動、發怒。 • 南漢普頓大學的研究發現，臨床實驗中，卻沒有發現食品添加物跟過動之間有顯著關連。(Bateman B, Warner JO 等，2004) • 因此，攝取均衡的維生素、礦物質和其他營養素，同時要少吃反式脂肪跟omega-6脂肪酸（植物油），多吃omega-3（堅果類、魚類），才能減少過敏問題以及可能減少的過動行為。 

38. 應用膳食治療-補充 • 免疫球蛋白 E(Total IgE ; Immunoglobulin E)是評估過敏疾病及過敏體質之重要指標。對剛出生的嬰兒來說，血中的 IgE 濃度幾乎是零，隨著年齡的增長 IgE 濃度逐漸增高。臨床發現，血清 IgE 濃度和過敏性疾病及過敏體質有關 • IgE抗體會與在血液中循環的食物介質(特定蛋白質)結合，通常一種蛋白質會有一種以上IgE抗體與之結合。 • 因IgE抗體會依附在肥大細胞上，故IgE抗體與特定蛋白質結合後，會促使肥大細胞作用以釋放細胞激素(mediators)，如：組織胺(histamine)， 此類細胞激素對於周圍細胞會產生立即或延遲性反應，因此影響器官運作。此類反應並不僅止於吸收食物的消化道，舉凡血液可及的各類器官(因血液攜帶此類特定的食物蛋白質)，都可以發生此類過敏反應。

39. 誘發食物過敏 IgE • 免疫系統產生IgE抗體，以對抗食物中特定蛋白質，這些特定蛋白質包括蛋白、牛奶以及肉類蛋白質等。 • 因IgE抗體引起的食物過敏，通常在食入過敏原後數分鐘內發生，且症狀往往持續數小時之久。在某些特別敏感的病例中，病患甚至對接觸或吸入食物過敏原產生不適症狀。食物過敏症狀並非總是單一性出現，而是經常以一種以上症狀一起併發，包括皮膚、腸道、鼻子以及肺部等各種不同器官組織。 • 常見的食物過敏原包括花生、堅果、海鮮、蛋以及牛奶，以及食物成分中含有組織胺(Histamine)、血清素(Serotinin)等化學物質，此類化學物質可影響血管系統，同時可引起IgE，。對於出現此類食物過敏症狀的病患，需適時的注射腎上腺素與服用抗組織胺。 • 具有此類化學物質的食物包括：

41. 血液測試 • 以定量濃度檢測病患體內因食物過敏產生的Specific IgE濃度。 • ImmunoCAPa Specific IgE檢測範圍包括200種以上的食物過敏原，而非食物來源的過敏原，例如牧草、雜草、樹類、黴菌、動物皮毛、藥物以及職業性過敏原等，亦超過200種以上。 • ImmunoCAPa 篩檢檢測呈陽性，表示此病患對所食食物中的過敏原過敏，也就是此患者身體會對所食食物產生免疫反應。由於患者並不是在食入此類食物後皆會出現臨床症狀，在檢測反應呈現弱陽性的病患尤是如此。所以進一步使用特異性Specific IgE檢測，可以確認過敏食物的種類與原因，以作為病患是否要選擇消去-復原法飲食的依據。(Harris Steinman)

42. 行為改變技術

43. 行為改變技術的運用策略 • 在整體多層次班級經營實施過程中，通常我們會採： • 代幣法 • 忽視法 • 隔離法 • 過度矯正法 • 軼事記錄法 • 自我控制法

44. 行為改變技術-代幣法 • 方法： • 約定明確目標 • 指出適當增強物 • 彈性調整與評量目標及增強物 • 削弱代幣制

45. 行為改變技術-代幣法 • 原則： • 公平原則：所有同學都應有自己要增強的行為，彼此間僅是目標或增強物上的不同 • 有意匱乏原則：應於家庭及學校中皆予以控制，使學生僅能由代幣系統中得到此物，增強改善行為的動機。 • 特殊原則：在增強物上增加其特殊性，增強孩子的動機。 • 多元原則：能參考孩子自己的意見，注重喜好度、可行性及多元化原則 • 集中原則：每次選定的目標行為最好勿超過三項。

46. 行為改變技術-忽視法 • 出現不期待的行為時 • 方法： • 轉移注意力，而非直接指責孩子的行為，並建立其可接受的接近目標的新行為。 • 決定要忽視到什麼程度 • 行為目標要達到何種程度 • 決定使用哪種忽視法

47. 行為改變技術-隔離法 • 藉由取消某人獲得注意與獎賞的機會，以減少其不適當行為發生次數 • 實施方法： • 明確界定目標 • 測量行為 • 訂定終點行為 • 決定隔離地點與時間長短 • 與被施行對象解釋施行原因與討論施行方式 • 實施隔離等步驟來進行。 • 注意事項： • 安全原則 • 參與原則 • 時間短但次數不限原則

48. 行為改變技術-過度矯正法 • 塑造一個比錯誤發生前更好情境的一種方式，也是讓學生學會自我負責的方式。 • 矯正行為必須和錯誤行為產生關聯。 • 矯正之前的討論與示範，與矯正之後的稱讚是非常重要的，其目的是讓孩子由懲罰中學會對自己的行為負責任。 • 對於說謊或偷竊行為，如果孩子的謊話與課業有關，採用過度矯正法的方式是要孩子去補寫作業，或與老師討論作業內容，向孩子強調這是「我們」要去解決的問題，而不要貶低孩子。

49. 行為改變技術-軼事記錄法 • 藉由記錄其不適當行為的每日發生時間、方式、次數等細節，幫助學生自我觀察與自我反省，以減低其不適當行為的出現次數。 • 例：甲生很喜歡罵髒話，只要記錄其每日罵髒話的時間、地點、對象、內容，中間若有說好話或是友愛同學行為則詳細描述，並加正面評語 • 每日放學前請學生看完自己當日記錄並簽名，此法雖然頗耗教師時間，但實施起來頗具效果。

50. 行為改變技術-自我控制法 • 藉由訓練學生自我觀察、自我增強、自我懲罰、替代反應、刺激控制、自我指導等方法以達改善其行為的目的。 • 自我觀察：請學生觀察其正向行為出現的次數，藉由正向行為次數的增加以減少其負向行為。 • 自我增強：任何增強物或制度均需與目標行為有關的 • 自我懲罰：所有懲罰皆須與過失行為有關 • 替代反應：想罵髒話時，改為在心裡罵或寫下來，想動手打人時，先在心裡數「一、二、三」。 • 刺激控制：協助學生控制會引發不適當行為的人、事、物出現 • 自我指導：當教師及學生每次都能在不當行為出現時提示指導語，久而久之便易成為其行為的一部分，進而達到行為改善的目的。