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骨科与神经系统疾病的纠结

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骨科与神经系统疾病的纠结. 航空总医院神经内科 邢岩. 主要内容. 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病? 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生?. 主要内容. 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病? 肌电图在鉴别诊断中的价值 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生?. 易误诊为单纯颈腰椎病的常见神经系统疾病. 运动神经元病( MND/ALS) 各种神经卡压综合征 脊髓灰质炎 多灶性脱鞘病 平山病 脊髓亚联合性变性 重症肌无力 肌无力综合征 后循环缺血. 主要内容. 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病?

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Presentation Transcript
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骨科与神经系统疾病的纠结

航空总医院神经内科 邢岩

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主要内容
  • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病?
  • 肌电图在鉴别诊断中的价值
  • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生?
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主要内容
  • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病?
  • 肌电图在鉴别诊断中的价值
  • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生?
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易误诊为单纯颈腰椎病的常见神经系统疾病
  • 运动神经元病(MND/ALS)
  • 各种神经卡压综合征
  • 脊髓灰质炎
  • 多灶性脱鞘病
  • 平山病
  • 脊髓亚联合性变性
  • 重症肌无力
  • 肌无力综合征
  • 后循环缺血
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主要内容
  • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病?
  • 肌电图在鉴别诊断中的价值
  • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生?
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前 言

神经科的电生理检查包括肌电图、诱发电位、脑电图

EMG于20世纪80年代在我国开始引进并逐渐推广,协和医院的汤晓芙教授是我国EMG的主要奠基者。

EMG是神经系统疾病定位诊断的延伸。

EMG是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病的客观检测手段,组织化学、分子生物学,基因检测及影像检查均不能取而代之。

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目前EMG技术已经在我国三级甲等多数医院能够开展。目前EMG技术已经在我国三级甲等多数医院能够开展。

我国电生理技术发展很不平衡,特别是肌电图未真正成为神经系统检查的延伸,存在检查结果准确性和可靠性受技术水平影响大的问题.

国内发展现状
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肌电图定义

广义:针极肌电图,神经传导检测,RNS,F波,H反射,瞬目反射,单纤维肌电图,运动单位计数,皮肤交感反射等

狭义:针极肌电图

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前角细胞及其以下(前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)前角细胞及其以下(前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)

肌肉内注射肉毒素部位的选择(部分患者)

肌电图的适应证
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肌电图的禁忌证

严重出血倾向

心脏起搏器

CJD应一次性电极,HIV、乙肝建议一次性电极

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肌电图临床意义

发现临床下病灶或容易被忽略的病变

对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接病变进行诊断和鉴别诊断

神经病变节段的定位诊断

了解病变的程度及病变的分布

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观察指标
  • 神经传导:波幅、潜伏期、速度
  • 针极电图:

1.静息电位(纤颤、正锐波、肌颤搐、肌强直电位

  • 2.小力收缩:运动单位电位的 波形、时限、波幅
  • 3.大力收缩:相形、波幅

神经源性损害(前角、根、丛、周围神经)

肌源性损害

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异常肌电图

神经源性损害

肌源性损害

神经源性损害合并肌源性损害

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神经源性损害
  • 周围神经源性损害:感觉和运动;髓鞘和轴索
  • 单肢神经源性损害:根性、丛、单神经
  • 广泛神经源性损害:三个节段以上
  • 多发单神经损害
emg ncv
EMG和NCV的临床应用举例

1. 前角细胞病变—ALS

  • 病因及发病机制尚不完全清楚的、累及上、下运动神经元的慢性进行性疾病,致残率极高
  • 发病率为1~3/10万
  • 进展快,病程一般为2~5年,少数病人存活时间较长
  • 5~10%的病人有家族遗传史,其中20%为SOD基因突变
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著名英国物理学家 Stephen William Hawking,仍在剑桥工作

美国著名棒球运动员Lou Gehrigs死于该病,故称Lou Gehrigs 病,6月21日确诊,定为ALS日

1 als mnd
(1)ALS/MND的临床诊断
  • 进行性病程:平均3.5年
  • 典型的临床症状和体征
  • 神经电生理检查(EMG和NCV)
  • 头颅和颈部MRI(排除诊断)
2 als mnd
(2)ALS/MND早期误诊的原因
  • 典型病例 90%~95%可确定诊断
  • 早期病变,43%误诊的机会,部分病人按颈椎病行手术治疗
  • 神经电生理检查十分重要:包括胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMG
2 als mnd1
(2)ALS/MND早期误诊的原因
  • 病程短,难以体现进行性病程
  • 首发症状为单侧手部小肌肉萎缩,颈椎MRI示间盘膨出
  • EMG检测不规范或结论不当
3 als mnd
(3)ALS/MND的电生理检测及意义
  • SCV测定排除诊断
  • MCV和F波测定
  • 同心圆针电极EMG特点
    • 分布:广泛性
    • 表现:进行性和慢性失神经
als mnd ncv f
ALS/MND 的NCV和F波测定
  • SCV通常正常(3/91例异常,2例正中神经,1例尺神经)
  • MCV:早期正常,晚期以波幅降低为主,也可有速度减慢
  • 波幅下降的程度与肌力(MRC)明显相关

刘明生,崔丽英等. 中国神经免疫和神经病学杂志,2003;10(4):258-261

als mnd ncv f1
ALS/MND的NCV和F波测定
  • F波:通常正常,晚期波幅↓或无反应;部分波幅↑。6.6%患者F波传导速度异常,60 % F波出现率下降(其中23.8%出现率为0)
  • F波出现率异常与肌力(MRC)明显相关

刘明生,崔丽英等. 中国神经免疫和神经病学杂志,2003;10(4):258-261

als mnd ncv f2
ALS/MND 的NCV和F波测定
  • MCV异常的原因
    • 与肌肉萎缩的程度有关
    • 华勒变性
  • F波异常的原因
    • 与前角细胞兴奋性和丢失有关
    • F波增高与轴突末端芽生有关
als mnd emg
ALS/MND 的EMG特点
  • 分布:三个节段以上神经原性损害(颈膨大段、胸段、腰骶段和颅神经段)
    • 胸锁乳突肌神经源性损害,阳性率可达80%以上,自发电位占3.3%
    • 胸段脊旁肌神经源性损害占76.5%,均可见自发电位
    • 舌肌神经源性损害占90%,均可见自发电位
  • 表现特点:进行性失神经和慢性失神经共存
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2. 神经根病变—颈椎病

(1)NCS

  • 神经选择:上下肢常规检测的神经
  • 常见结果:
    • 运动NCS一般正常,可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢,取决于受损的严重性
    • SCV和SNAP波幅正常
2 emg
(2)针电极EMG
  • 肌肉选择:选择按前根分布的肌肉
    • C5选择三角肌,C6选择肱二头肌,C7选择伸指总肌,C8选择拇短展肌或小指展肌
    • 判断根性病变要同时辨别受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变,则需同时检测C5和C7支配肌肉
    • 同一节段选择不同周围神经分布区的肌肉受累,更能提示根性损害
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常见EMG表现
    • 自发电位
    • MUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高
    • 募集电位:混合相或单纯相
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三角肌正常

C5

伸指总肌正常

C7

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影像学

  • 颈椎像、CT和MRI检查可以提供影象学依据,但不能取代EMG对功能损害的定位价值
  • 同时合并腰骶神经根病变时,EMG在与ALS的鉴别中更有意义
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3.胸廓出口综合征

(1)NCS

  • 神经选择:尺神经/正中神经
  • 常见结果:
    • CMAP和SNAP波幅降低
    • 受损区传导速度减慢,而远端正常
2 emg1
(2)针电极EMG
  • 肌肉选择:原则同神经根病变
    • 上臂丛:三角肌,肱二头肌
    • 中臂丛:伸指总肌
    • 下臂丛:拇短展肌、小指展肌、第一骨间肌
  • 常见结果
    • 自发电位
    • MUAPs时限宽、波幅高、多相波百分比增高
    • 募集电位:混合相或单纯相
  • 颈脊旁肌神经源性损害有助于C8/T1神经根和丛病变的鉴别
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4.腕管综合征
  • 最常见的正中N嵌压性周围神经病
  • 正中N发自臂内侧束和外侧束,由C5T1神经根组成,主要为C6神经根。
  • 腕管由8块腕骨与横在上方的腕横韧带构成
  • 正中N与其它9条肌腱(1条拇长屈肌腱、各4条指浅和4条指深屈肌腱)共同通过腕管。
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临床表现
  • 好发年龄:40~60岁
  • 性别:女:男为3:1
  • 常常先累及优势手
  • 首发症状:手麻和疼痛,夜间疼醒
  • 疼痛向肘部和肩部扩展,甩手后减轻或消失。压迫植物神经可出现雷诺现象
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体征
  • 正中N分布区感觉减退或消失
  • Tinel征(+)(腕部扣击正中N产生麻木或疼)
  • Phalen征(+)(屈腕30~60秒出现麻木疼痛或原有症状加重)
  • 重症或病程较长者,拇短展肌萎缩和无力
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NCS
    • 神经选择:正中神经和尺神经
    • 常见结果
      • 正中N感觉NCS异常,SCV减慢和/或SNAP降低
      • 正中神经DML延长,CMAP波幅通常正常;DML异常是选择手术的指征
      • 同侧的尺神经NCS正常
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针电极肌电图
  • 肌肉选择
    • 通常可以不做EMG,手术前小指展肌检测有助于鉴别诊断
  • 常见结果
    • 早期表现为自发电位增多
    • 随病程进展可出现MUAP时限增宽和波幅增高
    • 募集相显示运动单位丢失现象
    • 手术指征:DML异常
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EMG和NCV是神经系统检查的延伸
  • 是诊断和鉴别神经肌肉病和疗效判断的重要的客观手段(可重复测定)
  • 规范检查和规范报告非常重要
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书写报告的格式

检查项目和结果

EMG

自发电位,MUAPs

募集电位

其他项目:RNS

SFEMG,SSR等

MCV和SCV,F波

结果的描述

结论:简单明确,尽可能为临床提供帮助

签 名

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EMG检查报告的特殊性

正常时思路

正常可信但也注意几种特殊情况。

(1)确实无

(2)病变轻

(3)选择项目不妥,或疾病复杂

(4)选择的解剖结构不当(如肘管S)

(5)处于急性期、早期

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异常时思路

异常要考虑(排除技术原因)

能够完全解释临床

不能解释临床,仅为伴随症状,并非目前临床症状的结果

测定结果为疾病的一部分,不能解释全貌(如ALS患者)

测定结果复杂,可能为几种情况并存,需要综合分析。

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肌电图与临床密切结合

肌电图与临床不符原因

如:临床无力明显但EMG未发现异常(GBS急性期、肌病恢复期、上运动神经元损伤、癔病或诈病等)

必须以临床为基础

普通中的特殊性,特殊中的普遍性

如:广泛神经源性病变为例

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MEP、VEP、SEP、BAEP

SSR

ASEMG

SFEMG

特殊肌电图/诱发电位在中枢神经系统疾病中应用特殊肌电图/诱发电位在中枢神经系统疾病中应用

CNS

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目前医院可以开展项目

NCV,EMG,SSR,F波,H反射,瞬目反射,SEP,VEP,BAEP。

肌电图运动诱发试验

SFEMG:

ASEMG:

目前因为无仪器暂不能行MEP

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建议开检查

周围性面瘫-面神经传导、瞬目反射

头晕-BAEP

糖尿病、肢体麻木-NCV,SSR

急慢性脑血管病-SSR

周期性麻痹-肌电图运动诱发实验

MG、肌无力综合征-RNS

肢体无力、萎缩-NCV+EMG

PD,MSA,PSP-ASEMG

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主要内容
  • 哪些神经系统疾病易误诊为单纯的颈腰椎病?
  • 肌电图在鉴别诊断中的价值
  • 骨科手术前后为什么要警惕脑血管病的发生?
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多说一点:骨科手术警惕带来脑血管病
  • 血压下降诱发脑梗塞
  • 术中抗凝诱发脑出血
  • 善于识别高危人群

高龄

高血压糖尿病史

  • 避免措施:术前颈动脉检查,必要时TCD栓子监测
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