Reflusso gastro-esofageo: caso clinico

1. Reflusso gastro-esofageo:caso clinico

2. C. A anni 40, nato nel 1968. Anamnesi patologica prossima: dall’età di 21 anni (1989) cominciava ad accusare singhiozzo, senso di acidità in bocca, bruciore retro-sternale. Tale sintomatologia si attenuava con il cibo per ripresentarsi un’ora dopo i pasti. Inoltre la sintomatologia era più frequente dopo il pasto delle ore 12, forse perché più frettoloso per il breve intervallo della pausa pranzo. Al mattino notava che il cuscino era sporco di un colorito rosaceo. Per questa sintomatologia si rivolgeva al curante che ordinava antiacidi (Maalox sospensione, Ranidil 150 mg 1, cp la sera. La sintomatologia subiva periodi di miglioramento alteranti a periodi di riacutizzazione e così il paziente è andato avanti per circa 10 anni passando alla fine alla assunzione di un inibitore della pompa protonica (Pantopan , 20 mg la sera).

3. Nel 1999 la sintomatologia si riacutizza intensamente per cui esegue RX stomaco con esito di stomaco normoconformato e presenza di piccola ernia jatale da scivolamento, reflusso gastro-esofageo, gastrite e abbondante secrezione gastrica a digiuno.

4. 1999: EGDS: esofago regolare per calibro e motilità fino a 38 cm dall’arcata dentaria ove sono presenti isolate aree iperemiche (eseguite bio = non alterazioni di rilievo); linea Z a 39 cm e irregolarità della circonferenza che si presenta iperemica (bio gastrica = gastrite lieve, H.P. negativo; duodeno indenne. Manometria esofagea: sfintere esofageo inferiore normale, continente con motilità regolare, anche se ridotta ; conclusioni: tracciato normale. pH-metria: non presenza di malattia da reflusso gastro-esofageo. Si consiglia terapia con Maalox , Riopan. Il test tuttavia poteva essere considerato falsamente negativo in la terapia antisecretiva era stata sospesa da poco.

5. 2003 EGDS: cardias risalito a 38 cm; il tratto sovra-cardiale presenta 3 piccole erosioni lineari. Normale lo stomaco, piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite erosiva grado 1. Terapia Pantopan 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp. 02/2004 EGDS: quadro sovrapponibile a quello del 2003; piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite di 1 grado, gastroduodenite superficiale. Terapia: Nexium 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp. 06/2004 EGDS: ernia jatale da scivolamento con reflusso gastro-esofageo; erosioni antrali; bio = gastrite superficiale cronica H.P. negativa.

6. 09/2004 EGDS esofagite di 2 grado che si estende fino a 41 cm dal cardias; cardias incontinente, gastrite iperemica diffusa, 3 ulcere duodenali . Biopsia esofagea: non presenza di atipie epiteliali ed assenza di materiale necrotico-flogistico. H.P. negativo. Terapia Lucen 20 mg 1 cp 09/2004 pH-metria : tracciato patologico per reflussi gastro-esofagei, prevalentemente in posizione eretta, post-prandiali 09/2004 Manometria : discinesia ipotonica del corpo esofageo in paziente con malattia da reflusso 12/2004 ricovero per malattia da reflusso già documentata; Viene eseguito intervento di plastica antireflussso secondo Nissen per via laparoscopica. Terapia: Pariet 20 mg 1 cp, Motilium 10 mg 1 cp x3.

7. 01/2005 Rx tubo digerente: normale canalizzazione esofagea, non ernia jatale, stomaco con accentuazione del disegno plicale; bulbo discinetico. 10/2005 Rx tubo digerente:esiti stabilizzati di fundoplicatio, nulla a carico di esofago, stomaco, piloro, bulbo. Manometria= regolare 2005 pH-metria il tracciato è normale anche se vi sono rari segni di reflusso gastro-esofageo. 2006 Rx esofago: esiti stabilizzati di intervento chirurgico; presenza di valva antireflussso ben continente:EGDS + biopsia= gastrite atrofica limitata all’antro H.P. negativo 2007 EGDS esiti stabilizzati di intervento chirurgico esofageo

8. Reflusso gastro-esofageo DEFINIZIONE: è la sintomatologia che consegue alla non fisiologica risalita (ne risale troppo) del contenuto gastrico a livello del lume esofageo.

9. DIFFICOLTA’ INIZIALE RIGURGITO NASOFARINGEO ASPIRAZIONE POLMONARE PERMANENZA RESIDUI Alterazioni della Deglutizione

10. Reflusso gastro-esofageo EZIOLOGIA La maggior parte dei casi è primario o idiopatico, nei rimanenti le cause sono attribuite a: Obesità (aumenta la pressione addominale) Malattie endocrino metaboliche (come diabete mellito ecc...) Stati ipersecretivi come la sdr. di Zollinger Ellison Farmaci (alcuni farmaci come i calcio antagonisti e i nitrati sembrano ridurre la continenza dello SEI) o avere effetto direttamente lesivo sulla mucosa come nel caso dei chemioterapici o dei sali di ferro e delle tetracicline ecc... Gravidanza Fumo / alcool / alcuni cibi Ernia iatale

11. Reflusso gastro-esofageo Per quanto riguarda i cibi, quelli maggiormente implicati nel reflusso sembrano essereCibi piccanti Menta Caffè Thè Alcolici, ancora peggio super-alcolici Pomodoro Agrumi Cioccolato Cibi fritti Uova Banane Aglio Cipolla Bevande gasate

12. Reflusso gastro-esofageo Questi cibi peggiorerebbero la sintomatologia o direttamente per via del loro pH acido ovvero ancora per la loro capacità di ridurre la continenza dello sfintere esofageo inferiore o ancora, come nel caso dei fritti a causa della loro fisiologica lunga permanenza nello stomaco.

13. Reflusso gastro-esofageo La risalita dell'acido cloridrico può causare:Laringospasmo (Contrazione dei muscoli laringei con senso di soffocamento, dura secondi di solito, ma è terrificante) in cui la contrazione dei muscoli laringei rende difficoltoso o impossibile il respiro. Aumento della carie per aumentata corrosione dello smalto dei denti che viene intaccato dalle particelle di acido che risalgono fino alla bocca. Dolori retroauricolari, avverti per via dell'irritazione di un particolare nervo, sempre ad opera dell'acido.

14. Reflusso gastro-esofageo Asma: Le particelle di acido che risalgono lungo l'esofago e che giungono fino alla cavità orale possono essere "respirate" e passare nei bronchi dove vanno a causare una flogosi dell'epitelio che riveste appunto le varie diramazioni dei bronchi. A questa irritazione corrisponde una maggiore sensibilità al rilascio di istamina e una maggiore tendenza ad avere bronco-costrizione ed è quello che succede nell'asma classica. Faringodinia (dolore alla fonazione e alla deglutizione), Vellicchio (sensazione di doversi schiarire in continuazione la voce - la gola).

15. Reflusso gastro-esofageo Aumento delle secrezioni mucose (questo è un meccanismo di difesa delle prime vie aeree per "neutralizzare" le particelle di acido. Sensazione di eruttazioni acide. Sensazione di reflusso acido nella cavità orale con percezione dei gusti dei cibi ingeriti e reflusso in misura variabile degli stessi.

16. Pirosi e rigurgitosono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma) PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO

17. PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO NO SI Coesistenza malattie respiratorie Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi REFLUSSO GASTROESOFAGEO Quadro polmonare non correlato

18. PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Il dolore laringeo,soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe. Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi Quadro polmonare non correlato

19. PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchialehanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente l’asma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso. Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi Quadro polmonare non correlato

20. L’ Rx transitoin posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L’ endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; l’assenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 oreregistra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino. PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h REFLUSSO GASTROESOFAGEO

21. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Esofagite I - II - III

22. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Lo stadio Icomprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio IIle lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali. Esofagite I - II - III

23. La terapia medicacomprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2-bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è l’omeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell’80% dei casi. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Terapia medica

24. Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo 8 - 12 settimane Risposta - Risposta + Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace Terapia di mantenimento FUNDOPLICATIO TOTALE FUNDOPLICATIO PARZIALE

25. Esofagite I - II - III La terapia di mantenimentosi rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. L’impiego dell’omeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dall’ipergastrinemia secondaria al blocco secretorio. Terapia medica Dopo 8 - 12 settimane Risposta + Terapia di mantenimento

26. Esofagite I - II - III In previsione di un intervento chirurgico, la manometriaguida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE. Terapia medica Dopo 8 - 12 settimane Risposta - Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALE FUNDOPLICATIO PARZIALE

27. La terapia chirurgicadel reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno all’esofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (“gas-bloat syndrome”). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.

28. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Nello stadio IVsono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento o in caso di brachiesofago cicatriziale è indicata la resezione del segmento interessato. Esofagite IV

29. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV BRACHI- ESOFAGO BARRETT STENOSI Ulcere Terapia medica Dilatazione Terapia medica Terapia medica + follow-up endoscopico RESEZIONE

30. STENOSI BRACHI- ESOFAGO Dilatazione Terapia medica SI NO Successo Terapia di mantenimento RESEZIONE

31. ESOFAGO DI BARRETT IL REFLUSSO CRONICO PROVOCA UN’INFIAMMAZIONE CRONICA DELLA MUCOSA CHE DESQUAMA E CHE VIENE GRADUALMENTE SOSTITUITA DA EPITELIO COLONNARE. E’ IMPORTANTE ESEGUIRE BIOPSIE MULTIPLE PER VEDERE SE È O NO PRESENTE DISPLASIA. IL FOLLOW-UP È IL SEGUENTE: SE NON C’È DISPLASIA SI FA UN CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 2 ANNI SE C’È DISPLASIA LIEVE ENDOSCOPIA OGNI 6 MESI FINO A CHE LA DISPLASIA NON REGREDISCE SE C’È DISPLASIA GRAVE RIPETERE LA BIOPSIA DOPO UN MESE DI TERAPIA E SE VIENE CONFERMATA LA DISPLASIA GRAVE SI PROPONE L’INTERVENTO CHIRURGICO PER I SOGGETTI GIOVANI O COMUNQUE IN BUONE CONDIZIONI GENERALI, ALTRIMENTI SI PROPONE IL CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 3 MESI.

32. REFLUSSO GASTROESOFAGEO LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE), CHIAMATA ANCHE CON LA SIGLA GERD (GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) È UNA CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO, CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO. ENTRO CERTI LIMITI, SPECIE NELLA FASE POSTPRANDIALE, È UN FENOMENO FISIOLOGICO; DIVENTA PATOLOGICO QUANDO PER ENTITÀ E/O FREQUENZA PROVOCA DISTURBI O INDUCE ESOFAGITE PEPTICA (LA PEPSINA È IL MAGGIORE FATTORE LESIVO DELLA MUCOSA ESOFAGEA) DA REFLUSSO.

33. REFLUSSO GASTROESOFAGEO E’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “ LA MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO”. ULTIMAMENTE IL NUMERO DI PERSONE CHE NE SOFFRONO È MOLTO AUMENTATO, PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE. E’ UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%. IL DISTURBO COLPISCE PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI. IL REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E NEI NEONATI. LA MALATTIA AUMENTA CON L’ETÀ:INFATTI IL RISCHIO AUMENTA MOLTO DOPO I 40 ANNI.

34. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • CAUSE • ALTERAZIONI DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO • 2. AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA

35. ESOFAGITE • CAUSE: • FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO • ALTERAZIONE DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO • AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA • INGESTIONE DI CIBO E TIPO DI CIBO

36. ESOFAGITE • CAUSE: • CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL MATERIALE REFLUITO • ENTITÀ DELLA SECREZIONE GASTRICA • CIBO INGERITO • PRESENZA DI REFLUSSO DUODENO-GASTRICO • TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRICO

37. ESOFAGITE • CAUSE: • TEMPO DI CONTATTO TRA MATERIALE REFLUITO E MUCOSA ESOFAGEA • FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO • CLEARANCE ESOFAGEA

38. ESOFAGITE • CAUSE: • RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA • MUCO • RIGENERAZIONE EPITELIALE

39. ESOFAGITE • FATTORI LESIVI • ACIDO CLORIDRICO: DENATURAZIONE PROTEICA E RETRODIFFUSIONE H+ • PEPSINA: DIGESTIONE DELLA SOSTANZA INTERCELLULARE E DESQUAMAZIONE • SALI BILIARI: DISSOLUZIONE DEI LIPIDI DELLE CELLULE EPITELIALI QUINDI AUMENTO DELLA PERMEABILITÀ DELLA MUCOSA ESOFAGEA AGLI H+ • ENZIMI PANCREATICI: PROTEOLISI

40. ESOFAGITE • CLEARANCE ESOFAGEA • DIPENDE DA: • POSIZIONE CORPOREA (GRAVITÀ) • ATTIVITÀ PERISTALTICA • SALIVAZIONE

41. ESOFAGITE • NEL SONNO: • ASSENZA DI DEGLUTIZIONE • ASSENZA DI PERISTALSI PRIMARIA • DEFICIT CLEARANCE ESOFAGEA • DANNO DELLA MUCOSA EOSFAGEA

42. ESOFAGITE FUNZIONE DELLA SALIVAZIONE DEGLUTIZIONE PERISTALSI CLEARANCE PH ALCALINO NEUTRALIZZAZIONE DEL MATERIALE ACIDO GASTRICO

43. REFLUSSO GASTROESOFAGEO SOSTANZE E FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE

44. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • SI POSSONO DISTINGUERE 3 TIPI DIPERSONE CHE SOFFRONO : • CHI NE SOFFRE SOLO OGNI TANTO • CHI NE SOFFRE SPESSO, MA CON SINTOMI LIEVI • CHI NE SOFFRE IN MODO CRONICO E PRESENTA QUALCHE COMPLICANZA L’ANZIANO È PIÙ PREDISPOSTO AL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ED ALLE SUE CONSEGUENZE, PERCHÉ LA MUCOSA ESOFAGEA È MENO RESISTENTE, LA CLEARANCE ESOFAGEA È RIDOTTA, LO SVUOTAMENTO GASTRICO È RIDOTTO.

45. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • SINTOMI • TIPICI: QUELLI CHE SONO CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E SONO SEMPRE PRESENTI. • ATIPICI: QUELLI CHE NON SEMPRE SONO PRESENTI E CHE SONO PIÙ DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.

46. REFLUSSO GASTROESOFAGEO TIPICI 1. BRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO STOMACO: DEFINIZIONE IMPROPRIA PERCHÉ QUELLO CHE BRUCIA NON È LO STOMACO MA L’ESOFAGO. IL SUO NOME SCIENTIFICO È PIROSI, PUÒ ESSERE INTERMITTENTE E IRRADIARSI AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN DOLORE CARDIACO. DI SOLITO SI AVVERTE DOPO I PASTI, IN UN PERIODO DI TEMPO CHE VA DAI 30 AI 60 MINUTI. IL DISTURBO SI AVVERTE QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI PIEGA IN AVANTI O FA, DOPO AVER MANGIATO, DEI MOVIMENTI SCORRETTI.

47. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • TIPICI • RIGURGITO ACIDO: ESSO È DIVERSO DAL VOMITO PERCHÉ AVVIENE SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA, SI HA LA SENSAZIONE DI AMARO IN GOLA; SI PUÒ ACCOMPAGNARE AD ERUTTAZIONI. • DISFAGIA • IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.

48. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • ATIPICI: • TOSSE CRONICA CHE NON SCOMPARE E NON SI RIESCE A CURARE CON LE CLASSICHE TERAPIE. E’ DOVUTA AL FATTO CHE IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE RESPIRATORIE E LE INFIAMMA. SI VERIFICA SPECIE DI NOTTE. • 2. DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE, SI VERIFICA NEL 20-30% DEI CASI E SIMULA UN DOLORE CARDIACO.

49. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • ATIPICI: • ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA APPARENTE, È SPESSO SEGNO DI REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO. • SINTOMI RESPIRATORI:ASMA, BRONCHITE CRONICA, BRONCOPOLMONITI RICORRENTI; CIRCA L’80% DEI PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO. • SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.

50. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • TERAPIA : MISURE DIETETICHE • ELIMINARE I GRASSI, CIOCCOLATO,MENTA,FUMO DI TABACCO CHE RIDUCONO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE E FAVORISCONO IL REFLUSSO. ELIMINARE IL CAFFÈ (NORMALE E DECAFFEINATO) PERCHÉ STIMOLA LA SECREZIONE GASTRICA. • ELIMINARE ALCOL E SUCCHI DI FRUTTA ACIDI PERCHÉ IRRITANO LA MUCOSA ESOFAGEA. • EVITARE I PASTI ABBONDANTI. • RIDURRE IL PESO CORPOREO.