ความรู้ชุดสิทธิประโยชน์

1. ความรู้ชุดสิทธิประโยชน์ความรู้ชุดสิทธิประโยชน์ หลักประกันสุขภาพ งานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลศรีวิไล 19/7/56

2. ชุดสิทธิประโยชน์ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง 1. การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการควบคุมโรค (ก) การตรวจและดูแลเพื่อส่งเสริมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ (ข) การดูแลสุขภาพเด็ก พัฒนาการและภาวะโภชนาการ รวมถึงการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ (ค) การตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง

3. (ง) การวางแผนครอบครัว (ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด และการทำหมันถาวร) (จ) ยาต้านไวรัสเอดส์ (ฉ) การเยี่ยมบ้าน และการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน (ช) การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการในระดับบุคคลและครอบครัว (ซ) การให้คำปรึกษา (counseling) และสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพ (ฌ) การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำ ด้านทันตสุขภาพ การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ รวมทั้งการเคลือบหลุมร่องฟัน

4. 2. การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา ทั้งนี้ รวมถึงการแพทย์ทางเลือกที่ผ่านการรับรองของคณะกรรมการ 3. การคลอดบุตร รวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง กรณีที่บุตรมีชิวิตอยู่ (กรณีบุตรคลอดแล้วรอดออกมามีชีวิต)โดยนับตั้งแต่ใช้ สิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพ 4. ค่าอาหาร และค่าห้องสามัญ 5. การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน การทำฟันปลอมฐานพลาสติก การรักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม และการใส่เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ 6 ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ 7. การจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างหน่วยบริการ 8. การบริการทางการแพทย์หรือค่าใช้จ่ายอื่นนอกเหนือจากข้อ (1) - (7) ที่คณะกรรมการกำหนด

5. กลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครองกลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง • กลุ่มบริการที่เกินความจำเป็นพื้นฐาน • การรักษาภาวะมีบุตรยาก • การผสมเทียม • การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ • การตรวจวินิจฉัย และรักษาใดๆ ที่เกินความจำเป็นและไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ • การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง • กลุ่มบริการที่มีงบประมาณจัดสรรเป็นการเฉพาะ • การบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดและสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยาเสพติด • อุบัติเหตุการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย

6. กลุ่มบริการอื่นๆ • โรคเดียวกัน ที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทผู้ป่วยในเกินกว่า 180 วัน ยกเว้นกรณีมีความจำเป็น ต้องรักษาต่อเนื่อง จากการแทรกซ้อน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ • การยื่นคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือ เบื้องต้น(มาตรา 41) • การพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ให้แก่ผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหาย จากการรักษาพยาบาล เป็นมาตรการที่ดำเนินการตามบทบัญญัติของมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ซึ่งบัญญัติไว้ว่า “ ให้คณะกรรมการ กันเงินจำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่ง ของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการ ไว้เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ให้กับผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการ ได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการ โดยหาผู้กระทำผิดมิได้หรือหาผู้กระทำผิดได้แต่ยังไม่ได้รับความเสียหาย ภายในระยะเวลาอันสมควร ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด ”

7. เงินช่วยเหลือเบื้องต้น หมายถึง เงินที่จ่ายให้ผู้รับบริการหรือทายาทหรือผู้อุปการะ เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับค่าเสียหายจากการรักษาพยาบาลในหน่วยบริการ โดยมิต้องรอการพิสูจน์ถูกผิด • การยื่นคำร้อง ผู้มีสิทธิยื่นคำร้อง ได้แก่ ผู้รับบริการ หรือทายาท ซึ่งทายาท ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรส ผู้สืบสันดาน(บุตร) พี่น้องร่วมบิดามารดา พี่น้องร่วมบิดา พี่น้องร่วมมารดา ปู่ ย่า ตา ยาย ลุง ป้า น้า อา โดยให้ทายาทคนใดคนหนึ่งยื่นได้โดยไม่จำเป็นต้องยื่นตามลำดับชั้น • ระยะเวลายื่นคำร้อง 1 ปี นับจากทราบความเสียหาย • วิธียื่นคำร้อง การยื่นคำร้องทำได้ 2 วิธี คือ • ยื่นคำร้องด้วยตนเองที่หน่วยรับคำร้อง • ส่งคำร้องทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยคณะกรรมการจะถือวันที่ประทับตราเป็นวันที่ยื่นคำร้อง

8. สถานที่ยื่นคำร้องต่างจังหวัด ----> สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาจังหวัด (สสจ.) ที่เกิดเหตุ กทม. ----> สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขต13 กรุงเทพมหานครหรือ 120 ม.3 อาคารบี โซนทิศใต้ ชั้น 5(ฝั่งลานจอดรถ) ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติฯ ถ.แจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 • เกณฑ์การพิจารณาผู้มีอำนาจพิจารณาคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ได้แก่ คณะอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นซึ่งมีอยู่ในทุกจังหวัดคณะกรรมการดังกล่าวจะทำหน้าที่พิจารณาว่าความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ผู้รับบริการควรได้รับเงินช่วยเหลือตามข้อบังคับหรือไม่เพียงใด หากควรได้รับเงินช่วยเหลือก็จะพิจารณาโดยคำนึงถึงความรุนแรงของความเสียหายและเศรษฐานะของผู้เสียหายด้วย โดยมีขั้นตอน ดังนี้ • พิจารณาตามเกณฑ์ที่กำหนดในข้อบังคับ คือ • พิจารณาถึงประเภทของความเสียหาย • พิจารณาถึงความรุนแรงและเศรษฐานะของผู้เสียหาย

9. เกณฑ์การพิจารณาเงินช่วยเหลือเกณฑ์การพิจารณาเงินช่วยเหลือ • ความเสียหายที่เกิดก่อน 1 ต.ค.55 จะได้รับเกณฑ์ช่วยเหลือดังนี้ • เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 200,000 บาท • พิการหรือสูญเสียอวัยวะ จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 120,000 บาท • บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 50,000 บาท • ความเสียหายที่เกิดหลัง 1 ต.ค.55 จะได้รับเกณฑ์ช่วยเหลือดังนี้ • เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงินช่วยเหลือตั้งแต่ 240,000 บาท แต่ไม่เกิน 400,000 บาท • พิการหรือสูญเสียอวัยวะ จ่ายเงินช่วยเหลือตั้งแต่ 100,000 บาท แต่ไม่เกิน 240,000 บาท • บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือได้ไม่เกิน 100,000 บาท

10. การแจ้งผลการพิจารณาเลขานุการของคณะอนุกรรมการจะมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา ให้ผู้รับบริการที่ได้รับความเสียหายหรือทายาททราบพร้อมแจ้งสิทธิในการยื่นอุทธรณ์ภายใน 30 วัน หลังได้รับหนังสือแจ้งผลทางไปรษณีย์ตอบรับ

11. ความรู้เรื่องรหัสสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพความรู้เรื่องรหัสสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพ UCS= กลุ่มบัตรทองประเภทร่วมจ่าย 30 บาท (12-59 ปี) หรือ 89 นั่นเอง WEL=กลุ่มบัตรทองประเภท ท หรือกลุ่มยกเว้นค่าธรรมเนียม SSS = สิทธิ์ประกันสังคม PVT = สิทธิ์ครูเอกชน SSI = สิทธิ์ประกันสังคมกรณีทุพลภาพ PSS =สิทธิ์ประกันสังคม/ครูเอกชน SOF =สิทธิ์ประกันสังคม/ข้าราชการ POF = สิทธิ์ครูเอกชน/ข้าราชการ

12. OFC=สิทธิ์ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจOFC=สิทธิ์ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ PSO=สิทธิ์ประกันสังคม/ครูเอกชน/ข้าราชการ BFC=สิทธิ์ข้าราชการการเมือง VPT=สิทธิ์ครูเอกชน/ทหารผ่านศึก FRG=สิทธิ์คนไทยในต่างประเทศ NRD=สิทธิ์คนต่างด้าว VOF=สิทธิ์ทหารผ่านศึก/ข้าราชการ NULL=ไม่มีสิทธิ์ใด ๆ VSS=สิทธิ์ประกันสังคม/ทหารผ่านศึก VSO=สิทธิ์ประกันสังคม/ทหารผ่านศึก/ข้าราชการ SIF=สิทธิ์ประกันสังคมทุพลภาพและสิทธิ์ข้าราชการ/สิทธิ์รัฐวิสาหกิจ STP=สิทธิ์บุคคลผู้มีปัญหาสถานะและสิทธิ์

13. รหัสสิทธิ

16. ทบทวนเรื่องแจ้งเพื่อทราบจากประกาศต่างๆทบทวนเรื่องแจ้งเพื่อทราบจากประกาศต่างๆ ให้ยึดถือปฏิบัติให้เป็นแนวทางเดียวกัน 1.การเรียกเก็บเงินจากผู้มีสิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้ากรณีเป็นการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ สามารถเรียกเก็บเงินได้ (ที่ สปสช.03/3009 ลงวันที่ 1/3/2549) 2. สิทธิผู้พิการ ทหารผ่านศึก ที่เป็นสิทธินอกเขต ที่มาใช้สิทธิที่เราให้สามารถใช้สิทธิได้โดยไม่ต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ถึงแม้ไม่ได้เป็น อุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินก็ตาม 3. กรณีเด็กแรกเกิดที่มาเจาะเลือดตามนัดแต่ไม่มีหลักฐานทางบุคคลแสดง ให้ทาง จนท. เราแจ้งให้กับญาติทราบว่า จำเป็นต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่าย เพราะเราไม่สามารถทำเอกสารเบิกจ่ายได้ 4. กรณีผู้รับบริการเป็นสิทธิว่าง ไม่ต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ให้ print ใบหน้าเวป แนบ พร้อมทั้งแนะนำให้มาติดต่องานสิทธิบัตร ในเวลาราชการ หากผู้รับบริการมานอกเวลาราชการ 5. กรณีบัตรที่หมดอายุ หรือบัตรที่ต้องปรับปรุงสิทธิ สามารถให้ใช้สิทธิได้ปกติและแนะนำให้มาติดต่องานสิทธิบัตรใน วัน เวลา ราชการ

17. 6. เรื่องแรงงานต่างด้าว เมื่อก่อน กลุ่มแรงงานต่างด้าวจะสามารถประกันสุขภาพได้ กรณีที่มีเอกสาร ท.ร.38/1 หรือ passport เท่านั้น แต่ปัจจุบันทางโรงพยาบาลเราได้สนองนโยบายกระทรวงสาธารณสุข ที่ว่าทุกคนที่อยู่บนพื้นแผ่นดินไทย ให้สร้างความคุ้มครองและให้สิทธิหลักประกันสุขภาพให้บุคคลเหล่านั้นด้วย ทางโรงพยาบาลเราจึงรับขึ้นทะเบียนให้กับแรงงานต่างด้าวทุกคน โดยให้ถือว่าเป็นกลุ่มผู้ติดตาม ถึงแม้ไม่มีเอาสารใดก็ตาม โดยแรงงานต่างด้าวที่จะประกันสุขภาพกับเราจะมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - กลุ่มเด็กที่อายุไม่เกิน 15 ปี ให้คิดค่าตรวจสุขภาพ 600 บาท ค่าประกันสุขภาพ 365 บาท - กลุ่มผู้ใหญ่ ก็คิดปกติคือ ค่าตรวจสุขภาพ 600 บาท ค่าประกันสุขภาพ 1,300 บาท ( มีอายุคุ้มครอง 1 ปี นับจากวันที่ซื้อประกันสุขภาพ)

18. 7. กรณีที่มีประกาศ ให้สามารถเรียกเก็บ ค่าบริการ 30 บาท ได้ ของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้เราได้ยึดถือปฏิบัติตาม มติและ มีผลบังคับใช้ มาตั้งแต่ 1 กันยายน 2555 เป็นต้นมา ปัจจุบันได้ทำเป็นประกาศของโรงพยาบาลศรีวิไล ใช้ฉบับปรับปรุงล่าสุดฉบับที่ 4 เมื่อวันที่ 15 ตุลาคม 2555 ได้แจ้งให้ทุกฝ่ายทุกงานทราบแล้ว และยังคงให้ยึดถือปฏิบัติตามเดิม ปัญหาและอุปสรรคเสนอเพื่อหารือแนวทางแก้ไข • การเรียกเก็บเงินจากสิทธิอื่นยังคงตกหล่น เช่น สิทธิหน่วยงานเบิกต้นสังกัด สิทธิประกันสังคมนอกเขตเป็นต้น • ปัญหาใบสั่งยาหาย • ปัญหาการสอบถาม และเรียกร้องสิทธิ เรื่องอัตราค่าห้องพิเศษ (หารือ Ward)

19. ประเด็นปัญหาจากการประชาพิจารณ์ประเด็นปัญหาจากการประชาพิจารณ์ หลักประกันสุขภาพ ของอำเภอศรีวิไล • ด้านภาคประชาสังคม และประชาชนทั่วไป เกิดความเหลื่อมล้ำ ระหว่าง สิทธิประโยชน์ ไม่ว่าจะเป็นสิทธิข้าราชการ ประกันสังคม ไม่ดีเท่าบัตรประกันสุขภาพ • ในสายตาผู้รับบริการ เกิดเหตุการณ์ การลัดคิวให้กับญาติ จนท. เอง ไม่เป็นมาตรฐานเดียวกันเดียวกันในการให้บริการ • เพิ่มช่องทางประชาสัมพันธ์