НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ...
Download
1 / 35

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА - PowerPoint PPT Presentation


  • 184 Views
  • Uploaded on

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Общества: Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА' - stephanie-carpenter


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Общества:Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии РМАПО, Москва)

Состав комитета экспертов: проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. А.А.Вишневский (Москва), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург)

Иностранные эксперты: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Под редакцией: Академика РАМН, профессора М.И.Перельмана


Gonzalo varela
Методология – РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСАGonzalo Varela


Методология – РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСАМ.И.Перельман


Методология – РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСАП.К.Яблонский


Спонтанный пневмоторакс с точки зрения доказательной медицины


Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе

Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г.

Хирургическая тактика

Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%)


Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе

Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г.

Хирургическая тактика

Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%)

Торакоскопическая плеврэктомия и плевродеструкция лучше переносятся пациентами


Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе

Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г.

Торакоскопическая плеврэктомия сравнима по результатам (частоте рецидивов) с открытой плеврэктомией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности госпитализации и восстановления функции внешнего дыхания…


Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе

  • Январь 2000 – Июль 2010

  • 207 пациентов

  • Апикальная плеврэктомия / механический плевродез

  • Частота рецидивов: 9,1 % против 12,8 % (p=0,01)

The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012.


Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе

Механический плевродез против плеврэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе

  • Январь 2006 – Декабрь 2008

  • 190 пациентов

  • Плеврэктомия (n=121)/плевродез (n= 87)

  • Частота рецидивов: 1(0,8 %) против 6 (6,8 %), p=0,02

  • Время дренирования плевральной полости и госпитализация достоверно меньше в группе плеврэктомии (p=0,0001 и p=0,002)

Kocatürk, C.I., Günlüoǧlu, M.Z., Dinçer, I.S., Bedirhan, M.A.

Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 20 (3) , pp. 558-562


Критерий эффективности операции – количество рецидивов

По сводным данным отечественной литературы

Метод лечения пневмоторакса РецидивыДренирование * 30 – 36 %Плевродез 8 – 13 %Резекция легкого * 4 – 8 %Резекция легкого и плеврэктомия * 1,5 – 2 %

* - аналогичные данные получены в работе Schramel [1997] – метаанализ 3024 случаев спонтанного пневмоторакса


www.surgeons.su – количество рецидивов


Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций

  • Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами (лучше всего – СКТ) уточнить характер изменений легочной паренхимы !

  • При первом эпизоде пневмотораксавозможна попытка консервативно-го лечения. Исключение составляют профессиональные показания.

  • в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции

  • при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дрена-жам показана срочная торакоскопическая операция

  • При рецидиве пневмотораксапредпочтительно выполнить дренирова-ние плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке


Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций

Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса

Наблюдение и кислородотерапия

Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмото-раксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней

Плевральные пункции с проведением аспирации

показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, который вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев

Дренирование плевральной полости

показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20–24 F). Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспира-тора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%


Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций

Операция выбора – торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия


Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендацийП.К.Яблонский


Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендацийЕ.А.Корымасов


Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендацийА.Л.Акопов


Enrico ruffini
Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендацийEnrico Ruffini


Gilbert massard
Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендаций Gilbert Massard


Gilbert massard1
Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендаций Gilbert Massard


Gilbert massard2
Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендаций Gilbert Massard


Gilbert massard3
Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендаций Gilbert Massard


Дискуссия по Проекту – Национальных клинических рекомендацийА.Ю.Разумовский


Мнение «рядовых хирургов» Национальных клинических рекомендаций

При первом эпизоде спонтанного пневмоторакса

Вы придерживаетесь следующей тактики:

Выполняете ли Вы хирургическое лечение

(торакотомия, торакоскопия) при первом эпизоде

спонтанного пневмоторакса в случае его

консервативного разрешения:


Мнение «рядовых хирургов» Национальных клинических рекомендаций

В случае выявления двусторонних буллезных

изменений легочной паренхимы, Вы предпочитаете:

Какая длительность поступления воздуха

по дренажамиз плевральной полости является

для Васпоказаниемдля срочного оперативного

вмешательства?


Мнение «рядовых хирургов» Национальных клинических рекомендаций

Что Вы делаете, если в ходе торакоскопии по поводу

спонтанного пневмоторакса констатировано отсутствие

булл и других источников поступления воздуха?

Какой вид облитерации плевральной

полости Вы предпочитаете?


Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

Протоколы организации лечебно-диагностической помощи

на догоспитальном этапе

Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования.

При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар.

При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.


Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре.

Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга.

Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ.

Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.

Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.


Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре.

При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания.

в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции.

при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция

При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке

При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию.

Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются:

- полная ревизия легкого и плевральной полости;

- устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.);

- иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта;

- плеврэктомия или плевродез;

- при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.


Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в торакальном стационаре - продолжение.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного.

Показания к оперативному лечению:

рецидивирующий пневмоторакс;

продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования;

первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999)

Операцией выбора является торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа.


Что дальше ? рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

  • Их надо принять

  • Их надо издать

  • Их надо внедрить


А что потом ? рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

Больше всего нам нужны клинические рекомендации по проблемам экстренной торакальной хирургии – тем областям, которыми занимаются общие хирурги ургентных клиник

  • Плеврит

  • Эмпиема

  • Легочное кровотечение

  • Травма груди


Спасибо за внимание ! рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса

[email protected]


ad