ระบบเวชระเบียน

1. สรุปประเด็นสำคัญ ระบบเวชระเบียน SAR2011 part ll-5

2. คณะกรรมการ พญ.ปรีเปรม ศรีหล่มศักดิ์ ประธาน จนท.จากสหสาขาวิชาชีพ กรรมการ สุปราณี /กัญญาภัค เลขาฯ

3. บริบท ออกแบบระบบเวชระเบียน (การบันทึก /แก้ไข /จัดเก็บ /ความปลอดภัย) กำหนดฟอร์มการบันทึก ประเมินคุณภาพการบันทึก (ตามเกณฑ์ของ สปสช.)

4. กระบวนการที่ตอบ สรพ. การวางแผนและออกแบบระบบ มีการกำหนดข้อมูลขั้นต่ำ โดยอิงเกณฑ์ประเมินของ สปสช. ทำการ Audit เพื่อวิเคราะห์ส่วนขาด 2 ขั้นตอน คือ Audit ระดับหน่วยงานโดยหัวหน้างาน “One day one chart” และ Audit ไขว้ระหว่างตึกโดยทีม Audit รพ.จำนวน 10 chart/ward/month ๓. ปรับปรุงแบบฟอร์มการบันทึกของงาน ER ,OPD med,OPDตา,และปรับแบบฟอร์มใน แบบฟอร์มPE,Inform consent ,Nurse’s Note,Progress note , Consult form ,Doctor order sheet,ใบ Rehab,OperativeNote,Anasthetic record เพื่อความสมบูรณ์ ของข้อมูล สะดวกต่อการบันทึกลดความซ้ำซ้อนและความผิดพลาด

5. กระบวนการที่ตอบ สรพ. การวางแผนและออกแบบระบบ ๔. กำหนด Flow การไหลเวียนของเวชระเบียน (chart/opd card)ดังนี้ Chart (ตึก ,แพทย์สรุป ,Audit ,Coder รวม ๒๐ วัน) OPD card (นำส่งคืนที่งานเวชระเบียนทุกวัน , งาน anc 3 วัน) ๕. มีระบบติดตาม Chart(กรณียืม ได้ 3 วัน ครบกำหนดจะมี จนท.ทวงตาม และกรณีอื่นๆ จะมี จนท.ติดตามทุกวันที่ 20) ส่วนระบบติดตาม OPD card ก็จะมี จนท.ทวงตาม กรณียืม และกรณีอื่นๆ จะมี จนท.ติดตามทุกวันศุกร์ ๖. พัฒนาค่า CMI ให้ได้มาตรฐาน (>=1.4) โดย ๖.๑ มีการ Audit Chart 100% โดยมีพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการอบรม ทำ Pre-audit และทำการ Approve โดยแพทย์ Staff ก่อน Key เรียกเก็บ ๖.๒ ใช้โปรแกรม DRGs Index ทำการตรวจสอบข้อมูล IPD เพื่อความ ถูกต้องของข้อมูลและค่า DRGs

6. กระบวนการที่ตอบ สรพ. การรักษาความปลอดภัยและความลับ ๑. มีระบบรักษาความปลอดภัยและความลับ ดังนี้ ๑.๑ มีการจัดเก็บเวชระเบียนที่เป็นเอกสารอย่างน้อย ๕ ปี ก่อนขออนุมัติทำลาย ๑.๒ มีระบบ Backup ฐานข้อมูลผู้ป่วยที่เป็นอิเล็กทรอนิกส์ และแยกที่เก็บ จำนวน ๒ แหล่ง และกำหนด Password ในการเข้าถึงข้อมูลแต่ละโมดูล ๒. มีการรักษาความลับของเวชระเบียน ๒.๑ ผู้ป่วยในกลุ่มคดีฉกรรจ์ ๒.๒ ผู้ป่วยถูกละเมิดทางเพศ / ผู้ป่วย HIV ๓. มีแบบฟอร์มการร้องขอข้อมูลการรักษา และต้องแนบเอกสารรับรองทุกครั้ง ทั้งเอกสารผู้ป่วยและผู้ร้องขอ มีหัวหน้างานเวชระเบียนตรวจสอบขั้นต้นและต้องได้ รับการอนุมัติโดยผู้อำนวยการ/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย เท่านั้น

7. การพัฒนาที่สำคัญที่อยู่ในระหว่างดำเนินการการพัฒนาที่สำคัญที่อยู่ในระหว่างดำเนินการ การทบทวนเวชระเบียน 3 chart /แพทย์ /เดือน การทบทวนเวชระเบียนแบบไขว้ตึกโดยกรรมการเวชระเบียนกลาง 10 chart/ward/month การใช้ Trigger tool มาทบทวนการดูแลผู้ป่วย การติดตามเวชระเบียนคืนรัง ให้เป็นปัจจุบัน การทบทวนเวชระเบียนการวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ Staff

8. ตัวชี้วัดที่สำคัญของระบบเวชระเบียนตัวชี้วัดที่สำคัญของระบบเวชระเบียน

9. ขอบคุณค่ะ!