TABACO Y ALCOHOL Gemma Nieva

1. I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica UC Universidad de Cantabria TABACO Y ALCOHOLGemma Nieva Unidad de Alcohologia de la GeneralitatInstitut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona. Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005 Paraninfo de la Universidad de Cantabria

2. Indice • Algunas consideraciones epidemiológicas • Los planteamientos convencionales y su base científica • Nuevas evidencias y sus implicaciones clínicas • Líneas actuales de investigación.

3. Algunas consideraciones epidemiológicas • Prevalencia del tabaquismo • Prevalencia del alcoholismo • Prevalencia del tabaquismo en alcohólicos • Prevalencia del alcoholismo en fumadores

4. Consumo de alcohol y tabaco en la población española Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003. Observatorio Español sobre Drogas

5. ¿Qué es un/a bebedor/a de riesgo? Hombres >4 UBEs / día >28 UBEs/semana Mujeres >2 UBEs / día >17 UBEs/semana O.M.S.

6. Prevalencia de bebedores de riesgo en la población española Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003. Observatorio Español sobre Drogas

7. Consumo de tabaco en bebedores de riesgo p <0.001 Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

8. Edad de inicio en el consumo de tabaco p <0.001 Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

9. Número diario de cigarrillos p <0.001 Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

10. El riesgo del bebedor de riesgo:Odds ratio (95% CI) consumo de sustancia en relación al consumo de riesgo de alcohol Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

11. Repercusiones para la Salud Pública • Morbimortalidad asociada al tabaco • Morbimortalidad asociada al alcohol

12. Morbimortalidad asociada al tabaco, España 1998 Banegas, JR. Med Clin 2001

13. Morbimortalidad asociada al alcohol, España 1997 García-Sempere A, y Portella E. 2002

14. Los costes sanitarios del alcohol y el tabaco en los paises desarrollados % de años de vida ajustados por discapacidad, OMS 2002

15. Repercusiones en la práctica clínica • En el tratamiento del tabaquismo • En el tratamiento del alcoholismo

16. Tratamiento del tabaquismo y consumo de alcohol • Reducción de consumos alcohólicos durante la intervención antitabáquica • Consumos superiores a 4 UBEs al menos 1 vez al mes empeoran el pronóstico del tabaquismo reducción de la abstinencia en un 42% • Fiore, MC. Treating tobacco use and dependence • n=12.586; Dawson, DA. 2000

17. El tabaco en los alcohólicos (Los Mitos) • Los alcohólicos no quieren dejar de fumar • La dependencia nicotínica no es tan severa como el alcoholismo • Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas • El tratamiento del tabaquismo es poco efectivo en general, y todavía lo es menos en los alcohólicos

18. 1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar • Una gran parte de alcohólicos fumadores piensan en dejar el tabaco • n=207; 23,7% aceptaron tratamiento farmacológico para dejar de fumar durante su estancia en clínica alcohólica. Saxon AJ 1997 • Más de la mitad de los alcohólicos fumadores han decidido dejar el tabaco • n=88; 50,7% alcohólicos pensaban en dejar de fumar o ya lo habían decidido. 83,1% de ellos tenían una alta dependencia a la nicotina. Zullino D 2000

19. 2. La dependencia nicotínica no es tan severa como el alcoholismo Mortalidad en alcohólicos en tratamiento: seguimiento a 10 años de la cohorte del estudio Multi20 (n = 850). • Edad media inicial 42 años • 76,8% de fumadores al inicio • 15,8% de mortalidad a los 10 años • 34% de muertes por cáncer. Cáncer de laringe el más habitual. • 11% de muertes de origen cardiovascular Gual A, Lligoña A, Costa S, Segura L, Colom J, 2004

20. 3.Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas • Los centros libres de tabaco no empeoran el pronóstico del alcoholismo • n=54 • 5 pacientes rechazaron tratarse de alcoholismo en centro libre de tabaco con tratamiento sustitutivo de nicotina Zullino DF 2003

21. 3.Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas (2) • Los alcohólicos en tratamiento no tienen mayor riesgo si se trata el tabaquismo con un programa de baja intensidad • Pero los resultados del tratamiento del tabaquismo son poco alentadores • N=575, (288 grupo exp, 287 grupo control) • OR=2,01 (95%CI:0.81-5.02) a los 6 meses y OR=1,02 (0.50-2.49) a los 12 meses en abstinencia tabáquica Bobo JK 1998

22. 3.Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas (3) El tiempo de abstinencia alcohólica no se relaciona con la abstinencia tabáquica • n=205 alcohólicos con abstinencia >3 meses • 27% dejan de fumar, tras 12 meses seguimiento • 4% recaídas alcohólicas/drogas • Sin relación entre tiempo de abstinencia y recaídas Martin JE 1997

23. 4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz en alcohólicos (1) • Los alcohólicos no dejan de fumar sin una intervención específica antitabáquica, aunque el 45% habian reducido su consumo de tabaco a los 6 meses de iniciado el tratamiento antialcohólico (n=116) Gulliver SB 2000

24. 4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz en alcohólicos (2) • n=115 • Mayor autoeficacia y menor tentación al consumo de alcohol que de tabaco • Disposición distinta en la rueda del cambio • Dificultad para simultanear intervenciones Stotts AL 2003

25. Revisando los mitos • Efectividad de los tratamientos del alcoholismo • Efectividad de los tratamientos del tabaquismo

26. Efectividad de los tratamientos del alcoholismo Modificado de M.Berlung, 2002

27. Efectividad de los tratamientos del tabaquismo • Psicosociales • Motivacionales • Cognitivo conductuales • Farmacológicos • Bupropion, nortriptilina • Nicotina

28. Efectividad de los substitutos de nicotina Revisión Cochrane sobre substitutos de la nicotina 2004

29. Efectividad de los antidepresivos Revisión Cochrane sobre antidepresivos 2004

30. Lineas prioritarias de investigación • Estudio de las interacciones alcohol - nicotina • Determinar el tipo de tratamientos del tabaquismo más recomendables en pacientes alcohólicos • Determinar el momento adecuado para la intervención tabáquica en pacientes alcohólicos

31. Interacciones farmacológicas

32. Conclusions: The data also suggest that the combined effects of ethanol and nicotine on the “reward pathway” may be a contributing factor to the high incidence of smoking in alcoholics.

33. Determinar el momento adecuado para intervenir • Joseph AM, et al: Timing of Alcohol and Smoking Cessation (TASC). Minneapolis. • Nieva G, et al: Estudio sobre el Tratamiento del tabaquismo en Alcohólicos Fumadores (TAF). Evaluación experimental de un programa antitabáquico de alta intensidad. Barcelona.

34. El Estudio TASC • Pacientes en trat alcohológico quieren dejar de fumar • Mejores resultados OH para el grupo con trat tabaco diferido • Abstinencia tabáquica similar a los 18 m (12.4% vs 13.7%) • Joseph AM 2004

35. Tratamiento del tabaquismo en alcohólicos fumadores (TAF) • 106 pacientes que soliciten tratamiento por alcoholismo aleatorizados en dos grupos, • el grupo experimental recibe una intervención antitabáquica (de alta intensidad) y antialcohólica de forma simultánea, • el grupo control recibe la misma intervención antialcohólica, mientras que la intervención antitabáquica se difiere 6 meses. • Los pacientes son evaluados a los 12 meses de iniciado el tratamiento de su alcoholismo. G Nieva, A Gual, L OrtegaUnitat d’Alcohologia de la GeneralitatInstitut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.

36. Situación actual del estudio TAF(inicio marzo 2004)

37. Criterios de inclusión • Edad entre 18 y 65 • Alcohol: • Dependencia de alcohol (CIE-10) • Consumo de alcohol en el último mes • Quieren tratamiento para dejar el alcohol • Tabaco: • Dependencia del tabaco (CIE-10) • Consumo de mas de 5 cig/día • Quieren tratamiento para dejar el tabaco

38. Criterios de exclusión • Descompensaciones psiquiátriques o somàtiques agudes, ingreso para desintoxicación • Deterioramiento neurológico grave o demencia • Situación familiar que no permita continuidad del tratamiento • Derivación a otros centros • Incapaz de seguir protocolo por otras razones (no poder asistir a visitas, etc.)

39. Pacientes elegibles e incluidos • Pacientes cribados: 348 79 de los pacientes elegibles (53%) no desean dejar el tabaco y el alcohol simultáneamente

40. A modo de conclusiones

41. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en alcohólicos • El consumo de tabaco debe ser evaluado sistemáticamente en todos los alcohólicos • Todos los alcohólicos fumadores deben recibir consejo breve para la reducción / cesación del consumo • Se debe ofrecer tratamiento de alta intensidad a todos los alcohólicos que deseen dejar el tabaco • En alcohólicos sólo existe evidencia de efectividad con los tratamientos substitutivos

42. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en alcohólicos (2) • La efectividad del tratamiento antitabáquico dependerá en buena medida de las creencias, convicciones y hábitos que los profesionales sanitarios tengan en relación al tabaco