INMUNOLOGICO

1. INMUNOLOGICO • Formación de complejos inmunes: • Circulantes • In situ • Circulantes: En respuesta a antígenos (bacterias, virus). Daño pasivo por filtración de los complejos. Postestreptococcica y LES. IgA. Patrón con “jorobas”.

2. INMUNOLOGICO • In situ: Parte del glomérulo o antígeno “plantado” en el glomérulo. Dos patrones inmunológicos: Linear (anti-membrana basal) o Granular (GN membranosa). • Tamaño del complejo: Complejos grandes subendoteliales; complejos pequeños subepiteliales.

3. INMUNOLOGICO • Carga eléctrica: Catiónicos subepiteliales, ligeramente negativos en subendotelio y mesangio. Aniónicos no se encuentran en el glomérulo. • Otros factores: Complemento, neutrófilos y superóxidos, plaquetas, factores de crecimiento.

4. INMUNOLOGICO FCDP Ang II TGF- ILGF-1 Células mesangiales Depósito de matriz extracelular Glomeruloesclerosis

5. FACTORES DE PROGRESION

6. FACTORES NO INMUNOLOGICOS • Hipertensión glomerular Proteinuria, poliuria e hipertensión. Daño mecánico directo y/o aumento de macromoléculas ( mesangial y proliferación celular). • Coagulación Adhesión plaquetaria y formación de trombos. Producción de factores de crecimiento, formación de matriz extracelular, glomeruloesclerosis y fibrosis.

7. FACTORES NO INMUNOLOGICOS • Factores dietéticos Dieta alta en proteínas aumenta presión glomerular (PgE2). • Hipertrofia Aumento en presión del capilar glomerular.

10. SX NEFRITICO • Inflamación glomerular Oliguria proteinuria no nefrótica (< 3 g), edema, hipertensión y cilíndros eritrocitarios. • Postestreptococcica • Rapidamente progresiva GN crescentica

12. RAPIDAMENTE PROGRESIVA

13. POSTINFECCIOSA • Proliferativa difusa. • Estreptococo -hemolítico grupo A (12, 4, 1). • Faringitis o piel. Endocarditis abscesos, shunt VA. • Neumococo, Estafilococo, virus. • Depósito de complejos inmunes en glomérulos, con activación del complemento, con llegada de neutrófilos.

14. POSTINFECCIOSA • Niños y adultos jóvenes. • Hombres 2:1 mujeres. • 1 a 2 semanas de faringitis, 3 a 6 de infección de piel. • Inicio abrupto con edema y hematuria. • Hipertensión en 50%. • Antiestreptolisina O, hialuronidasa 2 a 3 veces lo normal.

15. POSTINFECCIOSA • C3 bajo. Complejos inmunes circulantes. • Elevación de Cr y NU transitorios que regresan espontáneamente a lo normal. • Hematuria con eritros dismórficos. • Proteinuria. • Remisión espontánea con buen pronóstico a largo plazo. Pronóstico en adultos menos favorable.

16. POSTINFECCIOSA • Mal pronóstico: Oliguria, proteinuria nefrótica, jibas numerosas. • Biopsia solo en casos atípicos, gran proteinuria, curso prolongado. • Orina en 1 semana, creatinina en 2 a 4 semanas, EGO 3 a 6 meses. • Daño no inmunológico produce IRC.

17. POSTESTREPTOCOCCICA

18. POSTESTREPTOCOCCICA

19. SX NEFROTICO • Proteinuria > 3 g, edema, hipoalbuminemia, lipiduria e hipercolesterolemia. • Niños: Cambios mínimos (80%). • Adultos: Membranosa (5a a 6a décadas). • Predisposición a trombosis (antitrombina III, proteína S y C), infecciones por perdida de Ig’sy ateroesclerosis por hiperlipidemia.

20. CAMBIOS MINIMOS • Ausencia de alteraciones en luz. Fusión de procesos podociticos en microscopía electrónica. • Edema y gran proteinuria. • EGO “blando”. Complemento y Ac normales. • En 80 a 90% de los niños idiopático. Ancianos = AINEs. Hodgkin y enf. Linfroproliferativas.

21. CAMBIOS MINIMOS

22. CAMBIOS MINIMOS • Esteroides: Prednisona 2 mg/kg sin exceder 60 mg/d. • Los adultos responden en 80 a 90%. Respuesta más lenta y requiere de más tiempo. • Dependiente de esteroides: Regresa proteinuria al disminuir esteroides, regresa 2 semanas después de suspenderlos.

23. CAMBIOS MINIMOS • Resistentes a esteroides: Sin remisión en 12 semanas. La mayor parte con esclerosis focal y segmentaria. • Tratamiento con inmunosupresores: Ciclofosfamida y Clorambucil. Al suspender 30 a 40% sin recidivas, las cuales son más sensibles a esteroides. • Dieta, IECAs y AINEs.

24. CAMBIOS MINIMOS • Complicaciones: Peritonitis en presencia de ascitis. • IRA sobre todo en adultos. • Infecciones y toxicidad gonadal.

25. MEMBRANOSA • Depósitos subepiteliales con adelgazamiento de la membrana basal. • 15 a 20% de los adultos, sin enfermedad, con proteinuria severa. Puede anteceder años a una enfermedad oculta. • Proteinuria severa en más de 80%.

26. MEMBRANOSA • Hombres más afectados que mujeres. Hipertensión y azotemia raros al inicio. • Anciano = cáncer. • Edema, hiperlipidemia, trombosis venosa y arterial frecuente. • Primaria (idiopática): Regiones mesangiales normales. Glomérulos normales. Proyecciones suepiteliales (spikes) a lo largo de la pared capilar. Avanzado (dobles contornos).

27. MEMBRANOSA

28. MEMBRANOSA

29. MEMBRANOSA

30. MEMBRANOSA • IF: Depósitos granulares IgG y C3. • Cuatro estadios. • Secundaria: Menos depósitos. Todas las inmunoglobulinas y C1q. • Complejos inmunes in situ. • 20 25% progresión lenta. • Mal pronóstico: Fibrosis túbulo-intersticial,  Cr, hombre, > edad, > proteinuria, hipertensión.

31. MEMBRANOSA • Remisión completa al tratar causa. • Tratamiento con restricción de sodio y diurético, restricción de proteínas a 0.6-0.8 g/kg/d. • IECAs reduce proteinuria en 50%. • HMG-CoA reductasa. • Anticoagulantes. • Esteroides en alto riesgo.

32. MEMBRANOPROLIFERATIVA • Proliferación mesangial, depósitos capilares, dobles contornos (riel de tren). • Tipos I, II y III. • Formas secundarias más común. Enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplasicas. • Ideopática: Tipo I (+ frecuente) Aumento de células mesangiales y depósitos de matriz mesangial. Monocitos y neutrófilos.

33. MEMBRANOPROLIFERATIVA • Tipo II: Enfermedad de depósitos densos. Depósitos PAS + dentro de la membrana. Depósito de C3 por inmunofluorescencia. • Tipo III: Poco común. Depósitos variables en subendotelio. Presencia de “spikes”.

34. MEMBRANOPROLIFERATIVA

35. MEMBRANOPROLIFERATIVA

36. MEMBRANOPROLIFERATIVA

37. MEMBRANOPROLIFERATIVA • Secundaria: Cadenas ligeras, fibrilar, crioglobulinemia (hepatitis C). • Complejos inmunes e hipocomplementemia (75%). • Depósito de complejos inmunes en el mesangio activación de complemento, quemotaxis de leucos, activación de plaquetas y mitosis mesangial.

38. MEMBRANOPROLIFERATIVA • Hipocomplementemia (“factor nefritogénico” C3). • Sx nefrótico con hematuria. Progresión a daño renal con con sobrevida renal de 50% a 10 años. Tipo II más agresiva. • Mal pronóstico: Hipertensión,  Cr y esclerosis glomerular.

39. MEMBRANOPROLIFERATIVA • Secundaria: Linfoma de cel. B, macroglobulinemias y mieloma. Hepatitis C • Crioglobulinemias: Purpura palpable, artritis, artritis y artralgias, necrosis distal y ulceraciones en piel. Fenómeno de Raynaud, neuropatía, dolor abdominal.

40. MEMBRANOPROLIFERATIVA • Esteroides y antiplaquetarios (ASA y Dipiridamol). • Interferon en hepatitis C. • ¿Plasmaferesis? • Recurrencia rápida en el transplante.

41. FOCAL Y SEGMENTARIA • 15% en niños. Más frecuente en negros. • Esclerosis en algunos glomérulos (focal) y en parte de los glomérulos (segmentaria). • Fusión de procesos podocíticos. • Fibrosis intersticial. • Variante colapsante.

42. FOCAL Y SEGMENTARIA

43. FOCAL Y SEGMENTARIA

44. FOCAL Y SEGMENTARIA • Factor de permeabilidad 50 kDa. • Hipertensión en 30 a 50% y hematuria en 25 a 75%. Disminución de GFR en 20 a 30%. • Ocasionalmente glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia o defecto de concentración. • En heroína daño túbulo-intersticial y en HIV colapsante.

45. FOCAL Y SEGMENTARIA • Daño renal y proteinuria progresivos. • IRC en 5 a 20 años. Colapsante en 2 a 3 años. • Mal pronóstico: Proteinuria > 10-15 g/d, mayor creatinina,glomeruloesclerosis en biopsia y daño túbulo-intersticial. • Recurre en el transplante. • 10 a 30% responden a esteroide. Citotóxicos aumentan remisión hasta 60%. • Secundaria: Tratar causa.

46. NEFROPATIA POR IgA • Berger en 1968 en Francia. • 10% de todos los pacientes con IRC. • Depósito de IgA en el mesangio. • No tiñe para C1q (diferencia con LES). • Crecimiento mesangial por proliferación y matriz celular. • Puede ser focal o segmentario. • Hematuria.

47. NEFROPATIA POR IgA

48. NEFROPATIA POR IgA

49. NEFROPATIA POR IgA • Más común en niños y adultos jóvenes. • 2 a 3 veces más frecuente en mujeres. • Frecuencia muy alta en Japón. • Hematuria que coincide con infecciones respiratorias. Puede durar horas o días. • Reaparece con faringitis, fiebre o ejercicio intenso. • Hematuria microscópica con proteinuria < 1 g/d.

50. NEFROPATIA POR IgA • Púrpura de Henoch – Schönlein: Más frecuente en niños. Involucro de articulaciones, piel e intestino. Rash morbiliforme que se vuelve purpúrico en piernas y tronco. Dolor abdominal, íleo, diarrea sanguinolenta. • Hipertensión e insuficiencia renal. • IgA elevada en 50% de los pacientes.