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El anciano con IC

El anciano con IC. Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Sº de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe Guadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004. ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE INSUFICIENCIA CARDIACA?. ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC?.

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El anciano con IC

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  1. El anciano con IC Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Sº de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe Guadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004

  2. ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE INSUFICIENCIA CARDIACA?

  3. ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC? • La prevalencia de IC se dobla en cada década a partir de los 40 años alcanzando el 10% en los mayores de 70 años • Es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años • Más del 80% de pacientes hospitalizados por IC son mayores de 65, el 50% son mayores de 75 y el 20% tiene más de 85 • Es la tercera causa de muerte • Es una de las principales etiologías asociadas al deterioro funcional no catastrófico en ancianos Rodríguez Artalejo y cols, Rev Esp Cardiol 2004 Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2003 Heiat y cols, Arch Intern Med 2002 Jong y cols, Arch Intern Med 2002

  4. Admisiones por 10000 hab Epidemiología IC Heart 2002;83:596-602

  5. ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE EL ANCIANO? • La etiología es diferente • La fisiopatología es diferente (Disfunción diastólica) • Las manifestaciones clínicas son diferentes • El perfil clínico del paciente es diferente • Los objetivos terapéuticos, son diferentes • El tratamiento, probablemente sea diferente Masoudi y Krumholz, BMJ 2003 Havranek y cols, J Cardiac Failure 2003 Lien y cols, Eur J Heart Failure 2002 Gottdiener y cols, Ann Intern Med 2002

  6. Lohman PHM, et al. Nature, 1992 30 AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE GANABLES 0 1.900 2.000 Edad Mujeres Hombres 70 15,7 12,4 75 11,9 9,3 80 8,6 6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7 2,3 Expectativa media (P50) de vida (años)

  7. Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999 Hombres Mujeres Fuentes: INE: INEBASE: Defunciones según la Causa de Muerte 1999. Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad. INE, 2002.

  8. 400 40 Cardiop. Isquémica 350 Cancer 20 Tuberculosis 300 Disentería Neumonía 0 250 200 -20 150 -40 100 Cardiop. Isquémica -60 ACVA 50 Mortalidad no CV 0 -80 1950 1960 1975 1995 1900 1920 1950 RAZONES SANITARIAS TRANSICION EPIDEMIOLOGICA Muertes/100.000 Cambio (%) Braunwald E, N Engl J Med 1997; 337: 1360-9

  9. CONSECUENCIAS • Aumento de la expectativa de vida • Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas • Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo • Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto • Concentración de las enfermedades en la etapa final de la vida ………...

  10. … y con repercusión en la situación funcional, en la capacidad de autonomía del paciente.

  11. PACIENTE CLASICO Enfermedad aguda Unica Sin repercusión funcional Sin secuelas funcionales PACIENTE CONTEMPORANEO Enfermedades crónicas y múltiples Con frecuentes reagudizaciones Con repercusión funcional Con secuelas funcionales

  12. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA • Mejoría de la supervivencia • Reducción de ingresos hospitalarios • Mejoría de síntomas • Aumento de la tolerancia al ejercicio • Mejoría de calidad de vida Vasan RS, BMJ 2003

  13. 120 100 Viva 80 Muerta por otra causa 60 Muerta por la enfermedad 40 20 0 45 60 75 Status de salud a los 10 años (%) Edad al diagnóstico Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: 577-584.

  14. VARONES 22 11 0 Expectativa de vida (años) 70 75 80 85 90 Expectativa de vida MUJERES 70 75 80 85 90 Walter LC. JAMA 2001;285:2750-2752

  15. No ajustada por función Estudio Toledo Ajustada por función

  16. "La palabra operativa en el cuidado geriátrico es función.” Kane RL. The Implications of Assessment. J Gerontol, 1993; 48: 27-31.

  17. "La aproximación práctica a la mejora de salud en las próximas décadas se centrará en la enfermedad crónica antes que en la aguda, en la morbilidad antes que en la mortalidad, en la calidad de vida antes que en su duración y en la posposición antes que en la curación." Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med, 1980; 303: 130-135.

  18. “En el año en que los ancianos se incapacitaron severamente, una gran proporción de ellos estuvieron hospitalizados (48-72%). Entre los que no se incapacitaron, solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada... Ferrucci L y cols., JAMA 1997; 277: 728-734

  19. El 25% de los ancianos ingresados sufren un deterioro funcional que no está relacionado con la causa que motivó el ingreso Estudio Toledo El 37% de la población ingresada no había recuperado su nivel funcional basal a los dos años En solo el 50% de los casos se identificó un diagnóstico médico como agente causal de la incapacidad

  20. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Mejoría de la supervivencia (A) • Reducción de ingresos hospitalarios (V) • Mejoría de síntomas (V) • Aumento de la tolerancia al ejercicio (V) • Mejoría de calidad de vida (A) Zanolla y Zardini, Eur J Heart Failure 2003 Annand y cols, JACC 2002

  21. TIPOS DE PACIENTES • Anciano sin deterioro funcional • Anciano con enfermedad aguda potencialmente incapacitante • Anciano con incapacidad potencialmente recuperable • Anciano con incapacidad establecida

  22. PREVENCION DEL DETERIORO PUNTO CRITICO DE INTERVENCION MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ

  23. Prevención secundaria Prevención primaria

  24. 8 8 8 Control Control Control 7 Intervención 7 7 Intervención Intervención 6 6 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 0 0 0 Basal 3 7 12 Basal 3 7 12 Basal 3 7 12 FUNCION Y PREVENCION DEL DETERIORO FUNCIONAL TOTAL INC. LEVE/MODERADA INC. SEVERA MESES Gill TM y cols., N. Engl. J. Med., 2002 Stuck y cols., JAMA 2002

  25. Task Force Report Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (Eur. Heart J, 2001) ACC/AHA Chronic Heart Failure Evaluation and Management Guidelines (J Am Coll Cardiol, 2001) National Institute for Clinical Excellence. Chronic Heart Failure. Clinical Guideline 5 (Julio, 2003) ¿Qué comentan sobre ancianos?

  26. Edad media de la población con IC en USA Edad media Criterios explícitos de exclusión % de ensayos Heiat y cols, Arch Intern Med 2002 Participación de ancianos en los ensayos clínicos de IC

  27. ENSAYOS DE IC DIASTOLICA

  28. MODELOS DE ENFERMEDAD EN GERIATRIA E D A C B TIEMPO (AÑOS) Lohman PHM, et al. Nature, 1992 30 AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE GANABLES 0 1.900 2.000 Edad Mujeres Hombres 70 15,7 12,4 75 11,9 9,3 80 8,6 6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7 2,3 Expectativa media (P50) de vida (años)

  29. FACTORES PREDICTORES DE SITUACION FUNCIONAL (ancianos con cardiopatía isquémica) CAPACIDAD AEROBICA PICO (R2 = 0.38) • La FE quedó fuera del modelo final • Los predictores de VO2 pico fueron: • Fuerza de prensión de la mano • Masa muscular apendicular • Fuerza isocinética de pierna • Masa corporal no grasa • Porcentaje de grasa corporal • Fracción de eyección VI FUNCION FISICA (0-100) DEPRESION SCORE R2 = 0.6 Ades PA y cols, Am Heart J, 2002

  30. 60 Disc. ABVD 1 año Disc. ABVD 4 años Disc. movilidad extradom (1 año) 40 Disc. movilidad extradom. (4 años) Incidencia de discapacidad 20 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Velocidad de la marcha (m/sg) Guralnik y cols., J Gerontol Med Sci 2000

  31. FARMACOS HIPOTENSORES Y FUNCION EN POBLACION ANCIANA 16 15 14 Fuerza extensora de la rodilla (Kg) 13 IECAs continuo IECAs intermitente 12 Otros hipotensores 11 Ningún hipotensor 10 9 8 7 0 12 18 24 30 36 36 78 72 66 Velocidad de marcha (cm/sg) 60 54 48 42 0 6 12 18 24 30 36 Meses Lancet 2002; 359: 926-930

  32. 100 30 CPM1 CPM2a 25 80 CPM2b 20 60 Consumo de oxígeno Porcentaje 15 40 10 20 5 0 0 Los basal Los tto Enal basal Enal tto Los basal Los tto Enal basal Enal tto Vescovo y cols., Circulation 1998; 98: 1742-1749

  33. Havranek y cols., J Cardiac Failure 2003

  34. “ Ahora dicen que los viejos nos morimos de calor. Yo creo que nos morimos de asco” Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004

  35. Reserva funcional, fragilidad, incapacidad y muerte 100 30 20 0 - Muerte súbita - Enfermedad terminal - Fracaso orgánico - Fragilidad Porcentaje de función máxima Fragilidad Incapacidad leve/moderada Incapacidad grave Muerte Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288 Lunney y cols., JAMA 2003; 289: 2387-2392

  36. IC Varones: 70% Mujeres 40% Cáncer 50% Pronóstico de IC Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años Pacientes ignoran el pronóstico  Menor inclusión en unidades de paliativos

  37. New York Heart Association Class and Prognosis (NYHA) JAMA 2004;291:2476-2482

  38. Aspectos clínicos similares ICC/Cáncer • Dísnea, caquexia, letargia. • Nauseas, anorexia y sabor anormal. • Pérdida de peso y masa muscular. • Estreñimiento. • Inmovilidad. • Insomnio, confusión y depresión. • Mareo, hipotensión postural y tos. • Ictericia , anormalidad en la función hepática. • Susceptibilidad a al infección. • Polifarmacia. • Miedo al futuro.

  39. 70 60 50 Porcentaje 40 Dolor Confusión 30 Disnea 20 10 0 Ütimos 3 d 6m-3m 3m-1m 1m-3d SUPPORT J Am Geriatr Soc 2000;48:S101-S109

  40. Maurice Chevalier en su 80 cumpleaños Envejecer no es tan malo… …especialmente, cuando se piensa en la alternativa

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