Preventivn í HPV vakcíny

1. Preventivní HPV vakcíny NRL HPV, ÚHKT 19/05/2005

2. Infekce Sérokonverze průměrně za 9 měsíců první léze CMI remise Inkubace (1–6 měs) Aktivní růst Imunitní odpověď Genitální HPV infekce persistentní nebo rekurentní onemocnění dle T. Coxe, MD

3. Prevalence jednotlivých genotypů HPV v karcinomech děložního čípku,celosvětový průměr, ~470 000 případů,ženy starší 15 let

4. Kumulativní prevalence jednotlivých genotypů HPV v karcinomech děložního čípkuEvropa+severní Amerika, ~80 000 případů, ženy starší 15 let

5. Imunologická intervence • Prevence infekce • Profylaktické vakcíny • Specifické protilátky • Vyčištění infekce • Terapeutické vakcíny • Imunita zprostředkovaná buňkami

6. HPV vakcíny • PV nelze kultivovat in vitro • atenuované vakcíny • inaktivované vakcíny • Vakcíny připravené metodami genových manipulací

7. Profylaktické vakcíny − VLP • L1 (eventuelně L1+L2) tvoří spontánně virům podobné částice (virus–like particles; VLP) • příprava v kvasinkách nebo hmyzích buňkách • neinfekční, nejsou s to vyvolat nádory • imunogenní – navozují vysoké titry neutralizačních protilátek proti konformačním epitopům

8. Profylaktické vakcíny− VLP • váží se na myeloidní DC a makrofágy, které je snadno pohlcují • aktivují DC • váží se na LC, ale téměř je neaktivují • na zvířecím modelu indukují protekci proti infekci vysokou dávkou viru, nedochází k regresi lézí

9. Profylaktické vakcíny − VLP • ochrana před HPV infekcemi genitálního traktu, anogenitálními neopláziemi a genitál-ními bradavicemi • neexistuje model přenosu genitálních infekcí • adjuvans (sloučeniny hliníku) • 3 dávky – m0, 1/2, 6 • booster????

10. MERCK vaccine division • GARDASIL • VLP6, 11, 16, 18 • kvasinky • GSK • CERVARIX • VLP16, 18 • bakuloviry/hmyzí buňky

11. HPV16 vakcína (MSD) – klinické testy HPV16 VLP, 40 ug/dávka n=768 • 2 391 žen • 16–23 let • bez abnormální cytologie • max. 5 sexuálních partnerů • negravidní • bez alergie na složky vakcíny • Primární endpoint: • persistentní HPV16 infekce (HPV16 DNA pozitivní při min. 2 návštěvách • HPV16+ CIN/nádor (histol. ověřený nález) • HPV16+ při posledním vyšetření • Vedlejší endpoint • snášenlivost vakcíny i.m. aplikace den 0 2 měsíce 6 měsíců LBC cervikovaginální laváž HPV sérologie persist. ASC/LSIL/exit – kolposkopie FU po 6 měsících až 48 m Placebo 225 ug alum/dávka n=765 Koutsky L et al., N England J Med 347, 1645, 2002

12. HPV16 vakcína – účinnost V průměru 40 měsíců po poslední dávce

13. HPV6/11/16/18 vakcína – klinické testy II. fáze(MSD) L1 VLP6, VLP11, VLP16, VLP18 Al hydroxyfosfát sulfát • Primární cíl: • účinnost prevence persistentní HPV6/11/16/18 infekce • účinnost prevence rozvoje lézí na cervixu a genitálních bradavic • Vedlejší cíl: • množství antigenu + dávka adjuvans • 1 158 žen • 16–23 let • bez historie abnormální cytologie • max. 4 sexuální partneři • negravidní • antikoncepce po celou dobu sledování i.m. aplikace den 0 2 měsíce 6 měsíců ThinPrep Pap test a odběry na HPV DNA den 1, m 7, 12, 18…36 HPV sérologie den 1, m 2, 3, 6, 7, 12…36 klinické sledování den 1, m7, 12, 24, 36 biopsie z lézí Placebo 225 nebo 450 ug Al hydroxyfosfát sulfát/dávka 36 měsíců Villa L et al., Lancet Oncol 6, 271, 2005

14. HPV6/11/16/18 vakcína – klinické testy II. fáze(MSD) HPV6/11/16/18 vysoká dávka (80/80/40/80 ug) 395 ug Al hydroxyfosfát sulfát HPV6/11/16/18 střední dávka (40/40/40/40 ug) 225 ug Al hydroxyfosfát sulfát tvorba protilátek stejná jako při použití nejnižší dávky HPV6/11/16/18 nízká dávka (20/40/40/20 ug) 225 ug Al hydroxyfosfát sulfát no=276 vyhodnocení účinnosti a imunogenních vlastností Placebo Al hydroxyfosfát sulfát no=275 III. fáze klinických testů

15. Primární analýza účinnosti vakcíny − kohorta PP (ženy bez HPV DNA 6, 11, 16, 18 v den 1 a v průběhu vakcinace, 3 dávky vakcíny/placeba, účinnost sledo-vána od m 7, imunogenicita) • Sekundární analýza − kohorta ITT (všechny ženy bez HPV DNA a séronegativní k danému typu HPV v den 1, alespoň 1 dávka vakcíny, účinnost sledována od d 30

16. Důvody pro vyřazení ze skupiny PP • séropozitivita k některému typu HPV v den 1 • HPV DNA 6, 11, 16, 18 před ukončením vakcinace

17. Účinnost HPV6/11/16/18 vakcíny, PP kohorta − persistentní infekce, léze

18. Protilátková odpověď

19. HPV16/18 vakcína – klinické testy II. fáze (GSK) HPV16 a 18 VLP, 20 ug/dávka ITT n=560 (27 m) ATP n=366 (18+27 m) • 1 113 žen • 15–25 let • bez historie abnormální cytologie, ablativního nebo excisního ošetření čípku • max. 6 sexuálních partnerů • bez léčených externích kondylomat • cyto negativní, HPV16/18 séronegativní, HPV DNA negativní na přítomnost 14 HR typů (90 dní) • Primární cíl: • účinnost prevence HPV16/18 infekce • Vedlejší cíl: • účinnost prevence persistentní HPV16/18 infekce • účinnost prevence rozvoje CIN lézí i.m. aplikace den 0 1 měsíc 6 měsíců cytologie HPV DNA cervix po 6 měsících HPV sérologie 0,1,6,7,12,18 m kolposkopie 2x ASCUS 1x LSIL Placebo 500 ugAlOH3/dávka ITT n=553 ATP n=355 27 měsíců 18 měsíců extenzní fáze Harper DM et al., Lancet 364, 1757, 2004

20. Důvody pro vyřazení z kohorty ATP (analýza účinnosti) • abnormální cytologie • HPV DNA pozitivita při vstupu do studie • HPV16/18 séropozitivita při vstupu do studie • nesouhlas se schématem očkování • předčasné ukončení sledování

21. Sérokonverze (ATP, no=352)

22. Účinnost HPV16/18 vakcíny − incidentní infekce

23. Účinnost HPV16/18 vakcíny − persistentní infekce HPV16/18+ >1, >6m

24. Účinnost HPV16/18 vakcíny − abnormální cytologické nálezy

25. Vedlejší účinky • v místě vpichu • bolest • zduření • zarudnutí • systémové • nevolnost • gastrointestinální potíže • bolest hlavy • svědění • vyrážka • zvýšená teplota

26. Zkřížená protekce po vakcinaci HPV16/18 (CERVARIX) • HPV16 podobné typy: • 31, 35, 33, 58, 52 (67) • HPV18 podobné typy: • 45, 59, 70, 85, 39, 68 • HPV DNA − SPF 10 L1 • HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68

27. ATP kohorta (vakcína no=366, placebo no=355)

28. HPV vakcíny − klinické studie fáze III • CERVARIX (GSK) HPV16/18 • 18 000 žen 15−25 let • 12 000 žen 18−25 let (Kostarika) • GARDASIL (MSD) HPV6/11/16/18 • 17 800 žen 16−26 let • 3 800 žen 24−45 let • 3 700 mužů 16−24 let • ENDPOINTS: CIN 2+; FU 3–4 roky • persistentní HPV DNA; FU 2–3 roky

29. 1/2003 1/2004 1/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010 HPV16/18 vakcína − program klinických pokusů Epidemiologická studie Testování účinnosti − protokol 007 1 100 žen Testování účinnosti − protokol 008 18 000 žen, 15−25 let Testování účinnosti − NCI, Kostarika 12 000 žen, 18−25 let

30. Protokol 007 1 155 žen, 16−23 let revakcinace rok 5 Testování účinnosti − fáze III 17 800 žen, 16−23 let Sledování účinnosti − severní Evropa do roku 2019 1/2003 1/2004 1/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010 HPV6/11/16/18 vakcína − program klinických pokusů Protokol 005 2 391 žen, 16−23 let Testování imunogenosti 4 800 dětí obou pohlaví, 9−15 let Testování účinnosti − fáze III 3 800 žen 24−45 let Testování účinnosti − fáze III 3 700 mužů 16−24 let

31. Nové vakcíny – klíčové body • bezpečnost ANO • imunogenicita ANO • účinnost: HPV infekce, CIN, nádor??? • typová specifita??? • protekce v čase – revakcinace?? • modifikované vakcíny?? • markery protekce – neutralizační protilátky?

32. HPV vakcíny: očekávání • vakcinace by měla zabránit • 70% CC – redukce incidence může být patrna za desítky let • 50% HSIL – redukce incidence abnormálních nálezů se projeví dříve • cílová populace • děti ve věku 9 − 12 let – čím mladší bude cílová populace, tím delší bude doba, než se protektivní účinky vakcinace projeví

33. Implementace HPV vakcín • Vakcinovat jenom dívky nebo obě pohlaví? • v ekonomicky vyspělých zemích nejspíš celou populaci • zdravotní problémy v důsledku HPV infekce jsou významně závažnější u žen • chybí důkaz protekce u mužů • Vakcinace dobrovolná nebo povinná? • ovlivní rozšíření typů, obsažených ve vakcíně, v populaci • Bude přijatelná vakcína proti STD?

34. Vakcinace žen s prevalentní infekcí • Vakcíny jsou stejně bezpečné u infikovaných žen • Bude obtížné odepřít vakcínu těmto ženám, i když vakcína nikterak neovlivní probíhající infekci • Vakcína může zabránit infekci jinými typy, které jsou její součástí

35. Vakcinace žen s prevalentní infekcí − možné přínosy • vakcína by mohla zkrátit dobu persistentní infekce  inhibice progrese (prevence autoinokulace) • neutralizace virionů − zábrana infekce sexuálních partnerů

36. Hlavní přínosy HPV vakcíny v zemích s efektivním Pap skríningem • významný pokles abnormálních cytologic-kých nálezů a tím ceny FU: • FU abnormálních nálezů, expertní kolposkopie, biopsie, chirurgické výkony • redukce incidence CC u žen, které se rutinního skríningu neúčastní • ?? měl by být skríning CC modifikován??

37. HPV vakcíny x Pap skríning • změny ve skríningu • méně časté cytologické vyšetřování • vstup do skríningového programu ve vyšším věku • poteciální problém • vakcinované ženy x Pap test • není jasné, jak dlouho bude protekce trvat • v současnosti nejsou známé důsledky u prevalentně infikovaných

38. Prevence mortality na cervikální karcinom v USA

39. výroba je nákladná kultury hmyzích buněk, kvasinky vyžaduje řadu purifikačních kroků distribuce je nákladná vakcíny nutno uchovávat v chladu parenterální aplikace 3 dávek imunizační protokol musí být minimálně čtyř měsíční typově specifické?? neočekává se regrese HPV−indukovaných neoplázií pozitivní účinky se projeví za dlouhou dobu Nevýhody profylaktických HPV vakcín

40. Ideální vakcína • nízké výrobní náklady • nízké náklady na distribuci • protekce proti všem onkogenním typům HPV • kombinovaná vakcína (profylaktické + terapeutické účinky)

41. strategie aerosol/orální VLP VLP v rostlinách Salmonella L1 virové vektory chimerické VLP L2 polypeptidy potenciální výhody snadná distribuce nízké výrobní náklady nízké výrobní náklady/snadná distribuce snadná distribuce kombinované typově zkřížená protekce HPV vakcíny 2. generace

42. další VLP typy (HPV31, 45, 33, 52 atd) stabilizace VLP zpomalení degradace v organismu aerosolová aplikace orální aplikace hrubých extraktů z kvasinek/rostlin L1 DNA L1 pentamery L1 rekombinantní bakterie L1 rekombinantní viry chimerické VLP VLP kombinované s terapeutickými vakcínami L2 protein (peptid) HPV vakcíny 2. generace

43. Shrnutí • klinické testy účinnosti profylaktických vak-cín jsou úspěšné • první vakcína by měla být komerčně dostup-ná koncem příštího roku • vakcíny 2. generace by měly vyřešit omezení současně testovaných vakcín • je třeba identifikovat imunitní markery pro-tekce (důležité pro vývoj vakcín 2. generace)