COMPRESSION MEDULLAIRE NON TRAUMATIQUE

1. COMPRESSION MEDULLAIRE NON TRAUMATIQUE Julie COLLEAU, cours IFMEM 2007

2. 1. PHYSIOPATHOLOGIE La moëlle épinière: chemine du trou occipital au bord supérieur de L.2 dans le rachis,inextensible. plus courte que le canal rachidien, expliquant un décalage entre le niveau vertébral et celui du métamère médullaire (ex : métamère D.12 en regard de la vertèbre D.9). La moëlle est entourée de méninges: pie-mère, arachnoïde, dure-mère.

5. De la moëlle émergent les nerfs rachidiens qui sortent par les trous de conjugaison. La moëlle se termine par le cône terminal au niveau des dernières vertèbres dorsales et de L.1 ; les dernières racines rachidiennes (L.2 à L.5 et les racines sacrées) forment la queue de cheval.

6. Celle-ci comporte des fibres sensitives et des fibres motrices : Les fibres sensitives se répartissent : En voie spino-thalamique: sensibilité thermo-algique. Elles croisent à chaque niveau métamérique, elles cheminent dans le cordon latéral de la moëlle du côté opposé. En voie lemniscale: tact épicritique et sensibilité profonde située dans le cordon postérieur de la moëlle, homolatéral. Elles croiseront plus haut à la partie inférieure du bulbe. Le faisceau pyramidal moteur après avoir croisé dans le bulbe descend dans le cordon latéral de la moëlle.

10. 2.CLINIQUE Compression médullaire débutante: Douleurs rachidiennes tenaces, rebelles aux antalgiques. Raideur rachidienne segmentaire. S’associe très précocement à des troubles moteurs aux membres inférieurs: gène fonctionnelle. +/- Déformation de la colonne vertébrale Les troubles sensitifs et surtout sphinctériens sont en général beaucoup plus tardifs. Cette symptomatologie impose la réalisation d’une IRM rapide.

11. Compression médullaire constitué: Syndrome rachidien: la vertèbre Douleur vertébrale localisée ou à la palpation Raideur rachidienne, attitude antalgique. Syndrome lésionnel: la racine corresp Valeur localisatrice +++ Douleur radiculaire en bande: vive, resistante au TTT, augmenté à la toux Déficit radiculaire: tbles sensitifs dans le territoire de la racine.

12. Syndrome sous lésionnel: la ME sous jacente Atteinte motrice: syndrome pyramidal Atteinte sensitive: -cordonale postérieur (atteinte de la sensibilité discriminative, de la proprioception)= voies lemniscales -et/ou spino-thalamique (déficit thermo-algique)= voie extra lemniscale.

16. Les troubles sphinctériens : Les troubles urinaires (miction impérieuse, dysurie), sexuels.

17. En raison de l’ organisation anatomique de la ME certains signes cliniques doivent orienter vers une compression médullaire : l’atteinte pyramidale et sensitive des deux membres inférieurs ou des quatre membres, l’existence d’un niveau sensitif correspondant à la limite supérieure de l’atteinte sensitive, la dissociation des troubles sensitifs aboutissant au maximum au syndrome de Brown- Sequard, l’association de signes centraux et périphériques

18. 3. Examens complémentaires IRM +++ Examen de première intention lorsqu’une souffrance médullaire est cliniquement suspectée. T1 sagittal, T2 sagittal, T1 avec GADO sagittal et coupes axiales sur zones lésionnelles. Elle permet l’ étude lésionnelle : prise de contraste, topographie : Extra durale vs intradurale extramédullaire ou intramédullaire.

20. Les autres examens complémentaires: Radio du rachis: F + P + ¾ Arthrose, Lyse vertébrale ou d’un pédicule ( V borgne), Ostéocondensation, élargissement d’un trou de conjugaison… PE: moteurs, somesthésiques. Myéloscanner: rarement ( CI IRM) BIO: VS, CRP, calcémie, EPP…

21. 4. Etiologies Causes extradurales: Métastases vertébrales. Les cancers primitifs: poumon, sein, prostate et rein. Hémopathie: myélomes, Lymphomes non Hodgkiniens, leucémies aiguës. Les tumeurs vertébrales bénignes (hémangiome, condrome…) ou primitivement malignes (sarcome) sont plus rares. Myélopathie cervicarthrosique: peut aboutir à une compression médullaire lente cervicale. Elle concerne des patients de plus de 40 ans ayant comme antécédents des névralgies cervico-brachiales, des torticolis, voire des traumatismes rachidiens cervicaux. L’IRM confirme la cervicathrose avec une étroitesse du canal cervical et une arthrose préférentiellement sur la partie inférieure du rachis cervical. Les spondylodiscites et les épidurites infectieuses La hernie discale, préférentiellement au niveau dorsal, peut être une étiologie de compression médullaire extradurale. L’hématome épidural

22. Causes intradurales extramédullaires: Neurinome: ( 1/3 tum intradurales): Tumeur bénigne, Homme 30-40 ans Développement à la partie antéro-latérale du canal rachidien, le + souvent unique. Parfois développement se poursuit en extradural par le trou de conjugaison. TTT chir Méningiome: Tumeur bénigne, Femme 40-70 ans Localisation dorsale+++ cervical+/- Compression latérale ou antérolat TTT Chir

23. Causes intradurales intramédullaires: Tumeurs : épendymome, Astrocytome Malformations vasculaires: cavernomes, hémangioblastomes, Angiomes Fistules AV Syringoméylie: élargissement de la cavité intramédullaire

24. 5. TTT Urgence thérapeutique Transfert immédiat en unité neurochiruigicale. Dépend de la cause: Médical ( Myélome), Neurochirurgical ( Neurinome…)

25. CONCLUSION Urgence diagnostique (IRM) et thérapeutique Reconnaissance rapide des formes débutantes : douleurs rachidiennes + gêne motrice MI Compression médullaire constituée : syndrome lésionnel radiculaire + syndrome sous-lésionnel (moteur, sensitif, sphinctérien) + syndrome rachidien (douleur, raideur) Diagnostic positif : IRM Etiologie : extradurale (métastases vertébrales, myélopathie cervicarthrosique) ; intradurale et extramédullaire (méningiome, neurinome) ; médullaire (tumeur, malformations vasculaires)