ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

1. ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Uzm. Dr. Elif Yıldız Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği

2. ATEŞ • Ateş normal bir vücut savunma mekanizmasıdır • Ateş bir belirtidir. Hastalık değildir. • Altta yatan hastalık süresince devam edebilir. • Çocuğun genel durumu ateşin derecesinden daha önemlidir.

3. ATEŞİN FAYDALARI • Enfeksiyon bölgesinde kan akımı artar. • Nötrofil göçü artar, • Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar (süperoksid anyonu gibi) • İnterferon üretimi artar • İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar • T hücre proliferasyonu artar • Demirden fakir ortamda mikroorganizmaların büyümesi azalır

5. ATEŞİN ZARARLARI • Oksijen gereksinimi %13 artar • Kalori ve sıvı gereksinimi artar. • Kalp ve beyin kanlanması kritik olanları sıkıntıya sokar • Kas yıkımını arttırır. • Vücut ağırlığı azalır. • Fiziksel rahatsızlığa neden olur. • Zihin yeteneklerini geçici olarak azaltır. • Bilinç değişikliklerine (baygınlık, sayıklama) neden olabilir. • Havale nöbetini tetikleyebilir. • 42ºC üzerinde nörolojik hasar (nadir)

6. ATEŞ NEDENLERİ • Enfeksiyonlar • Aşılama • Sıvı kaybı • Yüksek çevre ısısı • Sıcak çarpması • Romatizmal hastalıklar • Onkolojik hastalıklar • Nörolojik hastalıklar • Kanama / hematom

7. ATEŞ NEDENLERİ • Posttransfüzyon ateş (30 dak-2 saat ) • İlaç ateşi ( Amfoterisin B, penisilinler, interferon, barbitüratlar, salisilatlar, vb. ) (24-48st) • Postoperatif ateş (ilk 48 saat) • Transplant rejeksiyonu • Derin ven trombozu

8. A. MSS Akut bakteriyel menenjitler Ensefalitler B.Üst solunum yolları Akut epiglottit Retrofaringeal abse Laringeal difteri (nadir) Krup sendromu C.Altsolunum yolları Ağır pnömoni Tüberküloz, milier TBC D.Kalp Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikardit E.Gastroentestinal AGE Apandisit Peritonit F.Kas-iskelet sistemi Nekrotizan miyozis/fassitis G.Sistemik enfeksiyonlar Meningokoksemi Diğer bakteriyel sepsisler Toksik şok sendromu Enfeksiyonlar

9. Ateşin süresi ve derecesi Ateşin tipi Eşlik eden şikayetler İlaç alım öyküsü Risk faktörleri Yaş grupları 0-28 gün 29-90 gün 3-36 ay 3 yaş üstü ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIMÖYKÜ

10. ATEŞ İÇİN RİSKLİ GRUPLAR • Kronik akciğer, karaciğer, böbrek ve doğuştan kalp hastası olanlar. • Bağışıklık sistemi yetersiz veya baskılanmış olanlar. • Daha önce konvülsiyon öyküsü olanlar. • Doğumsal metabolizma hastalıkları • Adrenal yetersizlik

11. FEBRİL KONVÜLSİYONLAR • Çocukluk çağı nöbetlerinin en sık olanıdır • Santral sinir sistemi enfeksiyonu dışı bir nedenle oluşan ateşli enfeksiyonlarda ortaya çıkan nöbetlerdir • En önemli neden üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır • Hastaların çoğu 6ay-3 yaş arasındadır • Ortalama yaş:18-22 aydır • Ateşli hastalık döneminin ilk 24 saati içinde görülme oranı yüksektir

12. BASİT 15 dk’dan kısa 24 saat içinde 1 kez Tüm vücutta Nörolojik hastalık yok %85 KOMPLEKS 15 dk’dan uzun 24 saat içinde >1 kez Bölgesel Nörolojik hastalık var %15 FEBRİL KONVÜLSİYON

13. FEBRİL KONVÜLSİYONLARRisk faktörleri-1 • İlk FK’nun çıkmasında; • Çocuğun 6ay-3yaş arasında olması • Ateşin yükselme hızının süratli olması • Ailede febril veya afebril nöbet öyküsünün olması • Çocuğun mental ve motor gelişiminin yavaş olması • Çocuğun kreşe gitmesi • Annenin gebelikte sigara içmesi

14. FEBRİL KONVÜLSİYONLARRisk faktörleri-2 • FK rekürrensinde: • İlk nöbet yaşı bir yaşından önce olması • Düşük ve kısa süreli ateşte nöbet olması • Ailede febril nöbet öyküsünün olması • Çocuğun kreş bakımında olması • İlk nöbetin kompleks olması • Çocuğun nöromotor gelişiminin geri olması

16. Fizik Muayene • Amaç: Hastanın genel durumunu değerlendirmek ve ateş nedeni olabilecek bir odağı araştırmak olmalıdır. • Hasta – toksik görünüm • Bilinç ve doku perfüzyonu • Enfeksiyon kaynağı

17. TOKSİK GÖRÜNÜM • Cilt rengi soluk veya mor • Huzursuzluk • Aşırı ağlama veya ağlamama • Emmeme • Aşırı halsizlik • Uykuya eğilim veya baygınlık • Hızlı veya çok yavaş soluk alıp verme

18. YALE İZLEM SKALASI Skor 16 veya daha büyükse %92 ciddi hastalık varlığı düşünülür

19. İLK MUAYENE • Ateş tekrar ölçülmeli • Vital bulgular, genel durum • Solunum sistemi • Kardiyovasküler sistem • Döküntü • LAP • Kulak muayenesi • Batın muayenesi • Kas-İskelet sistemi • Menenjial belirtiler

21. TAKİP • Ateş • Bilinç durumu • Genel durum • Solunum • Kalp tepe atımı, tansiyon, kapiller dolum zamanı • Cilt lezyonları

26. 0-28 GÜN

27. Bebeğin iyi gözükmemesi, aktivitesinde azalma Yeterli emmeme, rezidü-kusma Isı değişiklikleri Tartı alımında duraklama Solukluk Sarılık Huzursuzluk Hipotoni İrritabilite Apne Taşipne Taşikardi Uzamış kapiller dolum zamanı SEPSİS BELİRTİLERİ - ERKEN DÖNEM

28. Ateşli yenidoğan (0-28 günlük) • Etiyoloji; • GBS • Listeria monocytogenes • Gram(-) enterik mikro organizmalar • Enterovirüs ve Herpes gibi viral enf.

29. YENİDOĞAN İMMÜNOLOJİSİ • Yenidoğan nötrofillerinin kemotaksis, adezyon, fagositoz kapasiteleri ve nötrofil rezervleri sınırlıdır • Sitokin üretimi yeterli değildir • T-hücre fonksiyonları da immatürdür • IgG, IgM, IgA düzeyleri yetersizdir • NK hücrelerinin sitolitik aktivitesi daha azdır • Kompleman düzeyleri çok değişkenlik gösterir. Özellikle alterne yol aktivasyonu eksikliği daha fazladır

30. Ateşli yenidoğan (0-28 günlük) • Enfeksiyon dışında dehidratasyon ve yüksek çevre ısısı da ateşe yol açabilir. • Yenidoğanda enfeksiyon bulguları özellikle erken dönemde belirsizdir. • Gizli bakteriyemi riski %7.4-13 • Yenidoğan sepsisinde mortalite yüksektir. • Ateşli yenidoğan hastaneye yatırılarak tetkik edilir.

31. 29-90 GÜN

32. 29-90 günlük ateşli çocuklar • İmmunolojik olarak bakteriyel enfeksiyonları sınırlandırma yetenekleri yenidoğanlardan daha iyidir. • Fokal enfeksiyonlar görülebilir • Gizli bakteriyel enfeksiyon riski %5 civarındadır. • Geleneksel yaklaşım yenidoğanlar gibidir

33. 29-90 günlük ateşli çocuklar • Etiyoloji • S. pneumoniae • H. influenzae • GBS • Aşılama, bronşiyolit gibi viral hst.

34. 29-90 Günlük ateşli çocuklarda sepsis için düşük risk kriterleri • Klinik • Daha önce sağlıklı • Toksik görünmüyor • Enfeksiyon odağı yok (otit dışında) • Laboratuvar bulguları • Lökosit 5-15 bin/mm3 (bant<1500 bin/mm3) • İdrarda gram boyamada bakteri yok • İshali varken dışkıda BK<5/alan • Solunum sistemi belirtileri varken akciğer grafisi normal

35. Düşük risk faktörü (-) Hastaneye yatır. Düşük risk faktörü (+) 1. seçenek Kan-İdrar kültürü ± LP 3.kuşak sefalosporin 24 saat sonra kontrol 2. Seçenek İDRAR KÜLTÜRÜ +GÖZLEM 29-90 günlük ateşli çocuklar

36. 3-36 AYLIK

37. 3-36 ay arası olan çocuklar • Enfeksiyonun yayılma riski, bağışıklık sisteminin olgunlaşması nedeni ile az • Gizli bakteriyemi riski • Hib aşısı yapılmayan toplumlarda GB riski %3-10 (etken bakteri çoğunluklar H. İnfluenza) • Hib aşısı yapılan toplumlarda GB riski %1-6 (etken bakteri %92 S.pneumonia)

38. 3-36 ay arası olan çocuklar • ETİYOLOJİ • S.pneumonia %85 • H.influenzae %10 • N.menengitis % 3

39. İyi görünümlü Ateş < 39ºC Antibiyotik verme Takip İyi görünümlü Ateş > 39ºC A-LABORATUVAR ARAŞTIRMASI İdrar kültürü al: Erkek<6ay Kız<2yaş Dışkı kültürü Kan-mukus varsa frotide BK>5 ise Akc grafisi Hemokültür Her çocuktan veya BK>15.000/mm3 Hemogram B-Antibiyotik a- Tüm çocuklara b-BK>15.000/mm3 C-Antipretik 24-48 saat izlem 3-36 ay arası olan çocuklarToksik-hasta görünümlüHastaneye yatır.

40. 36 AYDAN BÜYÜK ÇOCUKLAR

41. 36 aydan büyük akut ateşli çocuklar • Ateş nedeni daha çok lokalize enfeksiyonlardır. • Büyük çocuklarda vaskülit ve otoimmün hastalıklar ateşe neden olabilir

42. YÜKSEK ATEŞTE TEDAVİ

43. SEMPTOMATİK ATEŞ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR • Amaç vücut ısısının normale döndürülmesi olmamalıdır • Büyük çocukların kendini iyi hissettiği küçük çocukların ise rahatladığı bir vücut ısısı düzeyi tedavi için yeterlidir. • Ateşin düşmesi altta yatan hastalığın tedavisi anlamına gelmediği gibi ciddi bakteriyel enfeksiyon ile viral hastalık ayırıcı tanısına da yardımcı olmaz

44. HAFİF ATEŞTE • Giysileri çıkarılır • Bol sıvı verilir • Ortam ısısına dikkat edilir. (25 ºC’nin altında ) • Antipiretik gerekli değildir

45. YÜKSEK ATEŞTE • Antipiretik verilir • İlaç verildikten en az yarım saat sonra soğutma uygulanabilir • Ateşli konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda ateş tedavisine öncelik verilmelidir

46. SOĞUTMA • Sıcak çarpması • Yüksek ateşe bağlı bilinç bulanıklığı • Yüksek ateşle birlikte havale nöbeti geçirme • 41 ºC üzerinde ateş

47. SOĞUTMA • Geniş bir kabın içine 5-10 yüksekliğinde ılık su (29-32 ºC) • Çocuk oturtulur bez suda ıslatılarak vücut silinir • Titreme olursa suyun sıcaklığı arttırılır veya son verilir • Ateş 1-1.5 ºC ve kısa süreyle düşer

48. ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER

50. PARASETAMOL • 10-15 mg/kg/doz 4-6 saat arayla, max: 60 mg/kg/gün • Oral alımdan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. • Karaciğerde metabolize edilir, idrarla atılır. • Ağır karaciğer yetmezliği durumunda kullanılmamalıdır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması gerekir.