Bárbara Pérez Christina Kurz María Gabriela Rivas

1. INTERVENCIÓN TEMPRANA CON UNA PAREJA MADRE-HIJA: EL IMPACTO DE UNA RELACIÓN ADAPTATIVA Y DURADERASusan B. Sherman, D.S.W Bárbara Pérez Christina Kurz María Gabriela Rivas

2. Resumen: El presente informe examina el tratamiento dado por el autor a un par madre-hijo severamente deprimido en una guardería terapéutica. Aunque el tratamiento directo duró únicamente nueve meses, hemos mantenido una relación telefónica por más de quince años. La fuerte alianza terapéutica entre la madre y la terapista en combinación con un enfoque flexible y adaptativo donde se utilizaba la disponibilidad “a petición” según lo descrito por Winnicott, dio como resultado cambios dramáticos en la pareja. Se describe y explora la convergencia del trabajo clínico con los procesos de maduración y las secuelas de las experiencias tempranas de privación tanto de la madre como del niño.

3. Basamentos teóricos Teoría de las Relaciones Objetales MadreSuficientemente Buena Cuidados cotidianos al bebé absolutamente dependiente Holding El desarrollo sano del bebé depende de… Sentimiento de existir Manera de manipular y cuidar al bebé Handling Winicott Object-presenting • Cómo se le presenta la realidad al bebé.

4. ObjetoTransicional Fenómeno Transicional Objeto Transicional • Conjunto de conductas que se dan en el espacio transicional. • Rodean al objeto transicional. • Capacidad del bebé para reconocer y aceptar la realidad. • Primera posesión no-yo (obj. primera relación). • Dominio mágico/omnipotente Domino por manipulación • Permite: soportar ausencia de la madre, consolarse • Medio camino de la Rel. Obj, verdadera Espacio Transicional Zona neutral intermedia entre la subjetividad y la objetividad. Permite el inicio de la relación del niño con el mundo exterior

5. Objeto bueno interiorizado Proyección Fantasía inconsciente de que un objeto concreto está localizado en el interior del yo (cuerpo), teniendo sus propias intenciones hacia el yo y los otros objetos Malo Melanie Klein Bueno Parcial Persecutorio • Capacidad de estar a solas

6. DESARROLLO EMOCIONAL INFANTIL El nacimiento psicológico empieza en las primeras semanas de vida, continua durante los tres años siguientes Fases: Margaret Mahler Autismo normal 2. Simbiosis normal 3. Separación - Individuación Hasta el 1er mes Narcisismo Primario Logro más importante: catexisde la madre Pre- objetal: la madre no es percibida como un objeto Yo corporal • Diferenciación • Ejercitación locomotriz • Acercamiento • Consolidación de la individuación • Comienzos de la constancia objeto emoción 1-5 mes 5 mes – 3 años

7. TiPO DE INTERVENCIÓN • Modelo Tripartito Busca una simbiosis correctiva • Desarrollado inicialmente por Mahler • Se alternan sesiones entre la terapeuta, la madre y la niña con sesiones entre la terapeuta y la madre • Modelo de disposición a petición • Desarrollado por Winnicott • Encuadre flexible, las sesiones se realizaban previa solicitud del paciente o sus padres, en el momento en que ellos las consideren necesarias • La paciente Consuela puede llamar a la terapeuta cuando lo considere necesario

8. TiPO DE INTERVENCIÓN • Utilización de la llamada telefónica como herramienta Sesiones Telefónicas • La terapeuta llama una vez al año, en la misma temporada y previa notificación a la paciente

9. FASE Inicial - Extremidades superiores pequeñas - Su rostro era inexpresivo y lleno de tristeza - Era bastante callada y tranquila - Movimientos limitados, usaba yesos en los pies para corregir la postura - Dificultades para alimentarse Se inició a los 15 meses de edad Había asistido por primera vez a los 4 meses Patrón de apego ansioso evitativo

10. FASE Inicial Michelle manifestaba este patrón en la falta de conexión afectiva con su madre, en su capacidad para sonreír, no mantenía contacto visual con ella ni con quienes la rodeaban. No se presentaba el tipo de interacción mutua o gratificante que se entre madre e hija. Presentaba deficiencias en el lenguaje, realizaba sonidos ocasionales y su nivel de lenguaje receptivo estaba por debajo de su edad.

11. FASE Inicial En esta primera fase la terapeuta establece la relación terapéutica encontrando disposición y una transferencia positiva con la madre. Al esta mostrar muchas dificultades a partir de su propia historia de vida, era indispensable trabajar también sus aspectos personales además de trabajar con Michelle. Se pretendía fortalecer sus habilidades maternales mientras tomaba el rol central de facilitador del desarrollo de su hija.

12. FASE media Encuentros con ambas y sesiones con Consuela únicamente. Con Michelle el trabajo se inicio despacio y cuidadosamente, la terapeuta procuraba estar presente para ella y responder a cualquier pista Michelle era la guía de las sesiones. Luego la terapeuta empezó con algunas actividades dirigidas e identificó lo que le que gustaba y lo que no, haciendo énfasis en las actividades que Michelle encontraba más atractivas.

13. FASE media El objetivo era realizar actividades o juegos que las madres “suficientemente buenas” realizaban con sus hijos de manera natural. Consuela al ver este modo de relación podía ir aprendiendo a hacerlo ella misma con Michelle. Consuela aprovechaba sus sesiones para hablar de su historia, sus conflictos Personales y expresar sentimientos que nunca había articulado Durante ese espacio Consuela se sintió libre de hacer preguntas…. observó y utilizó algunas de las interacciones entre la terapeuta y Michelle.

14. FASE media Empezó a mostrar ambivalencia en la emoción cuando se separa de su madre. Progresivo desarrollo del lenguaje Consuela se fue haciendo cargo poco a poco de la crianza de la bebé. A los 20 meses se empezaron a observar cambios significativos Las sonrisas eran acorde a la edad infantil El llanto y la tristeza se presentaban en situaciones adecuadas Cambio en la relación entre ambas. Michelle hacia algo bueno y quería enseñárselo a su madre Demostraciones conductuales de afecto Consuela respondía con interés . Casi al término de las sesiones TRANSFERENCIA DISPOSICIÓN ✔ ✔

15. FASE Final • El Tratamiento En Persona Termina Cuando Michelle Tiene 24 Meses. • Logros: • Llama A La Terapeuta Por Su Nombre. • Mantiene El Contacto Visual.

16. FASE Final • Logros (cont.): • Su repertorio de juegos se expande y se sostenía por periodos mayores de tiempo. • Incluye juegos con muñecas donde las alimentaba y tiernamente las ponía a dormir, alternando entre ser la madre y el bebe

17. FASE Final • Cierre del trabajo con michelle: • Libro con fotos y dibujos de las 3 en la guardería . • Dar el número telefónico de la oficina de la terapeuta . • Se estableció que una vez al año cerca de navidad se le enviara una tarjeta y luego llamar.

18. FASE Final • Las llamadas de la terapeuta han sido constantes durante 15 años. • Consuela solo llamó a la terapeuta en 5 oportunidades: - 1º: ocurrió 4 años después de que la terapeuta dejó la guardería cuando consuela quedó embarazada inesperadamente y estaba ambivalente sobre qué hacer.

19. FASE Final • 2º: dos años después. Consuela finalizó su licenciatura y se sentía vencida y desesperanzada al no poder encontrar trabajo. • 3º: deseaba una opinión acerca de si mandar a su hija menor sophía (3 años de edad) porque sufría infecciones respiratorias a recuperarse por algunos meses a casa de sus padres en sudamérica

20. FASE Final • 4º: informó que había ido al médico para un chequeo y le habían diagnosticado cáncer de seno de manera inesperada e increíble. • 5º: fue después del colapso del world trade center para saber si estaba bien.

21. La autora concluye Este caso parece demostrar como la intervención temprana y el uso del enfoque tripartito combinado con un trabajo de seguimiento puede tener un impacto crucial en el desarrollo del niño y de la madre. Confirma el efecto que un estudiante puede tener en una intervención de 9 meses y subraya como se pueden mitigar los retos clínicos por medio de la ayuda de un supervisor competente. Demuestra además como puede trascenderse las barreras culturales, raciales, sociales y económicas cuando existe un propósito mutuo profundo.

22. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!