Lesions ligamentaires du genou
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LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU. EPIDEMIOLOGIE. Homme jeune (3/4 des cas) Sportif (95 % des cas) Sport de pivot (80 % des cas) Football Ski AVP. Rappel. Diagnostic. Traitement. Physiopath. Evolution. ANATOMIE. Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires

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LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

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Lesions ligamentaires du genou

LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU


Epidemiologie

EPIDEMIOLOGIE

  • Homme jeune (3/4 des cas)

  • Sportif (95 % des cas)

  • Sport de pivot (80 % des cas)

    • Football

    • Ski

  • AVP

  • Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Anatomie

    ANATOMIE

    • Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires

    • Stabilité par

      • Eléments passifs

        • Capsule et ligaments

        • Ménisques

    • Eléments actifs muscles

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Anatomie1

    ANATOMIE

    • Structures périphériques

      • LLE, LLI

      • PAPE (coque, ME, 1/2 tendineux, tendon poplité)

      • PAPI (coque, MI, 1/2 membraneux)

  • Pivot central = LCA et LCP

  • Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Anatomie2

    ANATOMIE

    • Vue interne

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Anatomie3

    ANATOMIE

    • Vue externe

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Anatomie4

    ANATOMIE

    • Pivot central

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Anatomie5

    ANATOMIE

    • Structures postérieures : PAPE et PAPI

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Role des ligaments

    ROLE DES LIGAMENTS

    • LCA

    • S’oppose à la translation antérieure du tibia

    • Principal stabilisateur du genou en position debout

    • PAS DE CICATRISATION

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Role des ligaments1

    ROLE DES LIGAMENTS

    • LCP

    • S’oppose à la translation postérieure du tibia

    • Pendant la flexion du genou

    • Peut cicatriser

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Role des ligaments2

    ROLE DES LIGAMENTS

    • LLI

    • S’oppose au valgus (surtout en extension)

    • Au recurvatum

    • Et à la rotation externe

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Role des ligaments3

    ROLE DES LIGAMENTS

    • LLE

    • S’oppose au varus (surtout en extension)

    • Au recurvatum

    • Et à la rotation interne

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Role des ligaments4

    ROLE DES LIGAMENTS

    • PAPI PAPE

    • Idem LLI Idem LLE

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Definitions

    DEFINITIONS

    • Pivot central : Toujours GRAVE, même si isolée

    • Périphérique : Grave ou bénigne

      • Grave si hyperlaxité associée

      • Bénigne si douleur seule

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Mecanismes de rupture

    MECANISMES DE RUPTURE

    • LCA = Entorse grave

    • LCA isolé : Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA, qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales antéro-postérieures

    • Non appuyé : shoot dans le vide

      • Appuyé : Haltérophilie

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Mecanismes de rupture1

    Parfois bénigne

    Toujours grave

    MECANISMES DE RUPTURE

    • LCA = Entorse grave

    • LCA complexe : En cas de varus ou de valgus, il se constitue une triade antéro-externe ou antéro-interne

    • VALFE : Triade antéro-interne : LLI > LCA > PAPI

      • VARFI : Triade antéro-externe : LCA > PAPE > LLE

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Mecanismes de rupture2

    MECANISMES DE RUPTURE

    • LCP = Entorse grave

    • LCP Isolé : Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins.

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Mecanismes de rupture3

    MECANISMES DE RUPTURE

    • LLI = Entorse bénigne ou grave

    • Il contrôle la stabilité en valgus. Il est le premier atteint dans les mécanismes en valgus (VALFE).

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Mecanismes de rupture4

    MECANISMES DE RUPTURE

    • LLE = Entorse grave

    • Il contrôle la stabilité en varus. Il est atteint après le LCA et le PAPE dans les mécanismes en varus (VARFI).

    • Ainsi, son atteinte est toujours grave.

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Mecanismes de rupture5

    MECANISMES DE RUPTURE

    • Si le traumatisme appuyé se poursuit : PENTADE

      • Pentade interne (LLI, PAPI, LCA, LCP, coques)

      • Pentade externe (LLE, PAPE, LCA, LCP, coques)

    • Puis se produit une luxation de genou (interne, externe, ou postérieure +++).

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Physiopathologie

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Interrogatoire

    INTERROGATOIRE

    • Quel sport ? A quel niveau ?

    • Faire préciser le mécanisme

    • Signes de gravité :

      • Craquement

      • Déboîtement

      • Impotence totale immédiate

      • Ne pas se fier à la douleur

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Examen physique

    EXAMEN PHYSIQUE

    • Inspection : Epanchement, ecchymose, flessum

    • Palpation

      • Epanchement

      • Recherche de points douloureux (os, ligament)

      • Mobilités

      • Recherche de laxités anormales

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite

    SIGNES DE GRAVITE

    • HEMARTHROSE

    • Donne un choc rotulien

    • Et souvent un flessum

    • Absente dans les entorses bénignes

    • Peut être ponctionnée si hyperalgique

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite1

    SIGNES DE GRAVITE

    valgus

    • LAXITE PERIPHERIQUE

    • Toujours bilatéral et comparatif

    • Varus (VARFI) et valgus (VALFE)

      • En extension complète (triade)

      • En flexion de 30° (LL isolé)

    varus

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite2

    SIGNES DE GRAVITE

    • Rechercher un recurvatum

    • Signe l’atteinte des coques et des points d’angles

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite3

    SIGNES DE GRAVITE

    • LAXITE PIVOT CENTRAL

    • LCA

      • Signe de Lachman +++

      • Tiroir antérieur +

      • Ressaut rotatoire, plus difficile

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite4

    SIGNES DE GRAVITE

    • LAXITE PIVOT CENTRAL

    • Signe de Lachman +++

      • Arrêt dur (immédiat, retardé)

      • Arrêt mou

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite5

    SIGNES DE GRAVITE

    • LAXITE PIVOT CENTRAL

    • Tiroir antérieur +

    Non spécifique

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite6

    SIGNES DE GRAVITE

    • LAXITE PIVOT CENTRAL

    • Ressaut rotatoire (= Jerk test = Pivot shift test)

      • 1er temps : flexion, valgus, RI

      • 2ème temps: extension

    Pathognomonique

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Signes de gravite7

    SIGNES DE GRAVITE

    • LAXITE PIVOT CENTRAL

    • LCP

      • Tiroir postérieur +++

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • RADIO : Genou F+P

      • Elimine une fracture

      • Confirme le diagnostic d’entorse :

        • Soit radio normale

        • Soit signes indirects d’entorse...

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique1

    BILAN PARA-CLINIQUE

    TTA

    Condyle externe

    Tête du péroné

    • Arrachement des insertions ligamentaires

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique2

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • Fracture de Second +++, signe la rupture du LCA

    Arrachement du plateau

    tibial externe

    par les insertions

    capsulaires

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique3

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • TESTING SOUS AG

    • Examen clinique sous AG

    • Avec clichés en stress

    • +/- ponction d’hémarthrose

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique4

    BILAN PARA-CLINIQUE

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique5

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • IRM

    • Pas d’indication en urgence

    • A distance

    • Permet le diagnostic lésionnel précis (pivot central, lésions méniscales associées)

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique6

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • Rupture du LLI

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique7

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • Rupture du LCA

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique8

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • Rupture du LCA et PAPE

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique9

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • Rupture du LCP

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Bilan para clinique10

    BILAN PARA-CLINIQUE

    • ARTERIOGRAPHIE

    • Systématique en cas de luxation

    • Risque de lésion de l’artère poplitée

    • Risque secondaire d’amputation (1/3)

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Plan peripherique

    PLAN PERIPHERIQUE

    • Entorse du LLE = Traitement chirurgical en urgence

      • Car entorse presque toujours grave

      • Evite la survenue d’une instabilité chronique

  • Entorse LLI, PAPE, PAPE = Traitement orthopédique

    • Bénigne = 3 semaines

    • Grave = 6 semaines

  • Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Pivot central

    PIVOT CENTRAL

    • LCA isolé

      • Patient jeune et sportif : traitement chirurgical

      • Patient > 45 ans, non motivé : traitement fonctionnel

    • LCP isolé = traitement fonctionnel

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Autres

    AUTRES

    • Pentades = traitement chirurgical en urgence

    • Luxation = traitement chirurgical

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Traitement fonctionnel

    TRAITEMENT FONCTIONNEL

    • Attelle rigide 10 jours à 3 semaines

    • Appui autorisé d’emblée

    • Rééducation rapide :

      • Physiothérapie antalgique

      • Récupération des amplitudes articulaires

      • Renforcement du quadriceps et des IJ

      • Proprioception

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Traitement orthopedique

    TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

    • Attelle rigide ou plâtrée, 3 à 6 semaines

    • Pas d’appui si entorse grave

    • Rééducation rapide :

      • Entretien de la trophicité du quadriceps

      • Puis idem traitement fonctionnel

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Traitement chirurgical

    TRAITEMENT CHIRURGICAL

    • Ligamentoplastie du LCA, après 3 mois

      • Par Kenneth Jones

      • Ou par DIDT

      • Sous arthroscopie

    Rappel

    Diagnostic

    Traitement

    Physiopath

    Evolution


    Traitement chirurgical1

    TRAITEMENT CHIRURGICAL

    • Guérison

    • Laxité chronique

    • Instabilité chronique

    • Lésions méniscales

    • Arthrose

    Rappel

    Diagnostic

    Evolution

    Physiopath

    Evolution


    Histoire naturelle

    HISTOIRE NATURELLE

    • En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité.

    • - L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation.

    • - Lors de ces dérobements, lesménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne.

    • Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité

    • Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose.

    Rappel

    Diagnostic

    Evolution

    Physiopath

    Evolution


    Ex s quelle apr s rupture du lca

    EX : séquelle après rupture du LCA

    • Instabilité chronique possible (dérobements douloureux)

    • Surtout sujet jeunes et sportifs

    • Ressaut dynamique bien perçu et reconnu

    • Évaluer la laxité et la classer

    • Indications de reconstructions chirurgicales

    • Évolution spontanée

      • vers l’arthrose

      • lésions méniscales

    Rappel

    Diagnostic

    Evolution

    Physiopath

    Evolution


    Gonarthrose

    GONARTHROSE

    • Se voit quelques années après la rupture du LCA

    • Ostéophytes et remodelage des épines tibiales

    Rappel

    Diagnostic

    Evolution

    Physiopath

    Evolution


    Gonarthrose1

    GONARTHROSE

    Remodelage des épines tibiales

    Tiroir antérieur

    Rappel

    Diagnostic

    Evolution

    Physiopath

    Evolution


    Conclusion

    CONCLUSION

    • Reconnaitre les entorses graves :

      • LLE : reconstruction chirurgicale en urgence

      • Pivot central : ligamentoplastie à distance chez les patients jeunes et motivés

    • Traitement par attelle de genou 3 à 6 semaines

    • REEDUCATION PRECOCE

    • Nécessité d’un 2è examen clinique à 3 semaines

    Rappel

    Diagnostic

    Evolution

    Physiopath

    Evolution


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