Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar Posttorakotomi ağrısı şilotoraks Sinir yaralanmaları Gastrointestinal ilişkili

1. Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar • Posttorakotomi ağrısı • şilotoraks • Sinir yaralanmaları • Gastrointestinal ilişkili komplikasyonlar

2. Ameliyatın -yeri, özelliği, -süresi, -insizyon tipi, -intraoperatif travmanın derecesi Hastanın ameliyata -fizyolojik, -psikolojik - farmakolojik olarak hazırlanması. Analjezi uygulamasının yetersizliği Cerrahi ve ağrı korkusu Posttorakotomi ağrısı

4. Postoperatif ağrı • Torakotominin bilinen bir komplikasyonudur. • Cerrahi işlemi takiben, torakotomi insizyonu boyunca, uzunca bir süre hissedilen (en az 2 ay), • Ağrının şiddeti, süresi, seyrini tarifin zor olduğu, • Birlikteki değişkenlerden etkilenen, • Gerçek prevalansının iyi belirlenemediği bir ağrıdır. • İnsidansı çeşitli çalışmalara göre % 15-67 arasında değişebilmektedir.

5. Ağrının etkileri • Hastanın fizyolojik durumuolumsuz etkilenir. • Akciğer fonksiyonlarında belirgin azalma vardır. • Önceki akciğer hastalığının varlığı, • Akciğer parankima kaybı, • Cerrahi nedeniyle bozulan solunum mekaniği • Atelektazi varlığı, • Anestetik ajan ve narkotiklerin etkisi • Lateral dekubitus pozisyonunun etkisi • Tek akciğer ventilasyonunun etkisi ile akciğer fonksiyonlarındaki azalma multifaktoriyel’dir.

6. İlaç ve yöntem çeşitliliğine rağmen, toraksta postoperatif ağrı konusu çok önem kazanmıştır. • Ağrı rahatsızlığı, beşinci vital bulgu olarak gündeme gelmektedir. • Hasta bakım politikaları gereği, ağrı tedavi rehberleri yapılmaktadır. • Cerrah, ağrılı hastalarda, atalektazi, pnömoni, hipoksi, nörohumoral stresin artacağından endişe ederek, ağrı tedavisinde bilgili olmak zorundadır

7. VAS ( visial analog skala)(Prens henry ağrı skala’sı)

8. Postoperatif Ağrı Şiddeti (VAS)

9. Ameliyat şeklinin post-torakotomi ağrısına etkisi • Adale koruyucu torakotomi’nin (AKT) standart postero-lateral torakotomi’ye (SPLT) göre - ilk 24 saat ağrı oluşu ve analjezik ihtiyacı açısından üstün olduğu gözlenmiştir. - akciğer fonksiyon testleri, ameliyat süresi, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından bir fark olmadığı anlaşılmıştır. - AKT’ de, seroma oluşumuna daha çok rastlanmıştır. (Hazelrigg) • Anterolateral torakotomide(ALT), SPLT’ ye göre daha az kronik ağrı oluşmuştur. • Diğer bir çalışma’da, AKT ile SPLT uygulanan 355 hasta 40 ay takip edilmiş, yine önemli fark bulunmamıştır. - AKT’nin avantajı, toraks adale yapıları sağlam kaldığından, adale flebi gerekirse kullanılabilir. • VATS ile yapılan kıyaslamalı çalışmalarda, erken dönem içinde, - postoperatif ağrı - hastanede kalış, - morbidite, - iyileşme ve işe dönüş Açılarından VATS üstün görünmektedir. Ancak kronik ağrı açısından sonuçlar biraz karışıktır.

10. Torakotomi Sonrası Ağrıda Tedavi • Medikal tedavi Narkotik analjezi Parasetamol NSAİ ilaçlar • İnvazif yöntemler İnterplevral kateter İnterkostal blokaj Epidural kateter • İnvazif olmayan yöntemler TENS

11. 1. Alfentanil (Rapifen) 2. Dezosin (Dalgan) 3. Eroin (preparat yok) 4. Fentanil (Fentanyl, durogesic) 5. Meperidin (Aldolan) 6. Metadon (Dolaphine) 7. Morfin (Jenerik) 8. Remifentanil (Ultiva) 9. Sufentanil (Sufenta) 10.Ketobemidon(jenerik) Tramadol (Conramal) Kodein (jenerik) Oksikodon (jenerik) Propoksifen(Darvon) Hidromorfon(Dilaudid) Oksimorfon (Numorphan) Dekstrometorfan(Benical) Güçlü Narkotikler Zayıf Narkotikler

12. Morfin etkileri • 1803’ten beri kullanılan, Güçlü analjezik • İdrar retansiyonu • Bradikardi • Bulantı • GIS motilitesinde azalma • Histamin salgılatarak bronkospazm ve hipotansiyon • Solunum depresyonu • Öksürük baskılanması • Etki süresi 4-6 saat

13. Meperidin (Aldolan) • 1938’den beri kullanılnaktadır. • Yapısı morfine benzemez, sentetiktir • Analjezik olarak kullanılır • KC de yıklarak normeperidine döner ve buda SSS de eksitasyon (nöbete) neden olur • Öksürük üzerine etkisi yok • BOS basıncını artırır • Etki süresi 2-4 saattir

14. Fentanil • Yapıca meperidine benzer • KC ve böbrek yetmezliğinde kullanımı en güvenilir • Morfinden 80 -100 kat daha güçlü analjezi sağlar • İV anestetik olarak kullanılır. Etki süresi 1-1,5 saat • Kontrollu salınım sağlayan, TT flasterleri analjezik amaçlı uygulanır. • Kardiyak fonksiyonlara daha az negatif etkilidir.

15. Sık kullanılan opioidlerin minimum efektif analjezik konsantrasyonları (MEAC) ve postoperatif ağrı tedavisinde hesaplanmış infüzyon rejimleri .

18. Postop ağrıda Narkotik analjezik 10 Kuvvetli narkotik nonnarkotik Zayıf narkotik nonnarkotik nonnarkotik Ağrı şiddeti 0

19. Narkotik ilaç • Çabuk ve kısa süreli etki gösteren narkotik grup ilaçları kontrol etmek çok zordur. • Başa çıkılması en zor veriliş şekli enjeksiyon şeklinde uygulamaktır. • Yavaş salınımlı oral preparatlar ile transdermal uygulamalarda, yan etkiler ve addiksiyon riski daha düşüktür. • Medikal dünyada postoperatif narkotik ihtiyacını azaltmaya yarayan her türlü alternatif yöntem ciddi kabul görmektedir.

20. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİD) • Ketorolac tromethamine, (toradol-noradol) , naproksen…bu amaçla kullanılan ilaçlardandır. • Oral, İM, İV yolla verilebilir. 20 dakika içinde maksimum etkiye ulaşılır. • Renal perfüzyonun azaltması, trombosit agregasyonunu bozması, peptik ülsere neden olarak GİS kanamasına neden olması gibi yan etkileri vardır. • Bu yan etkilere rağmen, medikal önlem alınarak ağrı tadavisinde kullanılır.

21. Hasta kontrollü analjezi (PCA) • Avantajları • Hızlı, Etkili, pratik • Hemşire işgücünü azaltan, hasta memnuniyetini arttıran bir yöntemdir. • Dezavantajları • Pahalı oluşu • Hasta uyumu ve eğitimi gerektirmesidir Morfin ve fentanil bu amaçla kullanılır.

22. Torakotomi Sonrası Ağrıda Tedavi • Medikal tedavi Narkotik analjezi Parasetamol NSAİ ilaçlar • İnvazif yöntemler İnterplevral kateter İnterkostal blokaj Epidural kateter • İnvazif olmayan yöntemler TENS

23. İnterplevral analjezi • İnterplevral aralığa kateter yerleştirilerek lokal anestezi uygulanmasıdır. • Torakal ve üst abdomen ağrılarda etkili bir yöntemdir. • Kontrendikasyonları plevral aralıkta fibrozis veya kan/sıvı, enfeksiyon varlığıdır. Kanama diatezi olan olgularda uygulanamaz. • Lokal anestetiklere bağlı toksik reaksiyonlar ve kateterin yanlış yerleştirilmesine bağlı yetersiz analjezi, hemo/pnömotoraks riski uygulamanın dezavantajlarıdır.

24. İnterkostal blok • Özellikle kot kırıkları gibi torasik yaralanmalarda ve torakototomi sonrası ağrı tedavisinde tercih edilebilir. • Spinal veya Epidural tekniklere avantajı kas zafiyetine yol açmadan analjezi sağlamasıdır. • Dezavantajı tekrarlayan enjeksiyon uygulaması, pnömotoraks ve hematom olasılığı ile lokal anestetiklere bağlı sistemik toksik reaksiyon riskidir.

25. Grup A: İnterkostal blokaj, 20ml marcaine (her bir interkostala 4cc) Grup B: Devamlı infusyon tramadol (10 mg/h) ve ketoralac tromethamine (3 mg/h) Antonio D’Andrilli, Mohsen Ibrahim, Anna Maria Ciccone, Federico Venuta, Tiziano De Giacomo, Domenico Massullo, Giovanni Pinto, and Erino A. RendinaIntrapleural intercostal nerve block associated with mini-thoracotomy improves pain control after major lung resectionEur. J. Cardiothorac. Surg., May 2006; 29: 790 - 794.

26. İnterkostal Blokaj

27. Epidural Kateter • Epidural olarak torasik veya lombar bölgeye yerleştirilecek bir kateter gerek postoperatif gerekse travmaya bağlı ağrı tedavisinde tercih edilebilir. • Epidural analjezide lokal anestetiğin tek başına infüzyon olarak kullanıldığı olgularda en önemli risk hipotansiyon’dur. • Epidural opioid kullanımında solunum depresyonu nadir fakat en korkulan komplikasyondur. • Günümüzde en çok tercih edilen yöntem lokal anestetik ve narkotiklerin kombine kullanımı ile sağlanan Epidural analjezidir. Bu uygulanma her iki ilacında doz gereksinimini sınırlarken yan etkileri kontrol etme açısından emniyetlidir.

28. Epidural Kateter-İnterkostal Blokaj P.N. Wurnig, H. Lackner, C. Teiner, P.H. Hollaus, M. Pospisil, B. Fohsl-Grande, M. Osarowsky, and N.S. Pridun Is intercostal block for pain management in thoracic surgery more successful than epidural anaesthesia? Eur. J. Cardiothorac. Surg., Jun 2002; 21: 1115 - 1119.

29. Preemptive analjezi Analjezinin cerrahiden önce başlatılmasıdır. Periferik ve santral sinir duyarlığını azaltarak, kronik ağrıyı azalttığı kabul edilmektedir. Çift kör, randomize, kontrollü yapılan bir çalışmada (Cerfolio), planlana insizyon hattına yapılan % 1’lik lidokain zerkleri sonrası, SF zerk edilen gruba göre, postoperatif ilk üç günde, ağrının daha az olduğu gözlenmiştir. Daha sonraki günlerde ve 12. ayda, iki grup arasında ağrıda fark bulunmamıştır. Genel eğilim, multimodalite yöntemler ve ilave yöntemlerin katkısıyla (örneğin epidural katater) preemptive analjezinin yararlı olabileceğidir. Göğus cerrahisinde az sayıda metaanaliz çalışması olduğundan, genel yorum yapmak zordur.

30. Torakotomi Sonrası Ağrıda Tedavi • Medikal tedavi Narkotik analjezi Parasetamol NSAİ ilaçlar • İnvazif yöntemler İnterplevral kateter İnterkostal blokaj Epidural kateter • İnvazif olmayan yöntemler TENS

31. Transkutanöz elektriksel sinir stimülatörü uygulaması (TENS) • Postoperatif ağrı tedavisindeki etkisi henüz tartışmalıdır. Yalnız beyin sapı ve spinal kord düzeyinde ağrı impuls geçişini engellediği düşünülmektedir. • TENS uygulamasında yüksek frekans (80-100 Hz) ve düşük yoğunlukta stimulusların postoperatif ağrı tedavisinde daha etkin olduğu bildirilmektedir. • Ortopedik cerrahi, apendektomi, kolesistektomi, laminektomi, kardiyak cerrahi gibi geniş bir operasyon grubunda TENS denenmiştir. Yanık ve kot kırklarına ait ağrı tedavisinde de çalışmalar mevcuttur. Ancak uzun süreli ve tam etkin bir analjezi için TENS kullanımı henüz tartışmalıdır.

32. TENS Solak, O., A. Turna, A. Pekcolaklar, M. Metin, A. Sayar, Ö. Solak, A. Gurses, “Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study ,”Thorac Cardiovasc Surg., 55, 182-5 (2007).

33. tens Grup I (n= 20) • Tek protokol numaralı • PCI + parasetamol (48 saat) • Parasetamol 4x500mg/gün SONUÇ • Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde TENS; noninvazif, komplikasyonsuz, ekonomik tedavi sağlamaktadır Grup II (n=20) • Çift protokol numaralı • TENS+parasetamol • TENS süresi 10 gün

34. Solak, O., A. Turna, A. Pekcolaklar, M. Metin, A. Sayar, Ö. Solak, A. Gurses, “Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study ,”Thorac Cardiovasc Surg., 55, 182-5 (2007).

35. Solak, O., A. Turna, A. Pekcolaklar, M. Metin, A. Sayar, Ö. Solak, A. Gurses, “Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study ,”Thorac Cardiovasc Surg., 55, 182-5 (2007).

36. Postoperatif Kronik Ağrı • Torakotomi sonrası düzenli analjezik kullanımına rağmen iki aydan daha fazla süren ağrılar kronik kabul edilmektedir. • İnsidansı, geçmişte %10-20 iken, son çalışmalarda %50’lerden bahsedilmektedir. • Cerrah, ağrının enfeksiyon yada tümör nüksünden olmadığını göstermelidir. • Nöropatik ağrı göğüs cerrahları için yeni bir kavram olmuştur. • Kronik ağrı, hastanın yaşam kalitesini çok bozuyorsa multidisipliner bir ekip yardımı gerekebilir. • Bu ekipte, Göğüs cerrahi, Göğüs hastalıkları, anestezist, psikiyatr, fizyoterapist ve ağrı uzmanı’nın görev alması gerekebilir.

37. Kronik ağrı tedavisi • Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD) • Antidepressan ilaçlar (Tramadol, amitriptilin,…) • Sodyum kanal blokerleri (Gabapentin –neurontin, lidocain, tegretol, dilantin…) • Lokal sinir blokları • Sempatektomi • TENS uygulaması

40. Leeds assesment of neuropathic symptoms and signs

41. özet • Torakotomi insizyonlarının, hastaya önemli rahatsızlık verdiğini, morbiditeyi etkilediğini, cerrah iyi bilmeli ve multimodalite ağrı tedavilerini uygulamalıdır. • Amaca en uygun ve en az travmatik cerrahi yöntem seçilmelidir. • Ameliyatta interkostal sinirler, kostalar korunmalı, dokuya saygılı ve kibar cerrahi teknik uygulanmalıdır. • Posttorakotomi ağrılarına karşı, epidural yada paravertebral anestezi uygulamalı, PCA kullanmalıdır. • Gerekli ilaç uygulaması gecikmeden başlanmalı, ağrı derinleşmeden giderilmelidir.

42. Öz eleştiri • Postoperatif ağrı, tıpta ağrı konusundaki bunca gelişmeye rağmen, hala, hem tıbbi, hemde toplumsal bir sorun olmaya devam etmektedir. • Eldeki ağrı kontrol yöntemleri ile hiçbir hastanın ameliyat sonrasında ağrı çekmemesi gerekir. • Buna karşın hem hekimlerin, hem de diğer sağlık personelinin bilgi ve ilgi eksiklikleri nedeniyle hastaların neredeyse tümüne yakını ameliyat sonrası ağrı çekmektedir.

44. şilotoraks • Operatif şilöz hasarlanma cok sık değildir. Pulmoner rezeksiyonlar sonrası şilotoraks insidansı % 1’den az bulunmuştur. • Kardiyak, aortik, ösofagal, pulmoner, boyun, sempatik sinir ve diyafragma cerrahisi sonrası görülebilir. • Duktus torasikus, plevranın dışında ve posterior yerleşimli olduğundan, Akciğer cerrahisinde kazaya uğraması çok beklenmez. • Ancak, ekstraplevral pnömonektomilerde (özellikle sağ), subkarinal, subaortik lenf node diseksiyonlarında zedelenebilir. Sıklıkla sağ taraftadır. • Lenf node diseksiyonlarında klips kullanılması, şilotoraks olasılığını azaltabilir. • Lobektomi yada pnömonektomide inferior ligaman diseksiyonunda, ductus torasikusa drene olan lenfatiklerin açılmasıyla şilotoraks oluşabilir.

45. Şilotoraks’ta cerrahi tedavi • Oral alım kesilmesi ve parenteral beslenme sonrası, Şilöz kaçak, ilk 5 günde, 1000ml/gün’ den fazla ise cerrahi ligasyon uygulanmalıdır. • Yaygın mediastinal diseksiyon sonrası oluşan şilotoraksta, günlük kaçak 500cc devam etmesi durumunda, erken cerrahi ligasyon düşünülmelidir. • Preoperatif lenfanjiografi, kaçak yerini belirlemede yararlıdır. Ancak, 3 saat önceden krema yada yag içirilerek, ameliyatta kaçak yeri saptanabilir. • Şiloz kaçak bölgesi, nonabsorbable, pledget’li dikişlerle kapatılmalıdır. • İki taraflı şiloz effuzyonda, sağ torakotomi ile en alt seviyeden, ductus ligasyonu yapılmalıdır. • VATS yöntemi ile de iyi ekspojur sağlanarak, klipslerle ligatüre edilebilir. • Denver plöro-peritoneal şant yapılabilir. • Duktus torasikus’un perkütan kateterizasyonu sonucu, embolizasyon ile tedavi yapılmıştır. • Pleurodesis, fibrin glue, talc diğer tedavi seçeneklerindendir.

47. Toraks cerrahisinde nörolojik komplikasyonlar • Toraks cerrahisi sonrası %1 oranında görülebilir. • Ameliyat masasında hastaya verilen pozisyondan itibaren, ameliyatın tüm aşamalarında toraks anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekir. • Ameliyat pozisyonunda dokular baskı ve ağırlık altında kalmamalı, gerilmemelidir. • Posterolateraltorakotomide, dört anatomik bölge pozisyonuna dikkat edilmelidir. • Altta kalan aksilla bölgesi, • ulnar sinir-dirsek bölgesi, • femoral bölge, • ameliyat taraf omuz bölgesi. • Aksillertorakotomide, brakial sinir, uzun torasik sinir zedelenebilir. • Mediansternotomide sinir zedelenmesi nadirdir.

48. Toraks cerrahisi sonrası parapleji • Oldukça nadirdir. • Torasik aorta cerrahisi sonrası görülebilir. • Posterior costavertebral bölgede, kanama kontrol amaçlı, oksidize seluloz (surgicel) bonevax kullanılması yada unipolar koterin yaygın ve geniş sahada kullanılması ile literaturde, lobektomi sonrası parapleji bildirilmiştir. • Vertebral kanalda surgicel kullanılmamalıdır.

49. Sinir yaralanmaları • Rekürrenlarengeal sinir. • Frenik sinir • Vagus • Torasikuslongus • Sempatik sinir yaralanmaları • Brakial sinir zedelenmeleri

50. Rekürren larengeal sinir Ses oluşturma ile ilgili iç larengeal adalelerin motor ve üst ösofagusun duyu inervasyonundan sorumludur. • Mediastinoskopi (2R ve 4L istasyonlarında) • Mediasten cerrahisi • Timektomi • Ösofajektomi • Tiroid cerrahisi • Trakeostomi sırasında zedelenebilir.