U.O. Di Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa

1. LO SHOCK POSTCHIRUGICO U.O. Di Chirurgia Generale e Trapianti di FegatoAzienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa PRINCIPI DI CHIRURGIA GENERALE

2. CHEIR (mano) ERGON (opera) Passaggi Evolutivi della pratica chirurgia Definizione della anatomia (Egitto\ Roma Antica-Galeno) Descrizione dettagliata di strumenti e tecniche (Susruta Samhita II sec. a.c.) Tempi prolungati di istruzione\formazione (Ippocrate) Codici di comportamento nella pratica chirurgica (Civiltà Babilonese e Assira) Analgesia (Assiri-Grecia Antica-Roma Antica) INTENTO CURATIVO EFFETTO CURATIVO

3. Passaggi Evolutivi di fondamento della pratica chirurgia moderna PRATICHE ANESTESIOLOGICHE E TERAPIA DEL DOLORE C.T.Jackson W.T.Morton (16\10\1846) J.Y.Simpson XIX sec. I.PSemmelweiss (cloruro di calcio) J. Lister (acido fenico) PRATICHE DI ANTISEPSI E STERILIZZAZIONE

4. Passaggi Evolutivi di fondamento della pratica chirurgia moderna • TERAPIE ANTIBIOTICHE • PRATICA TRASFUSIONALE • TECNICHE DI CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA • TECNICHE STEREOTASSICHE E RADIOLOGICHE • TERAPIE FARMACOLOGICHE\IMMUNOSOPPRESSIONE

5. GLI AMBIENTI CHIRURGI LE PRATICHE DI BASE PREOPERATORIE BLOCCO OPERATORIO \ ZONE FILTRO PREPARAZIONE STRUMENTARIO PREPARAZIONE DELLE EQUIPE PREPARAZIONE\POSIZIONE\CAMPO OPERATORIO Tracciabilità\registrazione delle procedure

6. LA PRATICA CHIRURGICA Il trauma chirurgico è una procedura selettiva su tessuti\organi\apparati che comprende: DIERESI incisione\sezione\dissezione EMOSTASI preventiva \ terapeutica SINTESI ripristino della integrità-continuità delle parti (per strati anatomici \ sintesi di massa \ sutura manuale-sutura meccanica IMPIANTO materiale protesico \ organico-non organico TRAPIANTO organi \ tessuti \ cellule ACCORGIMENTI: drenaggi \ lavaggi

7. La riparazione dei tessuti GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE Tessuto di granulazione\cicatrizzazione • Componente cellulare • Componenete extracellulare Riepitelizzazione Fattori condizionanti la guarigione dei tessuti • Vascolarizzazione dei margini • Corpo estraneo\infezione • Errore tecnico • Farmaci • Malattie associate • Età

8. BASI CLINICHE DELLA PRATICA CHIRURGICA CLINICA CHIRURGICA anamnesi\segni e sintomi DIAGNOSI clinica\strumentale (radiologica-endoscopica..) INDICAZIONE CHIRURGICA FATTIBILITA' fattibilità tecnica \ rapporto rischio-beneficio

9. VALUTAZIONE PRE OPERATORIA\ANESTESIOLOGICA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Età Stato generale \ nutrizionale Comorbidità\terapie Tipo di Intervento A.S.A. (America Society of Anestesiologiest) ASA I paziente sano ASA II malattia sistemica non grave ASA III malattia sistemica grave non invalidante ASA IV malattia sistemica grave\invalidante\rischio per la vita ASA V paziente moribondo\intervento come ultima possibilità VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

10. PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE DI BASE LOCOREGIONALE di superficie \ per infiltrazione locale TRONCULARE blocco periferico delle radici nervose SPINALE\PERIDURALE infiltrazione nello spazio subaracnoideo\ peridurale GENERALE induzione\mantenimento\curarizzazione\intubazione

11. PROFILASSI DELLE INFEZIONI -Condizioni di sterilità -Profilassi antibiotica -Tipo di intervento • Pulito • Sporco • Durata >2h • Impianto protesico PROFILASSI TROMBOEMBOLICA • Tipo di intervento (ortopedico) • Comorbidità • età>60aa • Neoplasia • Pregressa TVP • Estroprogestinici • Mobilizzazione • Elastocompressione • eparina PROFILASSI DELLE PRINCIPALI COMPLICANZE

12. PROCEDURE DI BASE DI PREPARAZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO -Preparazione intestinale -Lavaggio preoperatorio -Tricotomia -Profilassi antibiotica -Posizione sul tavolo operaorio -Anestesia -Cateterizzazioni -Preparazione del campo -SNG

13. PERIODO POST CHIRURGICO -Risveglio -Canalizzazione\stato nutrizionale -Bilancio idrosalino -Equilibrio acido\base -Terapie del dolore -Profilassi farmacologiche -Mobilizzazione\riabilitazione

14. NUTRIZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO E TERAPIE MEDICHE DI BASE Farmaci antidolorifici Farmaci antibiotica Farmaci anticoagulanti Farmaci gastroprotettori NUTRIZIONE PARENTERALE NUTRIZIONE ENTERALE • Stomia • Sondino nasogastrico

15. COMPLICANZE DI BASE DEL PAZIENTE CHIRURGICO COMPLICANZE TENICHE • emorragia\ematoma • deiscenza\perforazione • Raccolte • laparocele COMPLICANZE ORGANO SPECIFICHE • Cardiologiche • Respiratorie • Renali • ... INFEZIONI • Locali • sistemiche TROMBOEMBOLIA POLMONARE\TVP

16. COSA E' LO SHOCK Condizione\stato di insufficiente apporto e\o utilizzo di O2 e substrati energetici da parte dei tessuti Primitivo: i tessuti non sono in grado di utilizzare O2 e substrati energeticiSecondario: apporto insufficiente di O2 e substrati energetici ai tessuti

17. SHOCK IPERDINAMICO SHOCK IPOVOLEMICO Perdita di sangue e\o fluidi SHOCK A BASSA GITTATACausa cardiaca infarto aritmia scompensoCausa extracardiaca embolia pnx tamponamento vasoplegia BASSO FLUSSO\IPOPERFUSIONE SHOCK da disturbo metabolico 2°

18. CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK SECONDO LE CAUSE SHOCK NEUROGENO • Vasoplegia SHOCK SETTICO • Febbre • Indici di flogosi SHOCK CARDIOGENO ECG • Enzimi cardiaci SHOCK EMORRAGICO • Anemia • Ipovolemia Le manifestazioni cliniche sono la risultante della insufficiente funzione di organi\tessuti\apparati secondaria allo shock e delle manifestazioni specifiche della causa che lo ha determinato

19. SHOCK SETTICO Shock ad alto flusso\disturbo metabolico tissutale primitivo Insieme delle conseguenze sistemiche secondarie alla presenza in circolo e nei tessuti di: • microorganismi patogeni • della liberazione di endotossine • dei mediatori di risposta della flogosi • dei prodotti di degradazione dei tessuti Evoluzione potenzialmente fatale per sviluppo di progressiva insufficienza cardiocircolatoria, respiratoria, renale, epatica, neurologica (MOF)

20. SHOCK DIAGNOSI\TERAPIA La pratica delle terapie e la risposta alle terapie sono al tempo stesso cura e indice diagnostico dello shock; di fronte al paziente ipoteso, oligurico, dispnoico, la pratica di base prevede • Pratica di ventilazione intubazione • Cannulazione venosa per infusione\trasfusione • Cannulazione arteriosa\EGA • Cateterizzazione • Monitoraggio dei parametri • Terapie farmacologiche di supporto Accertamenti di primo livello (esami\ECG\Rx torace) Accertamenti di secondo livello • (sede chirurgica\scintigrafia\ecocardio\angiografia\coronarografia)

21. SHOCK\TERAPIA La pratica delle terapie in corso di shock è rivolta alle cure di supporto generali e alle terapie specifiche della causa di shock • Correzione equilibrio acido base • Correzione squilibrio idroelettrolitico • Prevenzione\correzione della funzione renale • Sostegno della funzione contrattile del cuore • Apporto substrati energetici • Terapia specifica (intervento\terapia dell'infarto,embolia, anafilassi...) • Nello shock settico le terapie di supporto mirano a consentire la eradicazione dell'agente infettivo da parte delle terapie antibiotiche

22. SHOCK\PROGNOSI • Causa • Condizioni di partenza • Livello di assistenza • Comorbidità • Età • ..... TEMPESTIVITA' DELLA DIAGNOSI E CURA\FATTORE TEMPORALE Grazie per l'ascolto