Kommunehelsetjenesten en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena
Download
1 / 64

Kommunehelsetjenesten – en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena! - PowerPoint PPT Presentation


  • 95 Views
  • Uploaded on

Kommunehelsetjenesten – en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena!. Ny sykepleierrolle som en konsekvens av endringer i helsetjenesten?. Forelesningens innhold. Strukturelle endringer i helsetjenesten, en ny rolle for sykepleiere i kommunehelsetjenesten?

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Kommunehelsetjenesten – en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena!' - slone


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Kommunehelsetjenesten en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena

Kommunehelsetjenesten – en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena!

Ny sykepleierrolle som en konsekvens av endringer i helsetjenesten?

Gro Næss 2010


Forelesningens innhold
Forelesningens innhold beskrevet arbeidsarena!

  • Strukturelle endringer i helsetjenesten,

    en ny rolle for sykepleiere i kommunehelsetjenesten?

  • En voksende pasientgruppe med spesielle behov gir store utfordringer for sykepleiere

  • Praksisnær forskning – en nødvendighet for å dokumentere sykepleie som egen disiplin

Gro Næss 2010


Nye pasientsituasjoner
Nye pasientsituasjoner beskrevet arbeidsarena!

  • Pasientsituasjoner genererer oppgaver, som igjen gir behov for ansvarsfordeling, rutiner og kompetanse

Gro Næss 2010


Helsehjelp
Helsehjelp beskrevet arbeidsarena!

  • Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell

Gro Næss 2010


Eldreb lgen og dens konsekvenser kilde statistisk sentralbyr
Eldrebølgen og dens konsekvenser beskrevet arbeidsarena! (kilde statistisk sentralbyrå)

Gro Næss 2010


Legene har langt p vei meldt seg ut av eldreomsorgen
Legene har langt på vei meldt seg ut av eldreomsorgen beskrevet arbeidsarena!

  • De eldre har flere kroniske sykdommer som går på tvers av spesialitetsgrenene

  • De eldre er langsomme, krever tid og egner seg ikke for kjappe konsultasjoner

  • Sykepleierne har overtatt meget av ansvaret for eldreomsorgen!

    Petter Hjort 2010

Gro Næss 2010


En stor gruppe sv rt syke pasienter bor hjemme
En stor gruppe svært syke pasienter bor hjemme beskrevet arbeidsarena!

  • Skrøpelige eldre bor i økende grad hjemme

  • De har gjennomsnittlig 6 aktive diagnoser

  • De bruker gjennomsnittlig 10 medikamenter

Gro Næss 2010


M t fru olsen p 90
Møt fru Olsen på 90+ beskrevet arbeidsarena!

  • Bor alene, ingen barn

  • Hennes hverdag preges av symptomer og konsekvenser

    av følgende sykdommer:

    Hypertensjon, angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt, lungefibrose, diabetes, urinsyregikt, osteoporose, gjentatte frakturer etter fall, ulcerøs colitt, leddgikt, hyppige pneumonier og angst

    Hun sliter i tillegg med vekttap og liten matlyst

Gro Næss 2010


Medikamentell behandling
Medikamentell behandling beskrevet arbeidsarena!

Albyl E Oxis

Metoprolol Sarotex

Ramipril Alopam

Imdur Flunipam

Burinex Fentanyl Depot

Calcium Lactulose

Alendronat Livostin

Folsyre Nexium

Simavastin Panodil

Prednisolon Imacillin

Atrovent Allopur

22 medisiner

Gro Næss 2010


Polyfarmasi
Polyfarmasi beskrevet arbeidsarena!

  • Legemidler gir sterkere effekt hos eldre

  • Eldre får oftere bivirkninger som sjelden sees hos yngre

  • Bivirkninger kan være lite uttalte og ha et mer diffust og uspesifikt uttrykk hos eldre

  • Endret adferd eller endring i evne til å utføre dagliglivets aktiviteter kan skyldes legemiddelbivirkning eller endringer i legemiddelregime.

Gro Næss 2010


Vanlige legemiddelbivirkninger
Vanlige legemiddelbivirkninger beskrevet arbeidsarena!

  • Svekket kognisjon og forvirring

  • Hjertebank

  • Svimmelhet, ortostatisme og fall

  • Dehydrering, hypotensjon og fall

  • Magesår og dypepsi

  • Urinretensjon, obstipasjon

  • Konstant tretthet

Gro Næss 2010


Legemiddelinteraksjoner
Legemiddelinteraksjoner beskrevet arbeidsarena!

  • Bruk av mange legemidler samtidig øker faren for at de forsterker eller hemmer effekten av hverandre

  • Risikoen for interaksjoner er nært knyttet til høy alder, nedsatt hjerte- lever eller nyre funksjon og sees ofte hos eldre

Gro Næss 2010


Oppf lging og vurdering av iverksatt medisinsk behandling hos hjemme boende eldre

Oppfølging og vurdering av iverksatt medisinsk behandling hos hjemme- boende eldre

En oppgave ingen ivaretar, men alle tror at noen gjør?

Gro Næss 2010


Omsorgssektoren versus sykehussektoren
Omsorgssektoren versus sykehussektoren hos hjemme- boende eldre

  • I 2008 ble det utført over 121 000 årsverk i omsorgstjenestene. Målt i antall årsverk er den kommunale omsorgssektoren i dag større enn sykehussektoren.

Gro Næss 2010


Flere trenger kommunal helsehjelp
Flere trenger kommunal helsehjelp hos hjemme- boende eldre

  • Årsverksinnsatsen i både institusjoner og hjemmetjenester har økt betydelig de siste årene. Dette gjenspeiler på samme måte som utviklingen i antall tjenestemottakere, at kommunenes oppgaver har økt som et resultat av flere innbyggere over 80 år og nye grupper av tjenestemottakere.

  • + kortere liggetid i sykehus!

Gro Næss 2010


Grunnstruktur i helsetjenesten
Grunnstruktur i helsetjenesten hos hjemme- boende eldre

.

Gro Næss 2010


Fastlegen
Fastlegen hos hjemme- boende eldre

Fastlegen er pasientens viktigste og oftest første kontakt inn mot helsetjenestene. På dagtid har fastlegen ansvaret for nødvendige allmennlegetjenester til personer på sin liste. Dette omfatter også øyeblikkelig hjelp. Fastlegen samarbeider dessuten med de øvrige tjenestene innen primærhelsetjenesten ved behov for slikt samarbeid når det gjelder innbyggere på sin liste. Samarbeidet kan omfatte de hjemmebaserte tjenestene, sykehjem ved innleggelse og utskriving, helsestasjonene, den kommunale rusomsorgen mv. Fastlegen har en viktig rolle i å koordinere pasientens behov for medisinske tjenester.

Gro Næss 2010


Helse og omsorgsdep sier
Helse og omsorgsdep sier: hos hjemme- boende eldre

  • En eldre pasient med et kjent sykdomsbilde, som f. eks. får en forverring av en kjent tilstand som ikke krever sykehusinnleggelse, kan ha nytte av et opphold ved et en sykestue eller et sykehjem, der man er spesielt utrustet for å ta mot disse pasientene.

    - realisme??

Gro Næss 2010


Fra forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene fra 1984
Fra forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene hos hjemme- boende eldrefra 1984…

  • Kommunens lovbestemte sykepleietjeneste omfatter oppgaver innenfor forebyggende helsearbeid med spesiell vekt på opplysende og rådgivende virksomhet samt kurativ behandling og pleie, opptrening og rene pleiefunksjoner.

  • § 4. Ansvar for kontakt med lege

        Leder for hjemmesykepleien skal medvirke til at den enkelte pasient får nødvendig legetilsyn.

Gro Næss 2010


Legemiddelh ndtering
Legemiddelhåndtering hos hjemme- boende eldre

  • Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt.

  • Utdeling: Utdeling av legemiddel til pasient, administrering av legemiddel som pasienten ikke kan administrere selv, overvåkning av legemiddelinntak og observasjon av eventuelle umiddelbare reaksjoner på tilført legemiddel.

Gro Næss 2010


Oppgaver som ikke inng r i legemiddelh ndtering
Oppgaver som ikke inngår i legemiddelhåndtering hos hjemme- boende eldre

  • Observasjon av kontraindikasjoner grunnet endringer i pasientens funksjonsnivå?

  • Observasjon av virkninger/bivirkninger som ikke er umiddelbare?

Gro Næss 2010


Har sykepleieren legemiddelkompetanse
Har sykepleieren legemiddelkompetanse? hos hjemme- boende eldre

  • Legemiddelkompetanse: Medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner.

Gro Næss 2010


Hvem er ansvarlig for legemiddelh ndteringen
Hvem er ansvarlig for legemiddelhåndteringen? hos hjemme- boende eldre

  • § 4. Virksomhetsleders ansvar

  • Virksomhetsleder er ansvarlig for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

  • Når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik kompetanse.

Gro Næss 2010


Sykepleierens legemiddelkompetanse skal vurderes
Sykepleierens legemiddelkompetanse skal vurderes hos hjemme- boende eldre

  • Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Helsepersonells kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølgning som gis.

Gro Næss 2010


Vedtak gir ansvar
Vedtak gir ansvar hos hjemme- boende eldre

  • Pasienten har selv ansvaret for egen legemiddelbruk og -håndtering, når denne ikke har inngått avtale eller fått et vedtak om hjemmesykepleie som omhandler legemiddelhåndtering.

Gro Næss 2010


Ogs legens ansvar
Også legens ansvar! hos hjemme- boende eldre

  • Av merknadene til fastlegeforskriften § 7 går det frem at ansvaret for allmennlegetilbudet omfatter « ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling ». Dette inkluderer også pasientens legemiddelbruk. Det følger videre av fastlegeforskriften at fastlegen i tillegg har « ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler ».

Gro Næss 2010


Den gruppe pasienter som vil ke mest
Den gruppe pasienter som vil øke mest! hos hjemme- boende eldre

  • Vi forventer en fordobling av pasienter i denne gruppen – er vi beredt?????

Gro Næss 2010


Vi mangler kunnskap
Vi mangler kunnskap! hos hjemme- boende eldre

The chronic multimorbidity in individual elderly people is rarely documented in its entirety in present medical records, neither as cross-sectional overview nor as longitudinal time-course of various health problems

There is no existing gold standard to categorizing and assessing

multimorbidity ( Akner 2009).

Gro Næss 2010


Behov for hjelp hva slags hjelp
Behov for hjelp- hva slags hjelp? hos hjemme- boende eldre

  • Helsehjelp?

  • Omsorgstjeneste?

  • Pleietilbud?

Gro Næss 2010


Hvem tar avgj relser
Hvem tar avgjørelser? hos hjemme- boende eldre

  • Tabell 1: Hvilken yrkesgruppe opplever sykepleierne har størst innflytelse på valg av tiltak som skal gjennomføres for pasientene. Prosenter. N=292 (Førland 2005)

    Sykehus Sykehjem hjemmesykepleie

    Lege : 63 14 10

    Sykepleier: 16 53 52

Gro Næss 2010


Hvem koordinerer tiltakene ifht pasienten
Hvem koordinerer tiltakene ifht pasienten? hos hjemme- boende eldre

  • Tabell 2: Hvilken yrkesgruppe opplever sykepleierne har hovedansvaret for koordinering av tiltakene for pasientene. Prosenter. N=293 (Førland 2005) .

    Sykehus Sykehjem Hjemmesykepleie

    Lege: 17 1 2

    Sykepleier: 70 86 80

Gro Næss 2010


Sykepleierens rolle og innflytelse
Sykepleierens rolle og innflytelse hos hjemme- boende eldre

Sykepleiernes innflytelse over det daglige pasientarbeidet, sett fra sykepleiernes egen synsvinkel, er ut fra vår empiri ulik i spesialisthelsetjenesten sammenlignet med kommunehelsetjenesten.

Sykepleierrollen på sykehjem og i den hjemmebaserte omsorgen framstår som selvstendig og ledende, både med hensyn til innflytelse over valg av tiltak som skal gjennomføres for pasientene, og med hensyn til ansvar for koordinering av dette arbeidet (Førland 2005) .

Gro Næss 2010


Oppgaver flyttes til kommune
Oppgaver flyttes til kommune hos hjemme- boende eldre

  • Når sykehusenes fokus og pasienttiltakene primært dreier seg om medisinsk utredning og behandling, og legeprofesjonen antas å ha den mest relevante kunnskapen i dette arbeidet, er det samtidig naturlig å betrakte legegruppen som den mest innflytelsesrike.

  • Hva da når oppgaver flyttes fra sykehus til kommune?

Gro Næss 2010


Fortsatt en sannhet
Fortsatt en sannhet? hos hjemme- boende eldre

Kommunehelsetjenesten representert ved sykehjem og hjemmebaserte tjenester er organisasjoner med et helt annet fokus enn sykehusene. Vel utføres det medisinske tiltak, men disse er delvissidestilt og delvis underordnet virksomhetens hovedfokus og kjernevirksomhet knyttet til hjelp og tilrettelegging av botilbud, dagliglivets funksjoner, stell og andre grunnleggende behov

(Christiansen, Abrahamsen, Karseth og Jensen 2005).

Gro Næss 2010


Hva trenger pasienten hjelp til
Hva trenger pasienten hjelp til? hos hjemme- boende eldre

  • Observasjon og vurdering av funksjonssvikt som følge av multimorbiditet

  • Spesiell observasjon ifht iverksatt medisinsk behandling med hensyn til at hun er gammel

  • Spesiell observasjon knyttet til polyfarmasi

  • Hjelp knyttet til ivaretakelse av grunnleggende behov på flere funksjonsområder

Gro Næss 2010


Hva f r denne pasientgruppen oftest hjelp til i dag
Hva får denne pasientgruppen oftest hjelp til i dag? hos hjemme- boende eldre

  • Administrering av medikamenter via multidosepakke

  • Hjelp til personlig hygiene morgen og kveld

  • Hjelp til ernæring

Gro Næss 2010


En usynlig oppgave
En usynlig oppgave? hos hjemme- boende eldre

Hvor kan vi se at kommunehelsetjenesten har tatt ansvar for oppfølging og vurdering av medisinsk behandling og helsetilstand?

I vedtakene om helsehjelp?

Gro Næss 2010


Hva skyldes usynligheten
Hva skyldes usynligheten? hos hjemme- boende eldre

  • Systemsvikt?

  • Ansvarspulverisering?

  • Behov for nye rutiner og verktøy?

  • Behov for kompetanseheving?

Gro Næss 2010


Helsetilsynet har startet tilsyn ifht denne pasientgruppen
Helsetilsynet har startet tilsyn ifht denne pasientgruppen hos hjemme- boende eldre

  • Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging og legemiddelhåndtering ved medikamentell behandling av pasienter i hjemmesykepleien (Tilsyn Oslo 01.12.09)

Gro Næss 2010


Hva finner man ved tilsyn
Hva finner man ved tilsyn? hos hjemme- boende eldre

  • 5 - Funn:

  • Avvik 1

  • Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien til pasienter som får medikamentell behandling.

  • Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4, 5 og 7, internkontrollforskriften §4 og kvalitetsforskriften §3.

Gro Næss 2010


Kommunal helsehjelp under tilsyn
Kommunal helsehjelp under tilsyn hos hjemme- boende eldre

  • 4 - Hva tilsynet omfattet

  • - Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien- Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen- Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

Gro Næss 2010


Hvor svikter det
Hvor svikter det? hos hjemme- boende eldre

  • Det er ikke etablert faste rutiner for samarbeid mellom fastlegen og hjemmesykepleien. Det opplyses at helsepersonell tar kontakt ved behov, men det er opp til hver enkelt hvordan dette gjøres.

  • Det innhentes ikke rutinemessig informasjon fra fastlegen om behandlingen pasientene skal ha.

  • Bydelen har ikke rutiner som sikrer at fastlegen til en hver tid får informasjon om legemidler som er forordnet av andre enn fastlegen, eller andre endringer i forordninger av medisiner som pasienten står på (insulin, eventuellmedisin).

Gro Næss 2010


Hvor svikter det 2
Hvor svikter det (2) hos hjemme- boende eldre

  • Begrunnelser (indikasjoner) for legemiddelbehandlingen er ikke alltid kjent for personellet, og det er ikke alltid skrevet på medisinkortet eller i Gerica.

  • Bydelen har mangelfulle prosedyrer for hvordan pasientene skal sikres nødvendig medisinsk oppfølging når uforutsette hendelser oppstår.

Gro Næss 2010


En ny rolle for sykepleieren
En ny rolle for sykepleieren? hos hjemme- boende eldre

Våre sykeste eldre bor i økende grad hjemme og mottar hjemmesykepleie. Hva gjør det med sykepleierens rolle og ansvar?

Gro Næss 2010


En helsefaglig utfordring pga
En helsefaglig utfordring pga: hos hjemme- boende eldre

  • Symptomfattigdom

  • Sviktende organfunksjon

  • Multimorbiditet

  • Polyfarmasi

Gro Næss 2010


Konsekvenser for pasienten
Konsekvenser for pasienten? hos hjemme- boende eldre

  • Ytterligere funksjonssvikt pga

    • Overdosering av medisiner

    • Bivirkninger av medisiner

    • Legemiddel-interaksjoner

    • Multimorbiditet og polyfarmasi gir endret symptombilde – vanskelig å tolke endringer

Gro Næss 2010


Et eksempel
Et eksempel hos hjemme- boende eldre

Pasienten har tilfredsstillende hjertefunksjon:

  • Utvikler hjertesvikt pga behandling med antiinflammatorisk legemiddel som påvirker salt- og væskeutskillelsen gjennom dårlig nyrefunksjon

    Hvem observerer det som skjer?

Gro Næss 2010


Funksjonssvikt har pasienten f tt en ny sykdom
Funksjonssvikt – har pasienten fått en ny sykdom? hos hjemme- boende eldre

  • Symptombildet er sjelden typisk, ofte ser man bare at pasienten faller eller har blitt inkontinent

Gro Næss 2010


Risikopasienter
Risikopasienter hos hjemme- boende eldre

  • Høy alder

  • Nylig utskrevet fra sykehus

  • Bevegelsesproblemer

  • Tretthet

  • Falltendens

  • Depresjon

  • Polyfarmasi

Gro Næss 2010


Kortere liggetid for pasienter over 80 r
Kortere liggetid for pasienter over 80 år hos hjemme- boende eldre

I Oslo er liggetiden for pasienter over 80 år halvert de fem siste årene.

Konsekvenser for kommunehelsetjenesten?

Gro Næss 2010


Legedekning i hjemmesykepleie
Legedekning i hjemmesykepleie? hos hjemme- boende eldre

  • I sykehus 1.9 seng pr årsverk

  • I sykehjem 120 senger pr årsverk (Kersten, Ruts og Wyller 2009)

  • Hjemmesykepleie?

Gro Næss 2010


Hver femte innleggelse i sykehus skyldes legemiddelrelaterte problem
Hver femte innleggelse i sykehus skyldes legemiddelrelaterte problem

  • Ved funksjonssvikt kan legemidler være en bakom liggende faktor ved forverring i funksjonsnivå pga bivirkninger og interaksjoner

Gro Næss 2010


Hvem f lger med
Hvem følger med….. problem

  • Hva gjør fastlegen?

  • Hva gjør hjemmesykepleien?

  • Hva gjør de sammen?

  • Hva gjør spesialisthelsetjenesten?

Gro Næss 2010


Hva sier legene
Hva sier legene? problem

  • Fra evaluering av fastlegeordningen 2005

”når det gjelder medisinbruk blant

pasienter i hjemmesykepleien er det behov for bedre kommunikasjon. Det er påvist store avvik mellom

fastlegenes lister over pasientenes faste medisiner og det som er anført på hjemmesykepleiens lister. Fastlegenes

manglende oversikt over hvilke medisiner deres pasienter faktisk får, øker risikoen for feilmedisinering og

bivirkninger”

Gro Næss 2010


Samarbeid et problem for hvem
Samarbeid, et problem for hvem? problem

Det var i første rekke samarbeidspartnerne, ikke legene, som oppfattet samarbeidet problematisk

En del sykepleiere opplevde det som problematisk at deres tilbud var organisert etter bydeler, mens fastleger ble valgt

fritt i hele byen. Dermed måtte sykepleierne samarbeide med et stort antall leger.

Gro Næss 2010


Hvordan bruker kommunene sin styringsrett
Hvordan bruker kommunene sin styringsrett? problem

Både fastlegene selv og deres samarbeidspartnere setter pris på at fastlegeordningen klart definerer hvem som har ansvar for hver enkelt pasient.

Det er likevel et potensial for bedret samarbeid på flere nivå.

Kommunale myndigheter er stort sett tilfreds med fastlegenes arbeid. De har små styringsambisjoner

og få andre styringsredskaper enn dialog og samarbeid.

Gro Næss 2010


P g ende prosjekt
Pågående prosjekt problem

  • Hvilke behov for helsehjelp har skrøpelige hjemmeboende gamle?

  • En studie med utforskende og beskrivende design

  • En tverrfaglig studie gjennomført med undervisningssykehjemmet som spredningskanal

  • 7 kommuner og Sykehuset i Vestfold inviteres til å delta med sykepleiere, leger, pasienter og pårørende

  • Finansieres av NSF, helsedirektoratet og Høgskolen i Vestfold

  • Veileder er professor Marit Kirkevold

Gro Næss 2010


Funn problem

Samarbeid mellom fastlege og hjemmetjenesten ser ut til å være lite systematisert. Samarbeid skjer som oftest ved behov, og i liten grad knyttet til systematisk oppfølging og vurdering av pasientens helsetilstand og medikamentelle behandling.

Vanlige observasjoner som blodtrykk og vekt finnes eksempelvis ofte ikke dokumentert hos hjemmetjenesten, til tross for massiv hjertesykdom med avansert behandling og kjent underernæring.

Gro Næss 2010


Nytt prosjekt
Nytt prosjekt problem

Kvalitetssikring av medisinsk oppfølging og vurdering av syke hjemmeboende

Vi vil se nærmere på hva som er nødvendige observasjoner og vurderinger i kommunehelsetjenesten i lys av vedtaket

pasienten har om at hjemmesykepleien skal administrere medikamenter. Det er uklar

forståelse av hvem som har hvilket ansvar i kommunene i forhold til medikamentell

behandling og oppfølging av helsetilstand hos pasienter som mottar hjemmesykepleie.

Vi ønsker å teste ut et verktøy og en modell for planlagt og systematisert oppfølging og

vurdering av pasientens helsetilstand. Vi ser for oss et samarbeidsprosjekt i 12k mellom

pleie- og omsorgstjenesten, fastleger, Undervisningstjenesten i Vestfold, Sykehuset i

Vestfold og Høgskolen i Vestfold ( 12k 2009).

Gro Næss 2010


Standardisert plan for oppf lging
Standardisert plan for oppfølging problem

  • Plan for oppfølging av medisinsk behandling og vurdering av helsetilstand hos pasienter i samarbeid mellom hjemmesykepleie og fastlege.

  • Skjemaet fylles ut av fastlegen og ansvarlig sykepleier.

  • Hjemmesykepleie i …………………………………………kommune

  • Ansvarlig sykepleier ………………………………………………..

  • Fastlege……………………………………………………………….

  • Tidspunkt for avtaleinngåelse………………………………………

  • Samarbeid skal skje viatelefonnr ………………………………….

  • Tidspunkt for samvurdering ……………………………………….

Gro Næss 2010


Standardisert plan for oppf lging 2
Standardisert plan for oppfølging (2) problem

Pasientens navn og Fødselsnummer

Kjente diagnoser:

Medikamentell behandling kun preparatnavn (for fullstendig oversikt se medisinliste)

Kjente konsekvenser og funksjonssvikt som følge av helsetilstand (kort redegjørelse)

Nødvendige observasjoner og vurderinger m/Hyppighet:

Respirasjon:Sirkulasjon:Eliminasjon:Ernæring:Smerte/velvære:Kognitiv funksjon:Gangfunksjon:Evt:

Prøver som skal følges opp

Dato

Revurdert dato

Gro Næss 2010


Standardisert plan for oppf lging 3
Standardisert plan for oppfølging (3) problem

Vurderingssamtale mellom lege og sykepleier skal finne sted

(hyppighet): Gjennomført samtaleDato:

Plan for eventuell akutt endring med funksjonssvikt ifht kjente lidelserRevurdering Dato:

Telefon/kontaktperson SIV:Navn: Tlf:

Dato for evt. kontakt:Dato:

Innlagt sykehus:

Dato fra/til: Årsak:

Dato fra/til: Årsak:

SignaturDato

Gro Næss 2010


Veien videre
Veien videre…. problem

  • Dokumentere og synliggjøre pasientsituasjoner i kommunehelsetjenesten

  • Synliggjøre oppgaver som ivaretas av kommunehelsetjenesten

  • Definere ansvarsfordeling knyttet til oppgaver som skal ivaretas

  • Skape et nytt system for ivaretagelse av svært syke gamle pasienter i kommune

  • Dokumentere behovet for og styrke kompetanse ifht denne pasientgruppen

Gro Næss 2010


Veiene videre
Veiene videre…. problem

  • Sykepleiefaget må revitaliseres, vårt bidrag i helsetjenesten må synliggjøres!

  • Sykepleie er bærebjelken i den kommunale helsetjenesten!

  • Hva krever vi for å ivareta den rollen?

    Ansvarsdefinering og funksjonsbeskrivelser? Kompetanse? Lønn?

Gro Næss 2010


ad