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PRUEBAS DE ESFUERZ0

PRUEBAS DE ESFUERZ0. Dr. Josep LL.Montserrat Carrio Especialista de Medicina Interna Centre Médic d’ Especialitats d’ Artés Servei de Medicina del Esport - CEMAR 2012. INDICACIONES TIPOS DE PRUEBA PROTOCOLOS PROCEDIMIENTOS. MENU GENERAL. clic. clic.

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  1. PRUEBAS DE ESFUERZ0 Dr. Josep LL.MontserratCarrio Especialista de Medicina Interna Centre Médic d’ Especialitats d’ Artés Servei de Medicina del Esport- CEMAR 2012

  2. INDICACIONES • TIPOS DE PRUEBA • PROTOCOLOS • PROCEDIMIENTOS MENU GENERAL

  3. clic clic Las pruebas de esfuerzo permiten realizar el diagnóstico de desórdenes físicos, cuantificar el progreso de las enfermedades y evaluar el efecto de las formas terapéuticas impuestas. Constituyen una herramienta útil para la evaluación diagnóstica de disnea sin explicación aparente y permite cuantificar las características de la tolerancia al esfuerzo. Tradicionalmente la prueba de esfuerzo cardiológica se ha utilizado para el diagnostico de enfermedad arterial coronaria, arritmias y evaluación de diferentes intervenciones terapéuticas. Las variables fundamentales controladas son la presión arterial y el electrocardiograma. . El uso apropiado de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar permite al investigador cuantificar el grado de limitación al esfuerzo tanto cardíaco como ventilatorio y discriminar entre las diferentes causas que la producen. Existe un amplio rango de indicaciones para la evaluación cardiopulmonar. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es de importancia en el diagnóstico de diferentes condiciones patológicas y permite la diferenciación entre disnea de origen cardíaco y pulmonar. Este tipo de prueba se desarrolla con mayor énfasis en estos programas hasta llegar al informe final. (ver CASOS CLÍNICOS e INFORME FINAL) MENU 1 de 5

  4. Con nuevos equipos de medición, registro y cálculo automático de numerosas variables la aplicación de la prueba de esfuerzo se ha ampliado a las enfermedades pulmonares crónicas: • Enfermedad pulmonar intersticial • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Enfermedad vascular pulmonar • Evaluación preoperatoria del pulmón y abdomen • Cirugía para resección de cáncer pulmonar • Cirugía reductora de enfisema pulmonar • Trasplante corazón-pulmón • Cirugia abdominal mayor MENU 2 de 5

  5. Se puede ampliar el número de indicaciones • Determinar la capacidad funcional para el ejercicio • Diagnóstico • Evaluación de disnea de etiología desconocida • Evaluación de limitación al ejercicio • Detección de enfermedad incipiente • Documentación de broncoespasmo y de hipoxemia inducida por ejercicio • Limitaciones cardiovasculares • Desórdenes neuromusculares • Pronóstico • Evaluar el riesgo para cirugía cardiaca y pulmonar • Evaluar respuesta al tratamiento • Intervención terapéutica: drogas, oxígeno suplementario, trasplante pulmonar, cirugía reductora de volumen. • Indicación de ejercicio • Rehabilitación pulmonar y cardiaca • Programas de mantenimiento de salud MENU 3 de 5

  6. Limitación ortopédica • Déficit neuromuscular • Hipoxemia severa con PaO2 menor a 40 mmHg • Hipercapnia severa PaCO2 mayor a 70 mmHg • VEF1s menor al 30% del valor predictivo • Hipertensión pulmonar severa • Cambios electrocardiográficos agudos de isquemia • Falla cardiaca no controlada • Edema pulmonar • Angina inestable • Miocarditis aguda • Pericarditis aguda • Hipertensión no controlada (diastólica120 mmHg y sistólica 250 mmHg) • Asma no controlada • Enfermedad febril aguda CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES MENU 4 de 5

  7. Infarto del miocardio reciente ( padecido 4 semanas antes) • Enfermedad valvular aórtica • Taquicardia en reposo (Frecuencia Cardiaca mayor de 120 ) • Alteraciones severas de electrolitos • Desórdenes tromboembólicos • Anormalidades electrocardiográficas en reposo • Diabetes no controlada • Epilepsia • Enfermedad cerebrovascular CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS MENU 5 de 5

  8. TIPOS DE PRUEBAS Por su finalidad Por su complejidad SIMPLES COMPLEJAS MENU GENERAL

  9. TIPOS DE PRUEBAS POR SU FINALIDAD EVALUA CONDICIONES GENERALES DE SALUD GENERA BRONCOCONSTRICCION ESTUDIA LA SATURACION DE LA HEMOGLOBINA EVALUA POSIBLE ENFERMEDAD CORONARIA EVALUA EL SISTEMA CARDIOPULMONAR MENU GENERAL

  10. clic condiciones de salud Una variedad de pruebas han sido diseñadas para evaluar en forma simple el sistema cardiovascular, respiratorio y el comportamiento del músculo esquelético, permitiendo categorizar a la población en diferentes niveles de salud. Incluyen pruebas que miden la capacidad de realizar esfuerzo mediante técnicas simples, a veces como antesala a una prueba mas compleja una vez identificadas las posibles causas de la incapacidad. . Prueba de HARVARD o de escaleras (STEP TEST en ingles)  La prueba de escaleras se ha aplicado desde el año 1905 por Selig para la evaluación de la función cardiaca. Posteriormente Master y Oppenheimer desarrollaron una prueba mas estandarizada, aplicada ampliamente en Norteamérica y desde entonces ha sufrido numerosas modificaciones. En la prueba original el sujeto subía y bajaba las escaleras, con escalones de 27,5 cms (20 pulgadas) de altura y a una velocidad de 30 escalones por minuto.(Ver el programa INTERPRETACION DE PRUEBAS) MENU 1 de 6

  11. Prueba de HARVARD de escalera (STEP TEST en ingles) clic condiciones de salud • El esfuerzo es realizado durante cinco minutos, luego se descansa por un minuto y al cabo del mismo, se registra el pulso durante 30 segundos (frecuencia cardiaca de recuperación). • Las modificaciones en la realización de la prueba, pueden atribuirse a los siguientes elementos: • El peso de la vestimenta utilizada durante la prueba que debería ser 1/3 aproximado del peso corporal del paciente. • Diferencias en las alturas de los escalones. • Cambios en la duración del ejercicio. • La medición de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. • La prueba puede ser realizada con • Escalinatas simple (Harvard Test) • Doble escalón (Master two Test). • La estimación del trabajo se calcula mediante la siguiente formula: • Peso corporal x escalones en 1minuto x altura de los escalones . MENU 2 de 6

  12. clic Prueba de HARVARD de escalera En esta prueba se considera la correlación entre la frecuencia cardiaca y el estado de condicionamiento muscular. Se debe cuantificar la frecuencia cardiaca en reposo, en los minutos primero, segundo, tercero y al final de la prueba. De acuerdo a la siguiente tabla se estima el estado físico del paciente en estudio comparándose el sexo con la Frecuencia cardiaca alcanzada al final del ejercicio. Frecuencia cardiaca al final del esfuerzo MENU 3 de 6

  13. PRUEBA DE CAMINATA DE 12 MINUTOS  El sujeto debe recorrer tanta distancia como sea posible bien sea corriendo o caminando durante el tiempo de 12 minutos.  La distancia caminada durante 12 minutos (equivalente a la prueba de 12 minutos) ha sido usado para evaluar discapacidad en pacientes con bronquitis crónica y otras enfermedades respiratorias. Permite realizar una medida de la tolerancia al esfuerzo de manera simple, práctica y objetiva. El paciente debe tratar de mantenerse caminando en un corredor del hospital, durante el tiempo establecido, aunque no tendría problemas si necesita disminuir la velocidad de paso o parar para descansar. Es conveniente pero no imprescindible, que el medico o el técnico con experiencia en la realización de la prueba lo acompañe para llevar el control del tiempo y estimular al paciente cuando sea necesario. Obviamente es imprescindible una persona capaz de realizar las mediciones necesarias con idoneidad. condiciones de salud Su aplicación depende de una variedad de factores que incluyen motivación para caminar , resistencia al esfuerzo y un buen estado cardiovascular y neuromuscular. MENU 4 de 6

  14. clic Prueba de caminata de 6 minutos Permite medir de una manera practica y simple la distancia máxima recorrida por un sujeto caminando a su propio paso en el tiempo de 6 minutos, en un corredor de 30 mts. de longitud o sobre una banda sin fin, con lo cual se puede completar con un continuo monitoreo cardiovascular y de oximetría. Sin embargo en pacientes con enfermedad pulmonar la distancia recorrida sobre la banda sin fin es usualmente menor que la obtenida en un corredor por la menor familiaridad con el equipo usado. condiciones de salud . • Un médico con experiencia puede realizar una evaluación global de la capacidad funcional para la realización de esfuerzo. • Ha mostrado utilidad en • la evaluación de pacientes con EPOC • el monitoreo de la respuesta a la intervención terapéutica y rehabilitación pulmonar • la predicción de mortalidad y morbilidad en pacientes cardiacos y con enfermedad vascular pulmonar • la evaluación pre y post operatoria del transplante de pulmón y cirugía de reducción de volumen. MENU 5 de 6

  15. CLASE REQUERIMIENTO DE ESTADO CLINICO CINTA ERGOMETRICA TRABAJO ESCALERA O2 (ccO /Kg/min) FUNCIONAL 2 CICLO ERGOMETRO VATIO MET BRUCE KATLUB MALKE MALKE Etapa de 2 min 30 esc / min Etapas Etapas % inclinación % inclinación de 3min de 3 min 3-4 mph a 3 mph 300 16 56,0 28 (Altura del escalón incrementado 4 cm Para 70 Kg de peso corporal cada 2 min) 52,5 24 mph % gr 275 14 Kgm / min mph % gr 49,0 4 22 22 13 1500 250 45,5 4 18 20 Altura (cm) NORMAL AÑO I 4 16 1350 225 12 42,0 40 18 22,5 11 SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 38,5 36 16 20,0 1200 200 4 14 35,0 32 14 17,5 10 1050 175 3 14 31,5 26 12 15,0 9 900 150 28,0 24 4 10 10 12,5 6 750 125 24,5 20 3 12 8 10,0 SANO SEDENTARIO 3 10 600 100 6 21,0 16 6 7,5 2 10 II 5 17,5 12 2 10 4 5,0 450 75 ENFERMO RECUPERADO PACIENTE SINTOMATICO 14,0 6 2 2,5 300 50 4 10,5 4 0,0 III 3 150 25 7,0 3,5 IV Hay diferentes pruebas de marcha que no se han descrito en esta tabla, tal vez para simplificar el análisis y porque son pruebas cualitativas que miden en general la variación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Estas pruebas se han revitalizado actual mente con la medición de la saturación de oxígeno en piel. (ver en este programa, TIPO DE PRUEBA ) MENU 6 de 6

  16. clic Provocación de broncoconstricción inducida por ejercicio BRONCOCONSTRICCION • Permite determinar la presencia de hiperreactividad de las vías aéreas. • La bronco constricción inducida por ejercicio es observada entre el 70 y 80% de pacientes asmáticos. • Se debe realizar una espirometría • antes del ejercicio • iniciando el ejercicio • a los 5 minutos • a los 15 minutos • a los 30 minutos • Una respuesta positiva es la reducción de 15% del VEF1s o de la CVF basales, a los 15 minutos de la realización de la prueba. El protocolo comprende realizar un trabajo constante en cicloergómetro o banda sin fin, a una carga de trabajo necesaria para lograr alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca máxima predicha de acuerdo a sexo y edad. (ver programa INFORME FINAL, PREDICCION) MENU 1 de 1

  17. clic La prueba para evaluar los efectos del ejercicio sobre la desaturación de la oxihemoglobina permite identificar enfermedades pulmonares que cursen con hipoxemia y evaluar el beneficio de la terapia con oxígeno durante el ejercicio. HIPOXEMIA La forma de registro más práctica es utilizar un oxímetro de pulso para medir saturación de oxígeno arterial en piel como sustituto del análisis directo de sangre arterial obtenida por punción. . . • Cambios registrados en la saturación de oxígeno se corresponderán con cambios relativos en la oxigenación de la sangre arterial. • Antes de realizar la prueba, con el paciente sentado en reposo se mide la saturación de O2 usando un oxímetro de pulso o con sangre arterial obtenida por cánula insertada durante toda la prueba. • El sujeto iniciará la prueba con una saturación arterial de oxígeno mayor o igual a 90%. • Con valores menores se debe administrar oxígeno suplementario mediante una cánula nasal hasta alcanzar un valor mayor o igual a 90%. • Si al detenerse la prueba durante al menos dos minutos, se detecta un descenso de la saturación del paciente se debe igualmente administrar oxígeno hasta su normalización o regreso a los valores de reposo habituales. MENU 1 de 2

  18. clic Con la prueba para evaluar los efectos del ejercicio sobre la desaturación de la oxihemoglobina se puede determinar el nivel de oxígeno suplementario necesario que necesitará el sujeto durante el ejercicio, realizando incrementos de 1 a 2 l/min. . HIPOXEMIA Se espera entre 1- 3 minutos para estabilizar la condición del paciente antes de continuar aumentando el flujo de oxígeno, hasta obtener el mejor valor de saturación arterial de oxígeno posible (no mayor de 95% ). • Esta prueba se puede complementar con gasometría arterial para evaluar • presión parcial de oxígeno • presión parcial de dióxido de carbono • pH • bicarbonato • Esto permite conocer el estado ácido base del paciente en estudio y la influencia del esfuerzo sobre la saturación de oxihemoglobina. • Conociendo estos valores se pueden realizar los futuros programas de entrenamiento o rehabilitación con mayor seguridad y menor riesgo de accidentes. • ( ver los programas HEMATOSIS Y CO2, ACIDO-BASE ) MENU 2 de 2

  19. clic clic PRUEBAS CARDIOLOGICAS PATOLOGIA CORONARIA Las pruebas de esfuerzo cardiológicas permiten determinar si ante una carga dada de trabajo el paciente presenta síntomas y cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia o arritmias. Las pruebas cardiológicas son las mas ampliamente usadas entre las diferentes pruebas de ejercicio. . Se ha aceptado en forma estándar indicar la realización de esta prueba en presencia de depresión horizontal o descendente mayor o igual a 0,1 milivoltio o una elevación del ST mayor de 0,08 segundos. En pacientes asintomáticos a quienes se les practica la prueba para detectar enfermedad, el procedimiento tiene una. sensibilidad de 50% y una especificidad de 90%. El grupo de pacientes asintomáticos, mayores de 40 años con dos o mas factores de riesgo o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, se pueden beneficiar con el uso de la prueba de esfuerzo, para detección precoz de la patología. (ver programa Sistema Cardiovascular) En pacientes con enfermedad conocida de tres vasos, la sensibilidad es de 96% y la especificidad de 100%. En este grupo, la prueba de esfuerzo permite identificar pacientes con alto riesgo de infarto del miocardio o de muerte súbita. Evalúa la respuesta a la terapia quirúrgica, angioplastia o al tratamiento médico y permite monitorear………………………………………la evolución de la enfermedad. MENU 1 de 2

  20. clic PRUEBAS CARDIOLOGICAS PATOLOGIA CORONARFIA • Se puede evaluar el riesgo de nuevos eventos en un sujeto con Infarto agudo del miocardio (IM), realizando una prueba submáxima a los 10- 14 días del episodio agudo. Los datos sugieren que una prueba negativa después del IM indica la posibilidad de menos del 2% de mortalidad durante el primer año del período postinfarto. Los avances tecnológicos han hecho posible obtener todos los datos necesarios en un tiempo promedio de 20 minutos que incluyen: • Medidas en reposo • Medidas durante 3 minutos sin carga • Medidas durante el ejercicio • Medidas durante la recuperación Ya sea en banda sin fin o con ciclo ergómetro, las mediciones que se realizan incluyen • frecuencia cardiaca • presión arterial • monitoreo electrocardiográfico de manera continua . . MENU 2 de 2

  21. PRUEBA CARDIOPULMONAR Permite evaluar el sistema cardiaco y respiratorio conjuntamente y la diferencia fundamental con otras pruebas es las medición del intercambio de gases. Incluye mediciones como VO2, VCO2 y flujo aéreo, además de la información suministrada por la prueba de esfuerzo cardiaca. El sujeto respira a través de una pieza bucal conectada a un aparato de medición ( neumotacógrafo ) con sensor de volumen y de flujo. El oxígeno y el dióxido de carbono son medidos en gas mediante una celda de combustible y óxido de Zirconium y un analizador de infrarrojo respectivamente o ambos Esta prueba será desarrollada en todos sus detalles en este capítulo y en el programa INTERPRETACION . MENU 1 de 1

  22. De acuerdo al nivel de complejidad se pueden clasificar en simples y avanzadas o complejas. . clic clic Las pruebas simples comprenden las pruebas de caminata de 6 y 12 minutos y la subida de escaleras ya descritas anteriormente . Laspruebas avanzadas o complejas son las pruebas de esfuerzo cardiaca y cardiopulmonar que permiten evaluar la tolerancia al esfuerzo mediante métodos cuantitativos que utilizan pruebas de ejercicio con carga constante y con carga incremental, dependiendo de la forma en que se controla la carga durante la prueba y cómo se determina el final de la prueba. A continuación se detallan las diferencias entre ellas: COMPLEJIDAD . Tipo de prueba Simple Compleja Medida de Tolerancia al esfuerzo Subjetivo Objetivo Indirecto Medido Valoración del VO2 Estimación de la carga de trabajo No cuantificable Cuantificable Kgm, Kpm, vatio. Personal técnico especializado No Si Costo Económico Costoso MENU 1 de 1

  23. clic • Las pruebas de esfuerzo calificadas comosimplescorresponden a • necesidades impuestas por la falta de un laboratorio de mediana o alta complejidad • la realización de una prueba inicial para programar un estudio de mayor complejidad • un control simplificado para pacientes en rehabilitación, entrenamiento, control de mejoría terapéutica (bajo costo, análisis rápido, sin personal técnico especializado) COMPLEJIDAD . • Habitualmente se mide • Frecuencia cardíaca • Frecuencia respiratoria • Presión arterial • Saturación de oxígeno por oxímetro de pulso Prueba de caminata de 6 minutos Prueba de caminata de 12 minutos Prueba de escaleras MENU 1 de 1

  24. clic . . • VO2 - VCO2 . • Variables ventilatorias ( Ve, Vc, Vc/Ti, Ti/Tot) • Las pruebas de esfuerzo calificadas como complejascorresponden a • opciones ofrecidas por un laboratorio de mediana o alta complejidad • la realización de una prueba para realizar un diagnóstico diferencial en patología cardiopulmonar • la necesidad de identificar limitación ventilatoria al esfuerzo • un control completo para pacientes en rehabilitación, entrenamiento, control de mejoría terapéutica (bajo costo, análisis rápido, sin personal técnico especializado) COMPLEJIDAD . • Habitualmente se mide • Registro electrocardiográfico • Frecuencia cardiaca y presión arterial • Frecuencia respiratoria • Saturación por oximetría de pulso • Gases en sangre ( PaO2, PaCO2, pH). • Gases alveolares (PAO2, PACO2) • Gradientes ( P(A-a)O2, P(a-A)CO2 ) PRUEBA CARDIO PULMONAR • Curva flujo-volumen durante esfuerzo • Variables que cuantifican fatiga ( Pip, Pdi, Pti, Ttdi) MENU 1 de 2

  25. Variables No invasiva Invasiva Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Variables medidas COMPLEJIDAD Trabajo Carga de trabajo Metabólicas VO2, VCO2, R, UA Lactato Cardiovascular Fc, RFC, ECG, PA, Pulso de oxígeno Respiratoria Ve, Vt, Fr, RR, PAO2, PACO2 Intercambio gaseoso pulmonar SO2, Ve / VCO2, Ve / VO2 SaO2, PaO2, P(A-a)O2, Vm / Vc Acido - base pH, PaCO2, HCO3 Síntomas Disnea,fatiga en piernas, dolor torácico Clin Chest Med 15:159-213,1994 Ver el programa VARIABLES MENU 2 de 2

  26. PROTOCOLOS • POR DISTRIBUCION DE LA CARGA • CARGA PROGRESIVA • CARGA CONSTANTE • POR EQUIPO UTILIZADO • BANDA SIN FIN • CICLOERGÓMETRO • ERGÓMETRO DE BRAZOS MENU GEN ERAL

  27. CLASE REQUERIMIENTO DE ESTADO CLINICO CINTA ERGOMETRICA TRABAJO ESCALERA O2 (ccO /Kg/min) FUNCIONAL 2 CICLO ERGOMETRO VATIO MET BRUCE KATLUB MALKE MALKE Etapa de 2 min 30 esc / min Etapas Etapas % inclinación % inclinación de 3min de 3 min 3-4 mph a 3 mph 300 16 56,0 28 (Altura del escalón incrementado 4 cm Para 70 Kg de peso corporal cada 2 min) 52,5 24 mph % gr 275 14 Kgm / min mph % gr 49,0 4 22 22 13 1500 250 45,5 4 18 20 Altura (cm) NORMAL AÑO I 4 16 1350 225 12 42,0 40 18 22,5 11 SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 38,5 36 16 20,0 1200 200 4 14 35,0 32 14 17,5 10 1050 175 3 14 31,5 26 12 15,0 9 900 150 28,0 24 4 10 10 12,5 6 750 125 24,5 20 3 12 8 10,0 SANO SEDENTARIO 3 10 600 100 6 21,0 16 6 7,5 2 10 II 5 17,5 12 2 10 4 5,0 450 75 ENFERMO RECUPERADO PACIENTE SINTOMATICO 14,0 6 2 2,5 300 50 4 10,5 4 0,0 III 3 150 25 7,0 3,5 IV • En el programa INTERPRETACION se ha descrito la tabla publicada por la American Heart Association que es un elemento, aunque incompleto, que permite analizar la pruebas con el gasto energético previsto • VO2 • Kgm Kpm • Vatio • MET Existen numerosos protocolos que se describirán en este programa MENU 1 de 1

  28. clic clic Carga Vatios Carga Vatios Tiempo (min) Tiempo (min) Protocolos con carga progresiva En el ejercicio con carga progresiva, el trabajo es incrementado durante toda la prueba. Este aumento puede ser en forma escalonada o en forma continua ( en rampa ) . Ejercicio escalonado Ejercicio en rampa MENU 1 de 3

  29. clic Protocolos con carga progresiva • El ejercicio incrementado se puede efectuar en banda sin fin o cicloergómetro • Después de completar un período de descanso y calentamiento a una velocidad o carga cómoda para el paciente se procede: • En banda sin fin, a alcanzar la mayor velocidad que el paciente pueda soportar cómodamente con 0° de inclinación • En cicloergómetro sin carga a 50 rpm . . • Posteriormente, la carga de trabajo es aumentada cada minuto • En cinta giratoria subiendo el grado de inclinación en intervalos de tiempo preestablecidos de acuerdo al protocolo seleccionado manteniendo la velocidad constante hasta el fin de la prueba • En cicloergómetro aumentando los vatios ( elegir entre 5 a 25 vatios por cada aumento, según la capacidad estimada del paciente) • La ventaja de este protocolo de trabajo es que permite obtener una mayor información con menor cansancio en un período de tiempo mas breve MENU 2 de 3

  30. clic Protocolos con carga progresiva La prueba de esfuerzo progresiva incremental en la cual la carga de trabajo es incrementada cada 1 a 3 minutos y constituye la forma escalonada o continua en forma de rampa. Los protocolos para la prueba de esfuerzo incremental escalonada comprenden el cambio en la intensidad del ejercicio en intervalo regular de tiempo hasta que el paciente manifieste estar exhausto. El diseño de la prueba incremental considera dos elementos: . • La magnitud del incremento en la intensidad del trabajo • El período de tiempo para cada etapa. En cicloergómetro, el incremento se logra aumentando la resistencia impuesta a través del pedal . En banda sin fin, el incremento se logra aumentando la velocidad y la pendiente. MENU 3 de 3

  31. clic Carga Vatios Tiempo (min) Protocolos con carga constante • Las Pruebas de esfuerzo a carga constante se pueden diferenciar por ser de • Esfuerzo predeterminado • Tiempo fijo • Tiempo en aumento Ejercicio a carga constante La técnica consiste en que se aumenta la carga hasta un nivel a partir del cual se mantiene estable durante un tiempo preestablecido o el tiempo que el paciente tolere. Estos tipos de protocolos pueden ser aplicados en banda sin fin o en cicloergómetro existiendo gran variedad. Algunos de ellos se desarrollan en este programa. MENU 1 de 3

  32. clic clic Protocolos con carga constante Las pruebas de esfuerzo con una carga de trabajo constante permiten determinar la cinética de la respuesta cardiovascular, ventilatoria y de intercambio gaseoso. Generalmente se aplica luego de una prueba diagnóstica previa y se utiliza como entrenamiento o rehabilitación. Un protocolo de carga constante es requerido en algunas situaciones cuando los valores obtenidos en una prueba incremental son cuestionables o inconsistentes. Se aplican para pruebas especiales, incluyendo las siguientes: . • Validación de la mejoría o del agravamiento del umbral anaeróbico • Analizar la cinética de intercambio gaseoso, la dinámica del intercambio gaseoso y la variación del consumo de oxígeno (VO2). • Intercambio pulmonar de gases • P ( A-a )O2 • Vm / Vc • P( a-A )CO2 MENU 2 de 3

  33. clic Protocolos con carga constante • La carga usada puede ser • 50% de la carga máxima lograda en una prueba anterior. • 70% de la carga máxima lograda cuando el sistema de intercambio de gas pulmonar necesita ser controlado • La carga con la que se alcanza la frecuencia cardiaca prefijada para establecer el nivel de esfuerzo a imponer al paciente. (75% de Fc pico, alcanzada en la última etapa realizada previamente) . El ejercicio con carga constante consiste en aumentar la carga basta lograr la fase del estado estacionario fisiológico, para lo cual se requiere medir VO2 y VCO2 para identificar esta etapa, que es mantenida durante un período de tiempo aproximado entre 5 y 8 rninutos. Este ejercicio es submáxImo y generalmente se fija a un nivel inferior del umbral anaeróbico, por lo que requiere una prueba con carga progresiva previa para determinar el nivel de trabajo con el cual se alcanza el umbral anaeróbico. MENU 3 de 3

  34. clic Protocolos por equipo utilizado Los dos equipos de ejercicio mas ampliamente usados son la banda sin finy el cicloergómetro, los que permiten ejercitar grandes grupos musculares del tronco y de las extremidades inferiores (o superiores). Permite cuantificar el trabajo mediante la medición de la fuerza ejercida sobre la banda o el pedal, por la distancia y el tiempo. . Para la realización de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar el cicloergómetro es preferido por diversas razones: • Cuantificación directa y exacta de la carga • Menos artefacto en el trazado del electrocardiograma • Mayor facilidad para la toma de muestras para medir gases arteriales • Menos costosa • Mayor estabilidad para el paciente . El VO2 máximo obtenido con el cicloergómetro es usualmente de 5 a 11% mas bajo que el obtenidoen la banda sin fin. MENU 1 de 1

  35. clic Protocolos en banda sin fin Existen numerosos protocolos y se describirán BRUCE BALKE ELLESTAD ASTRAND NAUGHTON HARBOR WASSERMAN Colocando la señal del ratón sobre el texto marcado accederá al protocolo elegido. Al marcar el botón VOLVERregresará a esta pantalla MENU 1 de 1

  36. clic Carga Vatios Tiempo (min) VOLVER PROTOCOLO DE BRUCE El protocolo de Bruce es usado por los cardiólogos para el estudio de pacientes con enfermedad cardiaca , especialmente de origen coronario. Este protocolo consiste en 4 etapas, de 3 minutos de duración cada una: Estadio I: 1.7 mph con 10° de inclinación Estadio II: 2,5 mph con 12° de inclinación Estadio III: 3,4 mph con 14° de inclinación Estadio IV: 4,2 mph con 16° de inclinación . El incremento por etapa, es de 50 vatios aproximadamente para una persona de 70 Kilogramos. Este incremento resulta muy pesado para un paciente con enfermedad cardiaca o pulmonar severa. Sin embargo el incremento abrupto implica un poderoso estímulo para poner en evidencia anormalidades electrocardiográficas características de enfermedad arterial coronaria. MENU 1 de 2

  37. CLASE REQUERIMIENTO DE ESTADO CLINICO CINTA ERGOMETRICA TRABAJO ESCALERA O2 (ccO /Kg/min) FUNCIONAL 2 CICLO ERGOMETRO VATIO MET BRUCE KATLUB MALKE MALKE Etapa de 2 min 30 esc / min Etapas Etapas % inclinación % inclinación de 3min de 3 min 3-4 mph a 3 mph 300 16 56,0 28 (Altura del escalón incrementado 4 cm Para 70 Kg de peso corporal cada 2 min) 52,5 24 mph % gr 275 14 Kgm / min mph % gr 49,0 4 22 22 13 1500 250 45,5 4 18 20 Altura (cm) NORMAL AÑO I 4 16 1350 225 12 42,0 40 18 22,5 11 SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 38,5 36 16 20,0 1200 200 clic clic 4 14 35,0 32 14 17,5 10 1050 175 3 14 31,5 26 12 15,0 Su VO2 estará, por ejemplo, en un máximo de 20 cc/min*Kg (1200 cc/min para 70 Kg) 9 900 150 . 28,0 24 4 10 10 12,5 6 750 125 24,5 20 3 12 8 10,0 SANO SEDENTARIO 3 10 600 100 6 21,0 16 6 7,5 Generalmente se trata de un valor estimado y no medido como VO2. Pero permite informar a otro laboratorio o a un profesional el exacto nivel de esfuerzo que alcanzó el paciente y puede ser comparado con mayor exactitud en posteriores controles. 2 10 II 5 . 17,5 12 2 10 4 5,0 450 75 ENFERMO RECUPERADO PACIENTE SINTOMATICO 14,0 6 2 2,5 300 50 4 10,5 4 0,0 III 3 150 25 7,0 3,5 IV VOLVER PROTOCOLO DE BRUCE En el programa INTERPRETACION se ha descrito el diferente comportamiento condicionado por la capacidad de realizar diferentes esfuerzos en la prueba de Bruce. Si bien no es habitual medir VO2 en este tipo de pruebas, usadas en exploración de enfermedad coronaria, se puede hacer una aproximación de su valor. Un paciente sintomático o en período de recuperación, no sobrepasará las 3 mph con inclinación de hasta 12%. MENU 2 de 2

  38. El protocolo Balkees simple, práctico y fácil de realizar. La velocidad de la cinta se mantiene constante y la inclinación es la que se aumenta para producir aumento del esfuerzo. Inclinación % 25 20 15 10 5 clic 5 10 15 20 25 30 Tiempo (min) VOLVER PROTOCOLO DE BALKE En el protocolo original la velocidad se mantiene constante a 3.3 mph y la inclinación se aumenta 1° cada minuto. . Estos incrementos de trabajo son pequeños y mejor adaptados para pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca moderada. El protocolo original se ha modificado varias veces en relación a la duración de las etapas y la elevación e inclinación de la cinta utilizada. Constante 3 mph Se escoge una velocidad de caminata o corrida en la que cada paciente se sienta confortable, manteniéndose en actividad constante mientras se incrementa la inclinación 2° cada minuto, comenzando con 0° u horizontal. MENU 1 de 1

  39. Inclinación % 25 20 15 10 5 clic 5 10 15 Tiempo (min) VOLVER PROTOCOLO DE ELLESTAD . El protocolo de Ellestad comprende 7 periodos, de 2 a 3 minutos de duración cada uno a la velocidad de 1.7, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 mph respectivamente. Los grados de inclinación son 10% para los primeros 4 periodos con duración de 3, 2, 2,3 minutos respectivamente y de 15% para los últimos tres periodos, de dos minutos de duración cada uno MENU 1 de 1

  40. Inclinación % Inclinación % 25 20 15 10 5 25 20 15 10 5 clic clic clic 5 10 15 5 10 15 Tiempo (min) Tiempo (min) 1 de 1 VOLVER PROTOCOLO DE ASTRAND La velocidad del equipo se mantiene constante en 5 mph, después de haber puesto al paciente durante 3 minutos iniciales a 0 % de inclinación. Se incrementara 2 ½ % cada 2 minutos. . PROTOCOLO DE HARBOR  Después de 3 minutos de caminata a una velocidad confortable, el grado de inclinación es incrementado en una cantidad preseleccionada constante cada minuto ( 1%, 2%, 3% o 4% ) De esta manera el sujeto alcanza su consumo de oxígeno máximo en 10 minutos aproximadamente. . MENU 1 de 1

  41. Inclinación % 25 20 15 10 5 10 20 30 40 50 60 Tiempo (min) VOLVER PROTOCOLO DE NAUGHTON El protocolo de Naughton comprende 10 periodos de ejercicio de 3 minutos de duración cada uno, separados por un periodo de reposo de 3 minutos. El grado y velocidad de cada periodo es el siguiente: 0% y 1 mph 0% y 1.5 mph 0% y 2 mph 3.5% y 2 mph 7% y 2 mph 5% y 3 mph 7.5% y 3 mph 10% y 2 mph 12.5% y 3 mph 15% y 3 mph MENU 1 de 1

  42. clic clic VOLVER PROTOCOLO DE W ASSERMAN El Protocolo de Wassermann, Jones y Campbell considera el uso del ejercicio en banda sin fin a una velocidad constante y se incrementan los grados de inclinación en una cantidad constante cada minuto durante todo el estudio. Después de 3 minutos de calentamiento a una velocidad de caminata confortable y 0% de inclinación ( la velocidad podría ser entre 1 hasta 4.5 mph dependiendo del entrenamiento de la persona) se procede a incrementar la inclinación en un grado constante de 1, 2, 3 y 4% cada minuto hasta la tolerancia máxima del sujeto. Se incrementa la velocidad y la inclinación de manera que la prueba termine en 10 minutos aproximadamente a partir del inicio del incremento de la carga de trabajo. . . Se miden entre otras variables, el volumen minuto ventilatorio, la producción de CO2 y el consumo de O2. A partir de estas mediciones se obtendrá por cálculo VO2 máximo, Umbral anaeróbico, R, Ve / VVM, Ve / VO2, Ve / VCO2, pulso de oxígeno (VO2 / Fc). Con este protocolo se obtiene un incremento lineal de VO2 en sujetos normales. MENU 1 de 1

  43. clic Protocolos en cicloergómetro INCREMENTAL HASTA ESFUERZO MAXIMO Esta prueba de ejercicio incremental, es ampliamente usada para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar. . Comprende estadios de 1 o mas minutos de duración, con incrementos de carga de 5 a 25 vatios cada minuto hasta que………… o el paciente esté exhausto o la prueba haya terminado por el tiempo preestablecido………………… o se detecte una causa que contraindique la continuación de la prueba. . MENU 1 de 1

  44. Reposo Sin carga 3 minutos 2 minutos 6 a 12 minutos Gasometría arterial Gasometria arterial CICLOERGÓMETRO INCREMENTAL HASTA ESFUERZO MAXIMO Tiene un inicio de control obteniendo sangre arterial para medir PO2, PCO2 y pH. Durante 3 minutos se mide un consumo de O2 (VO2) con el paciente sentado en el ergómetro sin realizar movimientos, que se llama de reposo. Luego comienza a pedalear durante 2 o 3 minutos a 50 rpm sin carga, obteniéndose variables que se pueden comparar con las que el paciente presenta en el período de recuperación luego de finalizado el esfuerzo. Los aumentos de carga y tiempo de duración son variables Inicio del ejercicio Inicio de la prueba Fin de la pueba AUMENTO 5 - 25 Vatio/min MENU 1 de 1

  45. clic • En ambos protocolos el proceso de recuperación es muy importante después del ejercicio y debería demorar entre 3 y 5 minutos a una velocidad baja, previniendo así hipotensión, desmayos y anormalidades electrocardiográficas. • Se realizan medidas de las diferentes variables cardiorrespiratorias al final del período de tiempo de cada nivel de carga. El ejercicio se continúa hasta alcanzar • el agotamiento del paciente debido a fatiga muscular o limitación respiratoria • la aparición de alguna reacción adversa al ejercicio . Si el cicloergómetro se puede frenar mecánicamente, se debe mantener una velocidad de pedaleo entre 40 y 70 rpm (60 rpm). La carga incrementada en 5 vatios será para patologías severas y 25 vatios para pacientes menos afectados o sujetos activos MENU 1 de 1

  46. clic clic Ergómetro de brazos Es utilizado para la evaluación de la capacidad de esfuerzo en pacientes que tengan disfunción de los miembros inferiores o necesitanentrenamiento especializado. Constituye una alternativa aunque menos sensible que el ergómetro de pierna para la evaluación de la capacidad aeróbica, detección de isquemia y provocación de angina. La reducida sensibilidad que se alcanza con el cicloergómetro en la evaluación de la capacidad aeróbica se deben a que se alcanzan cifras menores de frecuencia cardiaca y presión sistólica máximas respecto al cicloergómetro de piernas. El doble producto ( FcxPa ) y la demanda miocárdica de oxígeno serán menores. Para muchos pacientes con discapacidades, el ejercicio de brazos está asociado con una respuesta hemodinámica periférica y central deficiente, lo que provoca una menor capacidad aeróbica que la obtenida con el cicloergómetro de piernas. Con el cicloergómetro de brazos no se logra esforzar al sistema cardiovascular y respiratorio tanto como con la banda sin fin o con el cicloergómetro de miembros inferiores, por lo que suele considerase un sustituto pobre para la evaluación cardiovascular y respiratoria, excepto cuando el ejercicio de extremidades inferiores es imposible. MENU 1 de 2

  47. clic clic Protocolos en ergómetro de brazos Los protocolos de trabajo para brazos son similares a los diseñados para miembros inferiores. Se utiliza el cicloergómetro con el eje colocado a nivel de los hombros mientras que el sujeto sentado o parado cicla los pedales de manera que los brazos queden completamente extendidos. La frecuencia de giro mas común es de 50 revoluciones por minuto (rpm). Si la persona que realiza la prueba no ha tenido entrenamiento de los miembros superiores, el VO2 máximo se aproxima en un 50 a 70% del valor obtenido ciclando los miembros inferiores. El volumen minuto máximo será igualmente disminuido mientras que la frecuencia cardiaca estará reducida en solo 2 a 12% con respecto al valor obtenido ciclando miembros inferiores. . . La asociación de centellografía miocárdica con talio y cicloergometría de brazos permite una mayor sensibilidad para detectar isquemia y ajustar pronósticos en pacientes discapacitados con alto riesgo de EAC. MENU 2 de 2

  48. PROCEDIMIENTOS PACIENTE TÉCNICO MEDICO MENU GENERAL

  49. Durante la realización de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar se somete al sujeto a una carga de trabajo externo mientras se realiza un monitoreo fisiológico, intercambio gaseoso, saturación arterial de oxígeno, electrocardiograma, presión sanguínea y gases arteriales MENU 1 de 2

  50. Para la realización de las pruebas complejas se requiere la participación del paciente, el técnico cardiopulmonar y el médico, cada uno debe cumplir la actividad que le corresponde como se detalla en las próximas pantallas PROCEDIMIENTOS Historia clínica, Pruebas de función pulmonar y electrocardiograma Familiarización con el equipo y preparación del paciente Prueba de esfuerzo incremental Medidas cardiopulmonares 3 min en reposo 3 minutos pedaleando sin carga 10 minutos de ejercicio incremental/rampa 10 minutos de recuperación (3 minutos de pedaleo sin carga) MENU 2 de 2

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