Akutně zahajovaná peritoneální dialýza v podmínkách ambulantního dialyzačního střediska

1. Akutně zahajovaná peritoneální dialýza v podmínkách ambulantního dialyzačního střediska Pracovní den ČNS-konference k 35.výročí PD na interním oddělení Strahov VFNPraha, 14.11.2013 MUDr. Jiří Vlasák, FMC – DS Sokolov

2. Obsah Úvod 1 Metodika 2 Výsledky 3 Diskuse 4 65 Závěr Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

3. Naše zkušenosti s PD a se zaváděním PD katetrů • Sokolovská dialýza –zahájení provozu v dubnu 1985, peritoneální dialýza od počátku 90-tých let zanedbatelná, téměř výhradně léčba HD • Po roce 2000 skromný PD program, PD katetry punkčně • S nárustem počtu polymorbidních nemocných s anamnézou břišních operací jsme punkční metodu v podmínkách ambulantního zařízení opustili • Pacienty jsme posílali k zavedení PD katetrů na jiná pracoviště (FN Plzeň,IKEM)- organizačně náročné • Peritoneální program byl redukován pro úbytek počtu nemocných • Na začátku roku 2011 jsme ve spolupráci s chirurgickým oddělením sokolovské nemocnice začali pracovat na kombinované technice zavádění ,která spojuje výhody punkční i laparoskopické techniky • Laparoskopicky asistovaná punkční implantace /LAPI/ Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

4. Vybavení pro punkční metodu Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

5. Laparoskopické instrumentarium Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

6. Vybavení pro perioperační proplach Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

7. Označení budoucího tunelu Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

8. Kapnoperitoneum Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

9. Zavedení optiky Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

10. Břišní dutina Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

11. Preparace podkoží Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

12. Zavedení punkční jehly Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

13. J vodič Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

14. Sheath zaveden po J vodiči Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

15. Zasunutí katetru přes sheath Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

16. Umístění vnitřní manžety Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

17. Vyústění katetru Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

18. Transferset -připojení Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

19. Kontrola spojení Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

20. Proplach dutiny břišní perioperačně Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

21. Operace ukončena Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

22. Exit site fixace Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

23. PD pacienti,plánované a akutní výkony Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

24. Kazuistika-Pacient VT nar. 1969 : • RA: otec nemocného na hemodialýze , diabetická nefropatie • OA:léta sledován v nefrologické ordinaci pro nefritický syndrom, 2x biopsie bez jasného nálezu, svérázná osoba nedodržující zásadně léčebný režim, postupně zhoršování ren.funkcí ,ale na kontroly přestal chodit • NO: 12.11.2013 přijat na interní oddělení pro manifestní uremii • BCM měření -hyperhydratace +4,2litrulabor.:Sérum: S-MOC: 39,5 S-KRE: 1 381 S-K: 6,14 S-Ca: S-1,12 ALB: 36,4Clearance kreat.: C-GFP: 0,048ml/s C-RESO: 0,678U-OBJ: 1 500 ml EXT: 3,450 g Krevní obraz: B-LEU: 9,4 B-ERY: 2,71 B-HB: B-THR:140 Koagulace: P-INR: 1,29 P-QT: 64,3 P-APTT: 43,00 P-APTn: 32,80 P-APTv: 1,31 Astrup kapilární B-PH: 7,336 BE: -12,7 • Sonograficky –svráštělé ledviny • Závěr: ESDR,uremie….pacient z ulice = zavedení tuneliz.katetru a zahájení HD ? • Pacient odmítá - konzervativní léčba , následující den mimo úpravu hyperkalemie v podstatě nálezy idem Trvá jasná indikace k dialýze • Pacient odmítá Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

25. Kazuistika-Pacient VT nar. 1969-pokračování : • 14.11.12 z oper.protokolu: • V CA incizí pod pupkem založeno artef. kapnoperitoneum. Zde zaveden 10mm port. 5 mm port v levém mezogastriu.Přehlédnuta DB tato bez patologie. Incizí 5 cm pod pupkem proniknuto k fascii a zde punkčně - 3 mm vpravo do střední čáry zaveden PD katetr. Uložen nástrojem na dno malé pánve. Horní konec vyveden podkožním tunelem do levého mezogastria. provedena zkouška katetru - opakovaně funkční. v DB poté ponecháno cca 5OO ml dialyzačního roztoku.. Vypuštěn prostor a op.,incize suturovány.Předán na int. JIP - dop Vulmizolin 1 g á 8 hod celkem 2 dávk, první aplikace byla před operací v 8.OO hod • Na JIP ve 12,00 hod vypuštěno 350ml dialyzátu lehce hemoragického bez komplikací vleže, napuštěno 1000ml balance s gl 1,5%Opakovaně upozorněn na klidový režim,poučen personál JIP • Další výměny PD sestrou,plán. prodleva 3 hod- 1000ml Balance s gl 1,5%,Ca 1,75 mmol/l- dnes mimořádně úvodní napuštěný objem jen 500ml…. Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

26. Výsledky I. • Od dubna 2011do současné doby jsme PD katetr zavedli celkem u 46pacientů • U 43 pacientů byl PD katetr úspěšně zaveden metodou LAPI a následně byl plně funkční • U 3 pacientů kvůli nemožnosti podstoupit celkovou anestezii byla zamýšlená LAPI převedena na punkční metodu bez laparoskopické asistence • Dvěma nemocným byla současně s implantací PD katetru operována asymptomatická inguinalní hernie, u 3 pacientů hernie umbilikální • Osvědčil se nám perioperační proplach dutiny břišní zavedeným katetrem s ověřením funkce katetru • Nebyla zaznamenána zatím závažná malfunkce katetru v pooperačním období • Nezaznamenali jsme infekční komplikace spojené s operačním výkonem Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

27. Výsledky II. • Od listopadu 2012 do současné doby jsme PD katetr zavedli u 6pacientů “z ulice ”, u kterých jsme ihned zahajovali peritoneální dialýzu • Peritoneální dialýzu jsme zahájili v ten samý den zavedení u 2 patientů, u 4 pacientůnásledující den po operaci • Výměny byly vždy prováděny v modifikovaném režimu –vleže, malé objemy (500-750-1000ml),6-8výměn pomocí APD • V jednom případě jsme prováděli výměny ruční výměny u hospitalizovaného pacienta přímo v nemocnici, v ostatních případech na dialyzačním středisku, vždy zkušenou PD sestrou • Po překlenutí období 2-3 týdnů pacient přechází na standardní PD (APD) režim Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

28. Závěr: • Zavedení PD katetru metodou LAPI je dle našich zkušeností vysoce efektivní a bezpečná metoda • Zavedení PD katetru metodou LAPI je v našich podmínkách možno provést jako urgentní výkon a následně zahájit dialýzu , optimálně APD • Při šetrném a správně provedeném zavedení PD katetru a zahájení dialýzy v modifikovaném režimu jsme se nesetkali s komplikacemi spojenými s nově zavedeným katetrem /leak/ Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?

29. Je nutné všechny nemocné zařazované na dialýzu „z ulice“ vystavovat riziku akutních i chronických komplikací kanylace centrálních žil a snažit se o provedení hemodialýzy u každého nemocného s uremií ? Děkuji za pozornost Peritoneal dialysis – An alternative to central vein cannulation?