Insuffisance Rénale, Cirrhose et Transplantation Hépatique

1. Insuffisance Rénale, Cirrhose et Transplantation Hépatique • L’IR a une valeur pronostique indépendante chez les cirrhotiques • L’IR chez les cirrhotiques correspond a des mécanismes complexes et souvent multiples • Les marqueurs indirects de la fonction rénale sont peu fiables chez les cirrhotiques • L’IR pré-TH est un facteur de risque d’IR post-TH • L’IR post-TH a un impact délétère sur la survie

2. Score MELD MELD = 9.57*Log(creatmg/dL)+3.78*Log(bilimg/dL)+1.12*Log(INR)+6.43 • Score robuste prédictif de la mortalité précoce en liste d’attente de TH • Score continu basé sur 3 variables objectives : INR, bilirubine, créatinine Merion, Am J Transplantation, 2008

3. Score MELD : exemples *TP~50%

4. Score MELD : exemples *TP~50% **TP~30%

5. Modifications hémodynamiques Débit cardiaque V/D splanchnique RVS Hypoperfusion Rénale V/C rénale V/C neurohumoraux Cirrhose compensée Cirrhose décompensée

6. Causes d’insuffisance rénale au cours de la cirrhose • Liées exclusivement à l’hypoperfusion rénale • Liées non exclusivement à l’hypoperfusion rénale • Indépendante des anomalies de la perfusion rénale

7. Insuffisance rénale liée exclusivement à l’hypoperfusion rénale • Hypovolémie • Hémorragies digestives • Diarrhée • Diurétiques, PA non compensées • v/c rénale • Médicaments : dérivés nitrés, inhibiteurs de l’angiotensine 2, AINS • Produit de contraste IR fonctionnelle réponse au remplissage Réversible

8. Insuffisance rénale liée non exclusivement à l’hypoperfusion rénale • Nécrose tubulaire aiguë ischémique ± toxique • IR fonctionnelle non ou mal traitée • Association ischémie rénale/néphrotoxique • Amphotéricine B • Aminosides (Risque x 10) • Sepsis (NTA non exclusive) IR organique Réversibilité inconstante

9. Insuffisance rénale indépendante de l’hypoperfusion rénale • Atteintes non spécifiques • Néphrites interstitielles médicamenteuses • Néphropathies diabétique, arteriolosclérose (HTA, âge) • Néphropathies spécifiques Lésions organiques, irréversibles

10. Syndrome hépatorénal Débit cardiaque V/D splanchnique RVS Hypoperfusion Rénale V/C rénale V/C neurohumoraux Cirrhose compensée SHR Cirrhose décompensée

11. Mauvais pronostic Seul traitement : TH En théorie, totalement réversible avec la TH Syndrome hépatorénal Moreau, Gastroenterology 2002

12. Lésions histologiques complexes • 74 patients cirrhotiques • Biopsie rénale transjugulaire (hématurie et/ou protéinurie et/ou créatininémie élevée) • 78% de lésions glomérulaires • Lésions associées aux lésions glomérulaires • NTA • Néphrose osmotique • Vasculaires • Tubulaires • Interstitielles

13. Exemples anapath

14. Marqueurs indirects de la fonction rénale peu fiables chez le cirrhotique • Créatininémie diminuée chez le cirrhotique (IHC, dénutrition, rétention hydro-sodée)

15. Marqueurs indirects de la fonction rénale peu fiables chez le cirrhotique Cockroft MDRD ∆ = 25±26 mL/min/1,73 m2 (p<0,001) ∆ = 16±22 mL/min/1,73 m2 (p<0,001) Les formules de Cockroft et MDRD surestiment la mesure du DFG

16. Insuffisance rénale sévère après TH Ojo, NEJM 2003 IR sévère : Risque de décès x 4,5

17. Insuffisance rénale sévère après TH Ojo, NEJM 2003

18. Insuffisance rénale : impact sur la survie UNOS, 2002-2005 (7241 TH)

19. Réversibilité du syndrome hépatorénal : mythe ou réalité ?

20. Foie + Rein Foie Transplantation combinée hépatique et rénale • Bons résultats • Indications • IR irréversibles • IR incomplètement réversibles spontanément, prévision d’aggravation rapide • « Non indication » • IR réversibles Bonne évaluation néphrologique du cirrhotique Histologie