Aspects physiopathologiques de l’adénome prostatique

1. Aspects physiopathologiques de l’adénome prostatique Dr De Sousa Le 19/03/2013

2. Introduction • Pathologie la + fréquente chez l’homme de + de 80 ans, dont la définition n’est pas claire • Histo: prolifération stromale et epithéliale de la zone transitionnelle • Clinique : TUBA • Role de la prostate double • Constitution du sperme • Role mictionnel

3. Embryologie • Sinus uro-génitale endodermique dans sa partie antérieure • Urètre prostatique issus d’ilots mésodermique des canaux de Wolff • Développement entre la 11ième et la 16ième SA • 22ième SA formation du stroma musculaire • Croissance sous contrôle hormonale: en présence de la DHT (forme active de la testo) et nécessitant la 5alpha réductase

4. Anatomie • 15 grammes • 3 cm de long, 4cm de large, 2.5cm d’épaisseur • Description zonale de la prostate, 2 modèles: • Gil Vernet • McNeal

7. Le repère le plus important dans cette description est le verumontanum,, donnant issue aux canaux éjaculateurs. À ce niveau, l’urètre subit une angulation ouverte vers l’avant de 120°. • zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuiteavec le sphincter lisse de l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologique ; • zone périphériqueentourant la quasi-totalitede l’urètredistal. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70 %) et de la « coque » prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégie de l’émergence de cancers ; • zone centrale constituant 25 % du poids de la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et vient se caler en arrière de l’urètreproximal. Elle est traversée par les canaux éjaculateurs. Elle est à l’origine des 10 % des cancers de la prostate • zone « de transition » forme les 5 % de tissu prostatique restant. Elle est constituée de deux petits lobes situés autour de l’urètre juste au-dessus du verumontanum. Leur croissance se fait vers le haut et latéralement, s’insinuant sous le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de l’HBP. Elle reste toujours séparée des zones centrales et périphériques par une barrière fibreuse, le « plan de clivage » anatomique qui permet l’énucléation chirurgicale de l’HBP, ou constitue un repère visuel lors de la résection endoscopique. Cette zone donne toutefois naissance à 25 % des cancers de la prostate.

8. Vessie • Modèle morphologique concilié • Prostate Centrale (HBP) • Zone des glandes péri-urétrales • Zone de transition • Zone centrale • Prostate craniale de Gil Vernet • Prostate postérieure et latérale (KP) • Zone périphérique de Mac Neal • Prostate caudale de Gil Vernet

9. Physiopathologie de l’HBP • Non elucidée • 2 théories: • Hormonale • Stromale

10. Théorie hormonale • Stimulation androgenique: DHT • Mecanisme: double hydroxylation de la testo sous l’action de la 5 alpha réductase • Augmentation volume prostatique

11. Théorie stromale • Déséquilibre prolifération cellulaire et apoptose • Prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires • Nombreux facteurs de croissance: FGF, EGF, IGF • Rôle du syndrome métabolique

12. Etapes de l’HBP • Anomalies locales du système nerveux autonome: • augmentation du tonus alpha 1 adrénergique • Baisse de la relaxation des cellules musculaires lisses • Baisse de l’activité NO-synthase • Fonction endocrine • Baisse de la testobiodisponible intra prostatique • Aromatisation locale augmente la production d’estrogene: hypertrophie des cellules musculaires lisses • Mecanisme peu claires

13. Interaction stroma-epithelium: • Augmentation de FGF, TGF • Augmentation des fibres musculaires lisses • Différenciation en fibroblastes et myofibroblastes • Phénomène d’angiogenese • Anomalies épithéliales • Calcifications intra-prostatique • Augmente l’inflammation locales

14. Systeme immunitaire/inflammation • Inflammation locale constatée en anapath • Repose sur présence en excès de PGE2 produit par les macrophages locaux • Prostatite chronique • Anomalies génétiques • Aucune mutation connue • Genès impliqués dans le métabolisme des androgènes sont corrélés avec le poids prostatique

15. Mécanisme de l’obstruction • Etat normal • Remplissage de la vessie basse pression • Urètre fermé, sphincter strié assure la continence • Miction: contraction du détrusor • En cas d’HBP: • Augmentation de volume de la ZT • Uretre prostatique devient statique • Composante dynamique: augmentation du tonus des cellules musculaires sous contrôle de récepteurs alpha adrénergiques

16. Aucun parallélisme entre le volume et les symptomes Volume TUBA Obstruction

17. Epidémiologie • Incidence et Prévalence inconnues • Pas de définition épidémiologique • Affecte 50 à 75% des homme de plus de 50

18. Facteurs favorisants discutés… • Religion, Socioéconomiques, Activité sexuelle = NS • Vasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NS • Origine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = S • Obésité + BMI (Giovanucci 1994) = S • Lien entre obésité et taille prostatique • Lien entre obésité et sévérité des TUBA • Lien entre obésité et risque d’avoir recours à la chirurgie

19. Facteurs héréditaires (AD) (Sanda 1994) • 50% des cas si HBP opérée avant 60 ans • 9% des cas si HBP opérée après 60 ans • HBP à caractère génétique = + volumineuse (80 cc) • Gène impliqué = tumeur de Wilms = WT-1

20. Symptomatologie • Interrogatoire • Symptômes obstructifs • Dysurie initiale • Jet intermittent • Jet faible • Gouttes retardataires • Mictions par regorgement • Symptômes irritatifs • Pollakiurie diurne et nocturne • Impériosité • Hématurie: I (sous-vésicale) T (vésicale) • Brulures mictionnelles • ATCD Urologiques, Neurologiques, Médicaments

21. Examen Clinique • Toucher Rectal

22. Organes génitaux externes, Orifices herniaires, Fosses lombaires • Sus-pubien = Globe vésical • Examen neurologique

23. Evaluation de l’HBP

24. Score international des symptômes de prostatisme (I-PSS) • Score de 0 à 35 • IPSS augmente avec age (Barry 1992) • IPSS fait le diagnostic de TUBA pas d’HBP • Score de la gêne fonctionnelle • Score de 0 à 6 • 0 à 7 : peu symptomatique • 8 à 19 : modérément symptomatique • 20 à 35 : très symptomatique

25. Examens complémentaires • ECBU ou bandelette urinaire • PSA sérique • Si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de KP change la prise en charge • Créatinine plasmatique • 10% à 30% IR chez HBP (Gerber 1997-Mc Connell 1994) • Echographie rein vessie avec étude du RPM • RPM significatif si > 100 cc • Echographie Endorectale (Volume prostatique) • Débimétrie • Savoir la répéter • Volume uriner 125-150 ml • Cystoscopie

28. Evolution de l’HBP • Rétention aigue d’urines • Infections urinaires (5,2%) • Détérioration du muscle vesical • Trabéculations • Diverticules

30. Calculs vésicaux

31. Incontinence urinaire • Dilatation du haut appareil • Insuffisance rénale