SEMEIOLOGIE DU DIABETE cours pour le DCEM 1 2008 Dr DESAILLOUD-2008

1. SEMEIOLOGIE DU DIABETE cours pour le DCEM 1 2008 Dr DESAILLOUD-2008

2. Rappels physiologiques

3. insuline = hormone hypoglycémiante + glycogénogenèse - néoglucogenèse + biosynthèse des AG + biosynthèse des AG + glycogénogenèse

4. Sécrétion basale permanente Stimulus de la sécrétion insulinique par le repas -nutriments -incrétines: GLP1 La glycémie régule la sécrétion par feed-back

5. hormones hyperglycémiantes catécholamines cortisol, GH glucagon + glycogénolyse + néoglucogenèse + hydrolyse des AG + hydrolyse des AG + glycogénolyse

7. Définitions

8. Critères diagnostiques du diabète sucré 1/ diabète glycémie à jeùn >= 1,26 g/l (7 mmol/l) ou glycémie >= 2g/l (11,1 mmol/l) à tout moment de la journée 2/ hyperglycémie modérée à jeùn 1,10g/l (6,1 mmol/l) <= glycémie < 1,26 g/l (7 mmol/l)

9. Symptômes communs à tous les diabètes = liés à l’hyperglycémie 1- Aigus // à l’importance de l’hyperglycémie 2- Chroniques // à la durée et à l’intensité de l’hyperglycémie

10. Symptômes aigus // à l’importance de l’hyperglycémie Polyurie Polydipsie Si compensation insuffisante, DEC

11. Symptômes chroniques // à la durée et à l’intensité de l’hyperglycémie - Infections récidivantes - Complications dégénératives Microangiopathie Neuropathie Macroangiopathie

12. Symptômes particuliers à certains diabètes = liés au diagnostic étiologique Phénotype du patient (syndrome MB et type 2..) Céto-acidose (complication aigue du type 1 et/ou insulinopénie…) Associations de maladies (HTA et type –maladies autoimmunes et type 1, …)

14. CLASSIFICATION DU DIABETE • Diabète de type 1 autoimmun; idiopathique • Diabète de type 2 association d’une insulinorésistance et d’une insulinopénie relative • ¨ Atteinte anatomique du pancréas endocrine • - pancréatite chronique (calcifiée ou non); pancréatectomie totale; cancer du pancréas • hémochromatose; mucoviscidose • Diabète gestationnel • Diabète génétique monogénique MODY ; diabète mitochondrial

15. Insulinorésistance secondaire hypercorticisme ; acromégalie • Diabètes iatrogènes corticoïdes ; progestatifs de synthèse de type norstéroïdes; sympathicomimétiques ; antiprotéases utilisés dans le traitement du SIDA; Vacor, pentamidine; interféron (discuté) • Inhibition fonctionnelle de l'insulinosécrétion hypokaliémies; diabète transitoire induit par un jeûne prolongé avec dénutrition; phéochromocytome; somatostatinome • Diabète du glucagonome (rarissime). Il s'accompagne de lésions cutanées spécifiques • Défauts génétiques de l’action de l’insuline Insulinorésistance primitive profonde ± acanthosis nigricans: anomalie ou absence de récepteurs de l'insuline; Diabète lipo-atrophique; Anomalies primitives post-récepteurs

16. Diabète de type 1

17. I- Physiopathologie du diabète de type 1 • A/ Carence absolue en insuline par destruction des cellules b pancréatiques • Ancienne classification : diabète insulinodépendant • Prédisposition génétique: • -liaison avec HLA mais autres gènes de prédisposition =maladie polygénique • - présente même si dans 95 % des cas n’existent pas d’antécédents familiaux • Facteurs environnementaux • - expliqueraient au moins 50 % de la pathogénie puisque 50 % de paires de jumeaux vrais sont non concordants • - nombreux virus et toxiques suspectés, mais aucun prouvé

18. B/ Processus auto-immun • - insulite puis destruction des cellules b par lymphocytes cytotoxiques • - présence d’au moins un des auto-anticorps témoins circulants détectable dans 85 % des cas : anticorps anti-îlots (ICA), anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline. • processus étalé sur plusieurs années avant et après l’apparition du diabète • - augmentation de la fréquence des autres maladies auto-immunes associées et des anticorps spécifiques d’organes (15 %)

19. II/ Epidémiologie Notion de gradient nord/sud Prévalence en France : 200 000 (15 % des diabétiques) Survient habituellement avant 35 ans (pic à l’adolescence) mais peut survenir à tous âges Sex ratio = 1

20. Diagnostic • - diagnostic par mesure de la glycémie (souvent supérieure à 3 g/l) • autres éléments : glycosurie massive (notion de seuil rénal), cétonurie • - clinique suffisante si non obèse + cétose + âge < 35 ans; si un des critères manque : anticorps • III- Présentation clinique initiale habituelle • - début rapide ou explosif (quelques semaines) • syndrome cardinal : syndrome polyuro-polydypsique, amaigrissement = insulinopénie contrastant avec polyphagie • troubles visuels transitoires (réfraction) • examen pauvre : fonte musculaire (quadriceps) Si diagnostic non posé, évolution vers la céto-acidose

21. Le coma céto-acidosique

22. IV/ Formes particulières • type 1 lent • Début tardif et progressif comme le type 2 mais anticorps positifs et insulinodépendance en 5 à 10 ans (10 % des types 2) • diabète du sujet noir d’origine africaine sub-saharienne • Début cétosique puis évolution vers l’insulino-indépendance mais avec épuisement rapide des réserves pancréatiques. Anticorps négatifs.

23. Autres causes d’insulinopénie • Toute atteinte organique du pancréas • pancréatite chronique (calcifiée ou non) • pancréatectomie • cancer du pancréas • hémochromatose; mucoviscidose

24. Diabète de type 2

25. II- Physiopathologie du diabète de type 2 • L'insulinorésistance • Incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles. • Elle prédomine au niveau du muscle lors de la charge en glucose : défaut de captation musculaire du glucose. • Au niveau hépatique, on note un accroissement de la production hépatique de glucose à l'origine de l'hyperglycémie à jeun. • favorisée par l’obésité abdominale • précessive au diabète

27. Syndrome métabolique = syndrome clinico-biologique   3 des facteurs suivants: - TT > 102 cm (ho), ou > 88 cm (fe) - TT > 94 cm (ho), ou > 80 cm (fe) - TA  130/85 mmHg - HDL < 0.40 (ho), < 0.50 g/l (fe) et TG > 1,5 g/l - GAJ  1.10 g/l NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program américain)

29. L'insulinopénierelative • Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie • L’insulinopénie est évolutive, quasi inéluctable, s'aggravant avec l'âge et la durée du diabète, jusqu'à conduire au maximum au diabète insulino-nécessitant

30. Diabète de type 2

31. II- Epidémiologie du diabète de type 2 Prévalence: 2,8 % de la population dépendant du régime général (traités par hypoglycémiants oraux et/ou insuline) Prévalence extrapolée à la population générale : 3,1 % = plus de 2 millions de diabétiques en France La prévalence augmente avec l’âge : près de 10 % de la tranche 65-79 ans âge moyen de la population de diabétiques : 63,1 ans Contexte familial fréquent: facteurs génétiques et environnementaux sex ratio H/F = 1

32. III- Présentation clinique initiale habituelle • Par des signes cliniques évocateurs de diabète • Syndrome polyuro-polydypsique sans signes d’insulinopénie • 2. Par des signes généraux • asthénie • prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l’homme • infections récidivantes ou traînantes • 3. Par les complications • IDM inaugural, AOMI avec lésions du pied… • 4. Par un BS chez des patients ayant des facteurs de risque • - IMC > 25 kg/m2 ou obésité abdominale • - Antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale • - Antécédents familiaux • - Hypertension artérielle (> 140/80 mm Hg) • - Hypertriglycéridémie ( > 2 g/l) et/ou HDL-cholestérol bas ( < 0,35 g/l)

33. Acanthosis nigritans

34. Symptômes communs à tous les diabètes = liés à l’hyperglycémie 1- Aigus // à l’importance de l’hyperglycémie 2- Chroniques // à la durée et à l’intensité de l’hyperglycémie

35. Aigus // à l’importance de l’hyperglycémie Polyurie Polydipsie Si compensation insuffisante, DEC

36. Chroniques // à la durée et à l’intensité de l’hyperglycémie - Infections récidivantes - Complications dégénératives Microangiopathie Neuropathie Macroangiopathie

37. Symptômes particuliers à certains diabètes = liés au diagnostic étiologique Phénotype du patient (syndrome MB et type 2..) Céto-acidose (complication aigue du type 1 et/ou insulinopénie…) Associations de maladies (HTA et type –maladies autoimmunes et type 1, …)

38. Complications dégénératives du diabète Microangiopathie Neuropathie Macroangiopathie

39. I/ MICROANGIOPATHIE Atteinte des microvaisseaux avec lésions spécifiques liées au diabète Physiopathologie générale : rôle majeur de l’hyperglycémie chronique et de la durée de diabète

40. A/ La rétinopathie diabétique L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale D’où réduction du nombre de cellules endothéliales avec dilatation capillaire, formation de microanévrismes et microocclusions vasculaires induisant des territoires d’ischémie. Les cellules rétiniennes ischémiques produisent des facteurs de croissance (VEGF, IGF1,…) D’où néovaisseaux extra-rétiniens qui peuvent induire des complications : hémorragie du vitré, décollement de rétine, glaucome à néovaisseaux Oedème maculaire : phénomène oedémateux par incapacité des capillaires à résorber les fluides. DIAGNOSTIC = Fond d’oeil 1ère cause de cécité au monde

41. B/ La néphropathie diabétique L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale Altération du glomérule Avec passage trans glomérulaire pathologique d’albumine Evolution progressive de la microalbuminurie Vers la macroalbumurie Vers l’insuffisance rénale DIAGNOSTIC = Dosage de la malbuminurie puis protéinurie Puis IRC avec élévation de la créatininémie 1ère cause de dialyse dans les pays occidentaux

42. II/ NEUROPATHIE DIABETIQUE Physiopathologie microangiopathie des vasa nervorum démyélinisation segmentaire puis secondairement dégénérescence axonale Peut être Périphérique Centrale /Autonome

43. Cliniquede la neuropathie périphérique - Perte des sensibilités tactile (test au monofilament), des sensibilités profonde et thermique bilatérale et distale (pieds) ± abolition des réflexes ostéo-tendineux, ± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de brûlures, de piqûres,crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes. - Risque de troubles trophiques - Atteinte motrice exceptionnelle ou très modérée dans les formes anciennes. DIAGNOSTIC = examen neurologique - monofilament, diapason - déformations du pied, points d’appui anormaux

44. II/ MACROANGIOPATHIE Atteinte des gros vaisseaux membres inférieurs coronaires troncs supra aortiques Non spécifique du diabète / association fréquente d’autres FDRCV tabac, HTA, dyslipémie, sédentarité… mais avec des particularités cliniques

45. A/ Artériopathie des membres inférieurs • Plus précoce, plus fréquente ( 50 % des diabétiques après 20 ans d’évolution) et plus grave que • chez les non-diabétiques • Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique. • 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques. • ¨ Particularités: • - Atteintes plus diffuses et plus distales (trépied jambier) • Médiacalcose fréquente: valeur séméiologique de l'abolition du pouls tibial postérieur • DIAGNOSTIC • = • Recherche de SF d’AOMI et examen artériel avec recherche des pouls périphériques Attention si neuropathie associée: Þ extrémités parfois encore chaudes, Þ claudication intermittente parfois discrète Þ douleurs de décubitus parfois absentes

46. B/ Coronaropathie • + fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme) • + grave (mortalité de l’infarctus x 2) • Particularités : • - Angor asymptomatique ou douleur atypique • - Infarctus silencieux • - Cardiopathie ischémique • Mort subite • DIAGNOSTIC • = • Recherche de SF et ECG systématique

47. CONJONCTIONS DES COMPLICATIONS LE PIED DIABETIQUE 1° cause d'amputations en France

50. Récapitulatif type 1-type 2