1 / 18

Antiagregacijsko zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika

Antiagregacijsko zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika. Prim.Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med. spec. splošne medicine Katedra za družinsko medicino Ljubljana ZD Nova Gorica-amb. Šempeter. Aterotromboza je glavni vzrok ishemičnih žilnih dogodkov.

skah
Download Presentation

Antiagregacijsko zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Antiagregacijsko zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika Prim.Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med. spec. splošne medicine Katedra za družinsko medicino Ljubljana ZD Nova Gorica-amb. Šempeter

  2. Aterotromboza je glavni vzrok ishemičnih žilnih dogodkov • Aterotrombozo označuje nenaden razpok ali erozija aterosklerotičnega plaka, ki vodi v aktivacijo trombocitov in nastanek strdka. • Aterotromboza lahko povzroči srčni infarkt, možgansko kap in žilno smrt. • Klinične manifestacije aterotromboze: možganska kap, TIA, akutni koronarni sindrom, angina pektoris, PAOB (intermitentne klavdikacije, bolečina v mirovanju, gangrena, nekroza).

  3. Vrste antiagregacijskih zdravil • Acetilsalicilna kislina – aspirin • Dipiridamol • Tienopiridini (tiklopidin, klopidogrel) • Kombinacije • Zaviralci trombocitnih receptorjev GP IIb/IIIa

  4. kolagen trombin TXA 2 TXA 2 Mehanizem delovanja antiagregacijskih zdravil C KLOPIDOGREL ADP ADP ADP GPllb/llla (Fibrinogen receptor) aktivacija COX ASA ASK COX (cikloosigenaza) ADP (adenosine difosfat) TxA2 (tromboxan A2) 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

  5. Uporaba antiagregacijskih zdravil • Koronarna bolezen • Ishemična bolezen možganskega žilja • Periferna arterijska okluzivna bolezen • KAF, kjer ni antikoagulacijskega zdravljenja

  6. Vrednotenje priporočil vir:7.ACCP conference

  7. Primarna preventiva koronarne bolezni • Pri asimptomatskih bolnikih z velikim tveganjem za koronarni dogodek (diabetiki, bolniki z dobro uravnanim visokim krvnim pritiskom in moški z več dejavniki tveganja za KVD) aspirin v dozi 75 –160 mg/dan. 2A

  8. Koronarna bolezen 1A 2C • Akutni koronarni dogodek: aspirin v dozi 160 - 325 mg p.o. • če je bolnik alegičen na aspirin pa klopidogrel 300 mg p.o. • Vsi bolniki po STEMI : trajno aspirin v dozi 75-160 mg/dan, • ob zadržkih pa klopidogrel v dozi 75 mg/dan; • tiklopinin v dozi 2 x 250 mg/dan le, če so ga prejemali dosedaj brez zapletov. • Vsi bolniki po NSTEMI, kjer je odložena diag.kateterizacija in kjer ne pričakujemo posega na srcu v 5 dneh kombinacija aspirin (75 – 160 mg) in klopidogrel 75 mg/dan za 9 do 12 mesecev. • Bolniki s stabilno AP: trajno aspirin v dozi 75 – 160 mg/dan, • ob zadržkih pa trajno klopidogrel 75 mg/dan. 1A 1A 1A 1A 1A

  9. Koronarna bolezen - po PCI ali posegih na srcu 1A • Po PCI : trajno aspirin v dozi 75 – 160 mg/dan • Po PCI in stentu: kombinacija aspirina in tienopiridina (tiklopinin ali klopidogrel) od 9 – 12 mesecev, nato trajno samo aspirin. • V kombinaciji z aspirinom se priporoča klopidogrel 75 mg/dan pred tiklopidinom 2 x 250 mg/dan. • Po posegih na srcu (žilni obvozi iz v. safene in a. mamar.int - CABG): aspirin 75 - 160 mg/dan trajno z začetkom 6 ur po posegu. • Pri alergiji na aspirin pa 300 mg klopidogrela 6 ur po posegu in nato 75 mg/dan trajno. • Po CABG zaradi NSTEMI aspirin in klopidogrel 75 mg/dan za 9-12 mesecev. • Bolnikom na antikoagulantni terapiji (umetne zaklopke) po CABG se svetuje dodatek aspirina. 1A 1A 1A 1C+ 1A 2C

  10. Ishemična bolezen možganskega žilja • Pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo, ki ne prejemajo tPa, heparina i. v. ali heparina s.c. se priporoča dajanje aspirina v dozi 160-325 mg/dan (lahko v kombinaciji s heparinom s.c.). 1A

  11. Ishemična bolezen možganskega žilja • Po preboleli ishemični TIA ali možganski kapi, ki ni posledica embolusa iz srca ob KAF, se priporoča trajno antiagregacijsko zdravljenje • z aspirinom v dozi 50-325 mg/dan, kombinacijo aspirina in dipiridamola 25mg/200mg 2x dnevno ali klopidogrelom 75 mg/dan, • kombinacija aspirina in dipiridamola 25mg/200mg 2x dnevno pred aspirinom • klopidogrel pred aspirinom • Pri alergiji na aspirin, se priporoča klopidogrel (75 mg/dan). • Pri bolnikih s KAF po TIA ali ICV antikoagulantno zdravljenje (INR 2 – 3). 1A 2A 2B 1C+ 1A

  12. Periferna arterijska okluzivna bolezen 1A • Vsi bolniki s kronično simptomatsko PAOB in koronarno boleznijo ali CVB aspirin v dozi 75 - 325 mg/dan trajno. • Vsi bolniki s kronično simptomatsko PAOB brez koronarne bolezni in brez CVB aspirin v dozi 75 - 325 mg/dan trajno. • Klopidogrel v dozi 75 mg/dan je bolje kot brez antiagregacijske terapije. • Predlagamo (7. ACCP konferenca) aspirin namesto klopidogrela. • Bolnikom z inermitentno klavdikacijo, ki jim intermitentni trening ne pomaga in niso kandidati za posege predlagamo cilostazol (pri nas ga ni). • Pri teh bolnikih odsvetujemo uporabo pentoksifilina. 1C+ 1C+ 2A 2A 1B

  13. Periferna arterijska okluzivna bolezen • Po žilnih obvozih (infraingvinalno) na perifernem ožilju se priporoča aspirin trajno v dozi 75-325 mg/dan, ob zadržkih pa klopidogrel. • Pri bolnikih z velikim tveganjem za zaporo obvoza ali izgubo okončine kombinacija antagonista vit.K in aspirina. • Bolniki po PTA na perifernem ožilju se priporoča aspirin trajno v dozi 75-325 mg/dan, ob zadržkih pa klopidogrel. • Bolniki po karotidni endarteriektomiji aspirin trajno. • Pri neoperiranih bolnikih ali po restenozi aspirin trajno. 1A 2B 1C+ 1A 1C+

  14. Bolniki s KAF 1B Starost Dejavniki tveganja Priporočilo <65 let Ne Aspirin 325 mg/dan DaVarfarin (INR 2 - 3) 65 - 75 let Ne Varfarin ali Aspirin DaVarfarin (INR 2 - 3) >75 let Varfarin (INR 2 - 3) 1A 1A 1A 1A Dejavniki tveganja: Predhodna TIA, ICV ali sistemska embolija, povišan krvni tlak, okvarjena sist. funkcija LV in/ali srčno popuščanje, sladkorna bolezen, mitralna stenoza (1C+).

  15. Bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami 1C+ 1A • Mehanske umetne srčne zaklopke antagonisti vit. K (varfarin) • Bolniki s St. Jude medical (St. Paul) dvolistnimi zaklopkami v aortni poziciji INR med 2.0 in 3.0 • Bolniki z diskastimi USZ in dvolistnimi mehanskimi zaklopkami v mitralni poziciji INR med 2.5 in 3.5 • Bolniki s caged ball in caged disk zaklopkami INR med 2.5 in 3.5 v kombinaciji z aspirinom 75 – 100 mg/dan. • Bolniki z novejšimi biozaklopkami varfarin 3 mesece po posegu INR med 2.0 in 3.0: mitralna pozicija • aortna pozicija • Bolniki z biozaklopkami, ki so v sinusnem ritmu in nimajo AF po 3.mesecu trajno aspirin v dozi 75 – 100 mg/dan. 1C+ 2A 1C 2C 1C+

  16. Zapleti antiagregacijskega zdravljenja • Aspirin: stranski učinki so odvisni od doze in prizadenejo večinoma GIT (erozije, krvavitve v prebavila). Preobčutljivost na aspirin (astmatiki). • Dipiridamol: najpogostejši stranski učinek je glavobol. • Klopidogrel: varnejši od tiklopidina, ne povzroča nevtropenije. Možna je TTP, driska ali izpuščaj. • Tiklopidin: najvažnejši stranski učinek je nevtropenija (2%), ki se pojavi običajno v prvih treh mesecih zdravljenja; najresnejši stranski učinek pa je TTP, lahko tudi trombocitopenija, driska ali izpuščaj. • Kombinacija aspirina in dipiridamola ni bolj varna kot sam aspirin. • Kombinacija aspirina in klopidogrela je povezana z nekoliko večjo pojavnostjo krvavitev.

  17. Možni vzroki za neodzivnost na aspirin

  18. Neodzivnost na peroralno antiagregacijsko zdravljenje • Znaten delež populacije je neodziven ali slabše odziven na peroralno antiagregacijsko zdravljenje (več aterotrombotičnih zapletov). • Težava pri ugotavljanju neodzivnosti so laboratorijske metode in vitro, s katerimi lahko le delno ocenimo funkcijo trombocitov in vivo. • Ni še konsenza o testiranju učinka antiagregacijskih zdravil, niti o ukrepih na podlagi testiranja, potekajo pa raziskave. • Smernice o antiagregacijskem zdravljenju odsvetujejo rutinsko laboratorijsko testiranje učinka antiagregacijskih zdravil.

More Related