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AMI 规范化治疗

河南省人民医院 王丽霞. AMI 规范化治疗. 1960s 以前 — 保守治疗 , 住院死亡率可高达 30 ％ 1960s —CCU 有效治疗心律失常 , 住院死亡率约为 15 ％ 1980s — 冠脉内及随后的静脉溶栓 , 住院死亡率 <10% 左右 1990s — 直接 PTCA 及 / 或支架置入 , 住院死亡率 5 ％左右. AMI 治疗历程. 急性冠脉综合症（ ACS ）. 心源性猝死（ SCD ） ST 段抬高型急性心肌梗死（ STEMI ） 非 ST 段抬高型急性心肌梗死（ NSTEMI ） 不稳定型心绞痛（ UA ）.

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  1. 河南省人民医院 王丽霞 AMI规范化治疗

  2. 1960s以前 —保守治疗,住院死亡率可高达30％ 1960s —CCU 有效治疗心律失常,住院死亡率约为15％ 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓,住院死亡率<10%左右 1990s —直接PTCA及/或支架置入,住院死亡率5％左右 AMI治疗历程

  3. 急性冠脉综合症（ACS） 心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）

  4. Evolution of Guidelines for ACS 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2007 2009 1990ACC/AHAAMI R. Gunnar 1994AHCPR/NHLBIUA E. Braunwald 1996 1999Rev Upd ACC/AHA AMI T. Ryan 2000 2002 2007 Rev UpdRev ACC/AHA UA/NSTEMI E. Braunwald; J. Anderson 2004 2007 Rev Upd ACC/AHA STEMI E. Antman 2009/2011 Upd ACC/AHA STEMI/PCI F. Kushner 4

  5. ACC/AHA 2004STEMI GudelinesACC/AHA 2007STEMI GUIDELINESNACB 2007guidelines for ACS ESC-ACCF-AHA-WHFUniversal Definition -2007 ACC/AHA2008 Care Metrics for AMIESC 2008STEMI guidelinesACC/AHA 2009STEMI/PCI Guidelines中华医学会心血管病学分会指南2010：借鉴和系统ACC/AHA 2011: Focused UpdateESC 2012STEMI guidelines STEMI: Guidelines and Updates

  6. 动脉粥样硬化病变进展及破裂 多重损伤 /破裂 粥样 斑块 泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 纤维化 斑块 内皮功能障碍 从第一个10年 从第二个10年 从第三个10年 血栓形成, 血肿 平滑肌和胶原 进展主要由于：脂质聚集 Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

  7. 斑块的进展和转归 不稳定斑块的进展过程 不稳定性 心绞痛 心肌梗死 猝死 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块的进展过程 稳定性 (劳力性) 心绞痛 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄

  8. Thrombus Formation and ACS Plaque Disruption/Fissure/Erosion Thrombus Formation Old Terminology: UA NQMI STE-MI New Terminology: Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS) ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)

  9. 血小板的粘附和激活 血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活 血小板聚集 形成血栓 血流中的正常血小板 血小板血栓 血小板粘附到内 皮下腔 血小板 内皮细胞 内皮下腔

  10. 血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉 UA/NSTEMI 斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的作用使纤维蛋白原交联结合 通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起 Unobstructedlumen GP IIb-IIIa 血小板 thrombus 纤维蛋白原 斑块破裂 血管壁

  11. 纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉STEMI 斑块破裂处:血小板血栓进一步 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉 通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的 血小板 纤维蛋白网 GPIIb/IIIa 红细胞 RBC=红细胞 1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996. 仅限内部使用

  12. 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST抬高心肌梗死 肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI

  13. STEMI 的病理生理和治疗原则 病理生理： 冠脉堵塞 心肌坏死 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注 斑块破裂 血栓形成 冠脉急性闭塞 心肌坏死

  14. AMI的诊断依据 心肌坏死证据 特异性生物标志物(ESC/ACC,2000) TnT，TnI CK-MB, T-CK SGOT, LDH1, Hb 临床特征性表现(WHO, 1979) ECG特征性改变(WHO,1979) 影像学特征性改变(ESC/ACC/AHA,2007) ECHO，MRI, CT, SPECT 冠脉造影 狭窄或堵塞

  15. AMI的诊断标准 WHO: Definition (1979) Basic definition (基础诊断标准) ESC/ACC: Redefinition (2000) Unifying definition (统一诊断标准) ESC/ACCF/AHA/WHF: Universal Definition (2007) Refined & improved definition (细化而完善的诊断标准)

  16. ST抬高型急性心肌梗塞的诊断 国际诊断标准：2/3条件 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 临床表现: 持续胸痛>30 ’ 含NTG 1-2＃不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白 ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时. 只有症状或ECG不典型时，方有参考价值

  17. AMI首发的特殊表现 心衰: 急性肺水肿(大缺血，小梗死） 晕厥: AVB (HR30－40bpm), BP低 伴恶心,呕吐; 大汗,面色苍白 多为下后壁MI，RCA或LCX闭塞 休克: BP 低, HR快, 伴休克表现 多为大面积前壁心肌MI或缺血, LAD闭塞 上腹痛: 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 多为下后壁MI, RCA 闭塞

  18. AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤: 胸痛剧烈， 无ECG变化 心绞痛: 胸痛<30 ’ NTG可缓解 不伴恶心呕吐 急性肺栓塞 : ECG 　　　 酷似NSTEMI SI QIII TIII 气胸: CXR可鉴别 心包炎、心肌炎: ECG广泛ST上抬 急腹症: 有腹部体征 ECG无变化 应急性心肌病: 　　　　 应激发病 IRCA通畅 可逆性大室壁瘤

  19. 2009ESC\AHA\ACCF\WHF联合公布指南对心肌梗死进行了全球统一定义2009ESC\AHA\ACCF\WHF联合公布指南对心肌梗死进行了全球统一定义 　新定义根据病因将心肌梗死分为5型： • 1型，自发性心肌梗死，与原发性冠脉事件如斑块糜烂或破裂、裂隙或夹层等导致的缺血有关的自发性心肌梗死 • 2型，继发性心肌梗死，因氧供需不平衡如冠脉痉挛、贫血或低血压等导致的缺血而继发的心肌梗死 • 3型，心脏性猝死，有缺血症状的猝死，伴新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或者血管造影或病例证实冠脉血栓，但在获得血样前已发生死亡 • 4型，介入相关性心肌梗死，4a型为与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死，4b型为与支架血栓形成相关的心肌梗死 • 5型，与冠状动脉搭桥术（CABG）相关的心肌梗死

  20. AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗血小板抗凝 尽快给予再灌注治疗 使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌 稳定易损斑块

  21. AMI的治疗流程 再灌注治疗: 首选急诊PCI r-tPA 溶栓（IV）U.K r.S.K 一般治疗：心电血压监测、建立静脉通道, 镇痛、吸氧 溶栓或PCI准备 药物治疗：硝酸酯、β-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他汀类 并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞 恢复期（出院前）治疗 － 血运重建术（PCI、CABG）

  22. 药物治疗 硝酸酯 β-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药: 他汀类

  23. ACS的药物治疗及其作用机制 3.抗心肌缺血、减少坏死面积 (β受体阻滞剂、硝酸盐类等) 纤维蛋白 凝块 2. 抗凝血酶 (肝素/低份子肝素) 人纤维蛋白原 凝血酶 IIb/IIIa受体 1.抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应 (ASA，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂) 血小板 4. 降胆固醇、稳定斑块 抗炎症 (hs-CRP) (他汀类)

  24. 药物治疗 • 吗啡:3mg IV，首选，10-15 ’可重复，总量15mg 作用：镇痛＋抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐 • NTG: IV 10-20g/min，根据血压调整 剂量 作用：抗心肌缺血止痛 降低LVEDP 40% 副作用：BP，RV MI时易发生 • β-受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、口服 或IV 作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、 阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重构 副作用：窦缓、AVB和诱发心衰

  25. 再灌注治疗--首选 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生 降低住院病死率，并改善长期预后 是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好 包括:溶栓或急诊PCI CABG: 试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大 越早越好,应争分夺秒

  26. 时间就是心肌 ，时间就是生命 AP AP AP PP PP PP 40 minutes 3 hours 96 hours 正常 缺血 坏死 AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36

  27. 避免心力衰竭 和心源性休克 保护LV功能 限制梗死面积 解决残余狭窄 STEMI 治疗目标 恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续 降低死亡率改善预后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.

  28. 溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达60-80％ 缺点： 有禁忌症 TIMI III级血流低，30-35％ 再闭塞率高，约30％ 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%

  29. 溶栓是否已经过时？ 近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值 即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与PCI的比例相当，仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区 对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版

  30. 适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续>30 ’ 含NTG未恢复者 年龄<70岁 发病<12小时 症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高 无溶栓禁忌症者 在患者到达医院的30 min内进行

  31. 溶栓治疗首选条件 • 不具备24h急诊PCI治疗条件的医院 • 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院 • 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h） • 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）

  32. 禁忌症--怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者 不能控制的高血压（BP160/110mmHg） 半年内TIA或脑血管病发作史 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者 主动脉夹层

  33. 溶栓药物的分类 • 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） • 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)

  34. 溶栓治疗方案 rt-PA常用剂量和用法 90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg 3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg

  35. 溶栓治疗方案 瑞替普酶常用剂量和用法 • 18mg（10MU)+18mg（10MU）分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上， • 两次间隔为30分钟。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 • 两次静推给药期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅

  36. 溶栓治疗方案 r.S.K溶栓方案 • r.S.K150万IU＋5％GS100ml ivgtt 60分钟滴完 • ASA 0.3 Qd • 溶后12h测ACT，ACT<1.5倍正常值用肝素IH,否则不用 • 再通率80％ • 过敏反应（寒颤、发烧和皮疹等）5.5%，低血压7.8%（下壁多），需处理

  37. 溶栓治疗方案 U.K溶栓方案 • 溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验检查 • U.K150-200万IU＋0.9%NS100ml静点30 分钟 • 溶栓开始后2-3小时内每30 分钟做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向 • 24小时内定时测CK和CK-MB，看酶峰提前与否 • 溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50~150mg Qd，终身服药 • 溶栓后监测ACT和出、凝血指标 • 再通率约60-70％

  38. 不同溶栓药物主要特点的比较 注：* 体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重＞ 90kg，最大剂量为50 mg； #不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同

  39. 溶栓的辅助治疗 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 • 抗血小板治疗 • 阿司匹林 • ADP受体拮抗剂 • 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 • 抗凝治疗 • 普通肝素（UFH） • 低分子肝素 • Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠 • 直接凝血酶抑制剂

  40. 冠脉再通的判断（间接征象） • 溶栓后2小时胸痛明显减轻或缓解 • ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上 • 出现再灌注心律失常（PVCs, 加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP下降和AVB） 经处理都能恢复 • 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内） 其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！

  41. 冠脉再通的判断（直接接征象） 再通冠脉造影标准 • TIMI 0级：无造影剂通过，闭塞血管远端无血流 • TIMI 1级：有造影剂通过病变，冠状动脉狭窄的远端 不能完全充盈 • TIMI 2级：可充盈整根血管，但显影慢造影剂消除慢 • TIMI 3级：可充盈整根血管且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同血流正常 这才是治疗的目标

  42. 并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1% 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致

  43. 溶栓治疗中的特殊问题 时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间 同部位再梗塞：只要胸痛＋ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（>70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定.对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA

  44. 溶栓治疗的存在问题 再通率低: TIMI II/III级血流率60－80％ TIMI III级血流率40－50％ 禁忌症: 适合溶栓者仅50％左右 出血并发症: 消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%

  45. 急诊PCI 优点： 冠脉再通率高，约90％ TIMI III级血流率高达85％ 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少 缺点：已不明显 需一定条件设备和一组专业人员 难普及到基层医院

  46. STEMI:PCI 机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流和心肌再灌注 技术成熟 分为： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者

  47. 2004年ACC/AHA STEMI指南 再灌注治疗目标： 应在发病120’内完成(对就诊早，大面积梗死者，<90’) 溶栓：应在30’内开始（door-to-needle time＜30’） PCI: 应在90’内完成（door-to-balloon time ＜90’） 主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！ 依据：大量循证医学证据（研究结果） Antman EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.

  48. 2005年 ESC PCI 指南 将PCI作为STEMI治疗的首要和最终目标 也是循证的结果 Siber S,et al. Eur Heart J 2005;26:804-847

  49. AMI冠脉再通策略 冠脉再通: 核心 PCI: 首选，最终手段 溶栓：次选，非最终手段 溶栓＋转院PCI: 重要手段 易化PCI: 无益或有害 心肌再灌注： 目标 DPD GP 2b/3a受体拮抗剂 血管扩张剂：腺苷等

  50. AMI 冠脉再通治疗疗效 急诊PCI > 溶栓 转院PCI > 溶栓 补救PCI > 溶栓或保守治疗 支架 > 球囊 DES > BMS (近期, 1年) DES > BMS (远期？安全性？) 均有循证医学支持

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