TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS: PATOLOGIJOS DIAGNOZĖ

1. VILNIAUS UNIVERSITETAS VALSTYBINIS PATOLOGIJOS CENTRAS TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS: PATOLOGIJOS DIAGNOZĖ A. LAURINAVIČIUS

2. KRAUJAGYSLIŲ PATOLOGIJA • ATEROSKLEROZĖ • HIPERTONINĖ LIGA • VASKULITAI • TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS • DIK SINDROMAS • KITA

3. VASKULITAI UŽDEGIMAS NEKROZĖ TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS ŪMI / LĖTINĖ TROMBOZĖ TROMBOCITŲ/ENDOTELIO SĄVEIKA • DIK • HIPERKOAGULIACIJA • KOAGULOPATIJA

4. Vaskulitai: klasifikacija • Stambiųjų kraujagyslių vaskulitas • Gigantinių ląstelių (temporalinis) arteitas • Takayasu arteritas • Vidutinio kalibro kraujagyslių vaskulitas • Mazginis poliarteritas • Kawasaki liga • Smulkiųjų kraujagyslių vaskulitas • Wegenerio granulomatozė • Churg-Strauss sindromas • Mikroskopinis poliangitas, arba poliarteritas • Henoch-Schonlein purpura • Krioglobulininis vaskulitas • Odos leukocitoklastinis vaskulitas (angitas)

8. TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS • Hemolizinis Ureminis Sindromas (HUS) • Trombinė Trombocitopeninė Purpura (TTP) • Antifosfolipidinių Antikūnų Sindromas (AFS) • Progresuojanti Sisteminė Sklerozė (PSS) • Piktybinė hipertenzija • Nėštumas ir peroraliniai kontraceptikai • Ciklosporinas A, kiti vaistai • Rečiau: Ca, anti-Ca vaistai, Pneumoccocus inf, k.č. transplantacija

9. TROMBINĖ MIKROANGIOPATIJA • SMULKIOS ARTERIJOS IR KAPILIARAI • PADIDĖJUSI TROMBOCITŲ IR ENDOTELIOCITŲ SĄVEIKA • PATOLOGINIAI POKYČIAI

10. Moake JL. N Engl J Med 2002.

12. PATOLOGINIAI POKYČIAI • Ūmi, aktyvi fazė • Arterijose • endotelio edema • trombozė • fibrino depozicija • Glomeruluose • trombai • stazė • eritrocitų fragmentacija

17. Mikroangiopatinė hemolizinė anemija

18. PATOLOGINIAI POKYČIAI • Lėtinė, neaktyvi fazė • Arterijose • “svogūninė” sklerozė • organizuoti trombai • Glomeruluose • membranoproliferacinis pažeidimas

23. 28 metų amžiaus moteris (II nėštumas, 33 sav), stacionarizuota į Akušerijos skyrių dėl sunkios preeklampsijos KMUK Gyd. Asta Stankuvienė

24. Prieš 2 m. spontaninis abortas 27 nėštumo sav., kitom ligom nesirgusi • Sunkiai kontroliuojama AH (160/100 – 170/106 mmHg su 3 rūšių antihipertenziniais preparatais) • Nefrozinis sindromas (proteinurija>3g/l, hipoproteinemija 48g/l, edemos) • Hb 102g/l • Trombocitopenija 35x109/l • LDH 700IU/l • Urea 10 mmol/l • Kitą dieną – skubi Cezario pjūvio op. – sveikas vyr. lyties naujagimis

25. III d po operacijos sukarščiuoja iki 38°C – laktostazė? žaizdos infekcija? • CRB 203 mg/l • Išlieka anemija, trombocitopenija, hipertenzija • Atsiranda ir progresuoja dusulys, astma cardiale epizodai, galopo ritmas, išryškėja regurgitacija pro MN, atsiranda skystis pleuros ir perikardo ertmėje • Kraujo, šlapimo pasėliai neigiami, žaizdos pasėlyje išaugo streptokokas, krūtinės ląstos rentgenogramoje, 2D širdies echo – infekcijos židinių nerasta

26. Po 2 sav staiga išsivysto plaučių edema, progresuoja KN  DPV • Išlieka karščiavimas iki 38 °C, anemija, trombocitopenija, proteinurija • D dimerai 8 mg/l • ANA, ENA, antifosfolipidiniai Ak, anti GBM neigiami, pANCA (1:20) teigiami • Mažėja diurezė, echoskopiškai normalūs inkstai, • urea 10 33mmol/l, kreatininas 500mcmol pradedamos HD

27. Diferencinė diagnozė?

28. Sepsis su multiorganiniu pažeidimu • Nes sukarščiavo po operacijos, ryškiai padidėjęs CRB • Bet nerandamas infekcijos židinys • Sunki preeklamsija su HELLP sindromu • Nes prasidėjo nėštumo pabaigoje, nefrozinis sindromas, hipertenzija, anemija, nors hemolizė pilnai neįrodyta, trombocitopenija, plaučių edemos epizodai, ūmus IFN • Bet neišnyko po gimdymo, nėra kepenų fermentų padidėjimo, nebūdingas karščiavimas

29. Kita autoimuninė liga • Nes prasidėjo nėštumo metu, yra apsunkinta akušerinė anamnezė, ryškus nefrozinis sindromas, karščiavimas, ANCA(+) • TTP- HUS • Nes ŪIFN progresavo iki anurijos ir HD po gimdymo, anemija, trombocitopenija, karščiavimas • Bet išliko nefrozinis sindromas ir hipertenzija

30. Labiausiai tikėtina buvo: • Sepsis su multiorganiniu pažeidimu • Sunki preklampsija su HELLP sindromu • Kita autoimuninė liga • TTP - HUS

31. Gydymas • Antibiotikai • Prednizolonas 1mg/kg

32. Po 2 sav • Sumažėjo KN – ekstubuota • T iki subfebrilios • CRB iki 13,9mg/l • Bet išliko anemija, trombocitopenija, anurija – tęsiamos HD

33. Staiga • Subkapsulinis kepenų plyšimas, posthemoraginis šokas (Hb 38g/l) • Karščiavimas iki 39°C • Po 2 d simptominė epilepsija • Po 5 d pasikartoja kraujavimas iš kepenų (Hb 49 g/l) • Po 8 d insultassu motorine – sensorine afazija ir paralyžiumi, galvos smegenų KT –hipodencinis židinys

34. Diagnozė – besitęsiantis autoimuninis procesas • Gydymas – prednizolonas –puls terapija + per os • Efektas – • stabilizuojasi būklė, • išnyksta aktyvus karščiavimas, • lengviau valdoma hipertenzija, • išnyksta kvėpavimo nepakankamumas, • atsistato neurologinė būklė, • bet išlieka anurija

35. Renal Biopsy # 00/1/16003 July 4, 2000 National Centre of Pathology Vilnius, Lithuania www.pac.vu.lt

36. 01116003-3

37. 01116003-2

38. 01116003-1

39. Renal Biopsy # 00/1/16003IMMUNOFLUORESCENCE MICROSCOPY • Weak C3 (+ out of 4+) • segmental granular • IgG, IgM, and IgA negative

40. Renal Biopsy # 00/1/16003PATHOLOGY DIAGNOSIS ARTERIAL INTIMAL FIBROSIS, SEVERE, WITH FOCAL FIBRIN DEPOSITION AND ORGANISED THROMBI, MOST LIKELY REPRESENTING CHRONIC AND ACTIVE THROMBOTIC ANGIOPATHY. ONE GLOMERULUS WITH SEGMENTAL MEMBRANOPROLIFERATIVE CHANGES AND WEAK C3 DEPOSITION.

41. Renal Biopsy # 00/1/16003COMMENT THROBOTIC ANGIOPATHIES: Preeclampsia, with HELLP syndrome? Postpartum HUS? TTP, AFAS, PSS, malignant hypertension, etc ONE GLOMERULUS Thrombotic angiopathy? Immune-complex mediated - unlikely

42. Diagnozė Sunki preeklampsija su HELLP sindromu. Trombotinė mikroangiopatija. Terminalinis inkstų nepakankamumas. Antrinė anemija ir hipertenzija

43. Gydymas: • Prednizolonas 0,5 mg/kg • Antihipertenziniai • Programinės HD

44. Inksto transplantacija VUL SK

45. 01127339-3

46. 01127339

47. 01127339-1

48. 01127339-4

49. 01127339-5

50. 01127339-7