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第三篇 循环系统疾病

第三篇 循环系统疾病. 第三章. 心律失常 （ Arrhythmia ）. 张存泰. 学时数： 4 学时. 讲授目的和要求. 1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法. 心脏传导系统. 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网. 心律失常的定义.

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第三篇 循环系统疾病

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Presentation Transcript

  1. 第三篇 循环系统疾病 第三章 心律失常 （Arrhythmia） 张存泰 学时数：4学时

  2. 讲授目的和要求 1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法

  3. 心脏传导系统 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网

  4. 心律失常的定义 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现

  5. 传导系统神经支配与血供 • 传导系统受交感神经和迷走神经支配 • 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 • 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉

  6. 心律失常发生机制 • 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 • 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）

  7. 折返机制（reentry） 发生折返的条件： • 存在折返环 • 其中一条通道发生单向传导阻滞 • 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动

  8. 心律失常的分类 一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常　窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征

  9. 按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 • 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常

  10. 快速性心律失常 • 期前收缩 • 心动过速 • 扑动 • 颤动

  11. 期前收缩（premature contraction） • 房性期前收缩 • 交界性期前收缩 • 室性期前收缩

  12. 心动过速（tachycardia） • 窦性心动过速 • 房性心动过速 • 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） • 室性心动过速

  13. 扑动与颤动 • 心房扑动 • 心房颤动 • 心室扑动 • 心室颤动

  14. 缓慢性心律失常 • 窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 • 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 • 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律

  15. 心律失常的原因 • 器质性心脏病 • 电解质紊乱 • 药物中毒 • 心脏以外的疾病 • 自主神经异常

  16. 心律失常的症状 主要取决于： • 心率 • 心律 • 基础心脏病 • 心律失常类型

  17. 心律失常的诊断方法 • 病史 • 体格检查 • 心电图 • 动态心电图 • 食道心房调搏 • 心内电生理检查

  18. 心律失常的治疗 • 病因、病理治疗 • 药物治疗 • 电复律、除颤 • 手术 • RFCA • 起搏器

  19. 抗心律失常药物（1） • Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD） Ⅰc：心律平（APD） • Ⅱ类：-B • Ⅲ类：K+通道阻滞剂 • Ⅳ类：CCB

  20. 其它有抗心律失常作用的药物 • 洋地黄 • ATP • MgSO4 • KCl

  21. 快速性心律失常

  22. 期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适

  23. 房性前期收缩 （atrial premature beats） 特征： 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒 2.P'后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全

  24. 交界性早搏 （junction premature beats） 特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 间期<0.12秒 2.其后代偿间歇不完全

  25. 室性期前收缩（ventricular premature beats） 特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律

  26. 期前收缩的治疗 • 房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂 • 交界性期前收缩：同房性期前收缩

  27. 室性期前收缩的处理（1） • 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主

  28. 室性期前收缩的处理（2） 需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）

  29. 室性期前收缩的处理（3） • 慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 • 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用β-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物

  30. 窦性心动过速 • 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起 • 心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分 • 一般针对原发病及诱因治疗

  31. 窦性心动过速 （sinus tachycardia） 特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～160次/分

  32. 房性心动过速（atrial tachycardia） • 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 • 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 • 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 • 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞

  33. 房性心动过速 特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P’-P’不等，部分未不下传

  34. 房速的治疗 • 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物 • 非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗

  35. 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia） • 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 • 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）

  36. 房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia） • 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 • 多数患者无器质性心脏病

  37. 房室结双径理象及折返

  38. 心脏电生理检查 • 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 • 程控刺激可诱发和终止 • 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV

  39. 房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia） • 发生机制为房室旁路折返 • 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速

  40. 房室旁路折返示意图

  41. 预激综合征示意图

  42. 预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路

  43. 电生理特点 • 程控刺激可诱发和终止 • 显性旁路，窦性心律有预激图形 • 逆行心房激动顺序异常（偏心性） I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV

  44. 室上性心动过速的治疗 1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA

  45. 阵发性室上性心动过速的心电图 特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分

  46. 房扑和房颤—病因 • 阵发性：可见于无器质性心脏病 • 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术

  47. 心房扑动（atrial flutter） 特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分 2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐

  48. 心房纤颤（atrial fibrillation） 特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等

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