D iabetic K etoacidosis < DKA >

Diabetic Ketoacidosis< DKA > & By… Navinee Vongsupathai Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome < HHNS >

Diabetic Ketoacidosis< DKA > By… Navinee Vongsupathai

Contents • Definition • Etiology • Pathophysiology • Signs and Symptoms • Diagnosis • Lab • Treatment • Complications

Definition • Diabetic ketoacidosis <DKA> is near complete deficiency of insulin and elevated levels of stress hormones • Glucagon • Cathecolamine • Cortisol • Growth hormone • DKA : acute metabolic complication of diabetes characterized by • Hyperglycemia • Hyperketonemia • Metabolic acidosis

Definition • DKA is a life-threatening complication in Pt. with untreated DM (chronic high blood sugar or hyperglycemia). • DKA occurs mostly in type 1 DM • DKA is less common in type 2 DM, but it may occur in situations of physiologic stress. • Pts. with new undiagnosed Type 1 DM frequently present to hospitals with DKA

Etiology Precipitates DKA -- > 5I’ s • Insulin deficiency c relative or absolute increase in glucagon<Inadequate insulin administration> • Infection or Inflammation < pneumonia, UTI, gastroenteritis, sepsis> • Ischemiaor Infarction < cerebral, coronary, mesenteric, peripheral> • Intra-abdominal process<pancreatitis, cholecystitis> • Iatrogenesis Drug < glucocorticoids,cocaine>

Pathophysiology 1.Hyperglycemia : gluconeogenesis, glycogenolysis ,↓glucose uptake into cell <underutilization> 2.Ketosis : lipolysis, ketogenesis , ↓ Peripheral tissue uptake ketone -- >ketonemia 3. Hypertriglyceridemia : ↑free fatty acid 4.Osmotic diuresis : hyperglycemia -- > renal loss glucose, Na & K -- >electrolyte imbalance 5.Volume depletion : hyperglycemia, glucosuria & osmotic diuresis -- >dehydration

Signs and Symptoms • Initial symptoms of DKA • Anorexia, nausea, vomiting, abdominal pain • Polyuria, polydipsia • Dehydration -- > dry mucous membranes, tachycardia, hypotension • Alterated mental function-- > somnolence, stupor,coma • Fever is not a sign of DKA -- >signifies underlying infection • Classic signs of DKA • Kussmaul ‘ s respirations <deep> to compensate for metabolic acidosis with acetone odor on Pt. breath

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น 1. Glucose & ketone in serum & urine 2. Serum electrolyte, BUN, Cr, Ca, PO4 3. Blood gas : capillary or arterial blood gas 4. EKG : hypo/ hyperkalemia 5. CBC UA การตรวจเพิ่มเติม เมื่อมีข้อบ่งชี้ 1. Hemoculture 2. Urine culture 3. Throat swab culture 4. CSF culture 5. Chest x-ray 6. Omission of insulin 7. Physical or emotional stress ฯลฯ Lab

Diagnosis • Serum glucose > 300 mg/dl< euglycemic DKA-- > pregnancy, alcolhol drinking, stravation > • Acidosis : serum HCO3 < 15 mEq/ml or pH < 7.25< wide anion gap: >15 mEq/L>severity of DKA Mild : HCO3 > 15-18 mq/L & pH > 7.3 Moderate : HCO3 10-15 mq/L & pH 7.1-7.3 Severe : HCO3 < 10 mq/L & pH < 7.1 • Ketone : positive ketone in urine and / orserm

Treatment • Confirm Dx: ↑ BS, positive serum ketone, metabolic acidosis • Admit • Assess • Serum electrolyte : K, Na, Mg, Cl, HCO3, PO4 • Acid-base status : pH, H CO3, Pco2 • Renal function : creatinine, urine output • Replace fluid • Administer regular insulin/ RI • Assess patient • What precipitated the episode • Initial appropriate work up

Treatment • Measure capillary glucose every 1-2 hr/ E’lyte, anion gap every 4 hr for first 24 hr • Monitor BP, PR, respiration, mental status, fluid intake/output every 1-4 hr • Replace K • Continue above until Pt. stable • Administer intermediate or long – acting insulin as soon as Pt. eating / overlap in insulin infusion & subcutaneous injection.

Replace fluid • DKA : volume & Na depletion • 0.9%NaCl or NSS -- > 1 L/hr in 1-3 hr <5-10 mL/kg/hr> then • 0.45% NaCl or Nss/2-- > 150-300 mL/hr • Pt. Na >150 mEq/L-- > NSS/2 • Pt. euglycemic DKA -- > 5% D/NSS/2 • Severe DKA volume depletion~ 5-6 L,Na ~ 500 & Cl ~ 350 mEq • When BS < 300 -250 mg/dlchange to 5%DN/2 80-100 ml/hr <Severe dehydration addNSS/2 >

Replace fluid • Adequate Fluid replace : • ↑plasma volume • ↑urine output • ↑absorb/action insulin • ↓release counter-regulatory hormone • Fluid replace : 50 % of volum in 6 hr & 50% in 24 hr • Measure BP, PR, urine out put, E’ lyte, crepitation -- > pulmonary edema

Administer regular insulin • RI -- > ↓blood sugar , inhibit ketone production • low dose intramuscular insulin injection ( IMIII ) • low dose continuous intravenous insulin infusion ( CIII )

Administer regular insulin • low dose continuous intravenous insulin infusion • RI 10 U (0.1 U/kg) iv-- > RI 5-10 U/hr (0.1 U/kg/hr) -- > RI control BS decrease 75-100 mg/dl/hr • When BS 250-300 mg/dl change iv -- > 5% or 10% D/NSS/2 iv 80-100 ml/hr • ป้องกันมิให้เกิด hypoglycemia & มิให้BSลดลงเร็วและมากเกิน -- > brain edemaโดยเฉพาะในเด็ก • RI in NSS conc. 1 u/ml • ก่อน drip RI จะต้องปล่อยRI ที่ผสมแล้วทิ้งออกไปตามสายน้ำเกลือประมาณ 100 ml เพื่อให้ RI จับกับผนังสายน้ำเกลืออย่างเต็มที่ จะช่วยให้ได้รับRI ในอัตราที่ต้องการ

Administer regular insulin • low dose continuous intravenous insulin infusion • BS decrease to 250-300 mg/dl in 4-6 hr • But acidosis improve ( HCO3 > 18 mEq/L,pH > 7.3 ) in 8-12 hr • When BS 250-300 mg/dl -- > continue drip RI 3-4 hr+ 5% or10% D/NSS/2 for control acidosis • HCO3 > 18 mEq/L-- >↓ RI 2-3 u/hr

Administer regular insulin • low dose continuous intravenous insulin infusion • When can control BS, acidosis is resolve, Pt stable& eating -- > RI sc ac • Pt. should have continue RI ~24-48 hr until control BS ,acidosis & improve precipitate DKA-- >change RI -- >intermediate-acting insulin ( NPH ) • Rapid change RI to NPH -- >recurrence DKA

Administer regular insulin • low dose intramuscular insulin injection • RI 10 U iv & 5-10 U im -- >then RI 5-10 U im q 1 hr • ↓BS 75-100 mg/dl/hr or ↓BS ~50 % in 4-6 hr • BS < 300 mg/dl -- > RI 5-10 U sc q 4-6 hr & 5% or10% D/NSS/2 • วิธีนี้เป็นวิธีที่ได้ผลดี สะดวก และเหมาะสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่รับไว้ในหอผู้ป่วยทั่วไป • ข้อจำกัด คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันเลือดต่ำ หรือการไหลเวียนล้มเหลวจะมีการดูดซึมอินสุลินที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อไม่ดี

Potassium Supplement • Moderate to severe DKA loss K~ 300-1,000 mEq or 3-5 mEq/kg • Rx :RI ,iv fluid -- > K shift in cell, loss K in urine-- > hypokalemia < cardiac arrhythmia ,muscle weakness > • K supplement -- >urine > 40 ml/hr , k< 5.5 mEq/L, EKG normal • K < 3 : KCl 30 mEq/hr • K < 3-4 : KCl 20 mEq/hr • K < 4-5 : KCl 15 mEq/hr • K < 5-6 : KCl 10 mEq/hr • K > 6 : not corrected K

NaHCO3 • NaHCO3 for Rx acidosis notrecommence • Randomized trail-- >NaHCO3 in Pt. DKA pH 6.9-7.1 not benefitfor change biochemistry in plasma & CSF • Because metabolic acidosiswill improve when appropiate replace fluid & RI • S/E NaHCO3 -- >metabolic alkalosis, hypernatremia,hypokalemia ,paradoxical CSF acidosis

NaHCO3 • Indication • pH < 7 mEq/L • Shock • Arrhythmia • Dose : 2 mEq/kg iv in 2 hr

Monitor • In first 6 hr • BP, PR, RR, Mental status-- > q 15 min – 1 hr • skin turgor, plasma ketone,BS– q 1 hr • Urine output, urine glucose, urine ketone -- > q 1 hr • E’lyte, BUN,Cr-- > q 4 hr • Long term F/U • K supplement 7-10 day • DM type 1 continue use insulin • Advice control BS < 300 mg/dl

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการรักษา DKA • การให้ iv fluid ไม่เพียงพอ -- >BS ลดลงช้าหรือไม่ลดลง • การให้ insulin ไม่ต่อเนื่องเนื่องจากรอผลการตรวจ BS รายงานล่าช้าหรือละเลยการติดตามผล -- > BSลดลงช้าและภาวะmetabolic acidosisยังคงมีอยู่ • หยุดการให้ insulin อย่างต่อเนื่อง -- > DKA ขึ้นซ้ำได้อีก • ไม่เปลี่ยนเป็น 5%DN/2 เมื่อ BS 250-300 mg/dl และยังให้ insulin -- > hypoglycemia

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการรักษา DKA • ไม่ปรับ insulin เมื่อ BS< 250 mg/dl -- > hypoglycemia • ไม่ให้ K / ให้ไม่เพียงพอ --- > hypokalemia, arrhythmia • การให้ NaHCO3 โดยไม่จำเป็นหรือมากเกินไป -- > เกิดภาวะแทรกซ้อนซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลงได้ • เปลี่ยนจาก RI เป็น NPH เร็วเกินไป -- >DKA เกิดขึ้นซ้ำ • ไม่ได้หาและและรักษาprecipitating cause-- > ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเท่าที่ควรหรือทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลง

Complication • Aspirate in Pt unconciouss-- > retain NG • Deep vein thrombosis จากภาวะ hypercoagulability • Disseminated intravascular clotting • Rhabdomyolysis-- > renal failure • Adult respiratory distress syndrome/ ARDS-- >pt < 50 yr • Subclinical brain edema

Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome <HHNS> By… Navinee Vongsupathai

Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome • Contents • Definition • Etiology • Pathophysiology • Signs and Symptoms • Diagnosis • Lab • Treatment • Complications

Definition • Extreme hyperglycemia < without ketoacidosis > • Hyperosmolality • Alteration of mental status

Etiology & Pathophysiology • Etiology • Insulin deficiency + inadequate fluid intake <dehydration> • Precipitate sameas DKA • Pathophysiology • Occur in type 2 DM • Hyperglycemia-- > osmotic diuresis-- >prerenal azotemia-- >↑glucose

Clinical manifastations • Polyuria, thirst • Altered mental state <lethargy to coma> • The prototypical pt • midly diabetic, elderly with a several week hx of poluria, weight loss, deminished oral intake

Diagnosis • ↑serum glucose > 600 mg/dl • ↑serum osmolality > 350 mOsm/L • No ketoacidosis • ↑BUN ,Cr • Na ↑↓ depending on degree of hyperglycemia & dehydration • Pseudohyponatremia: corrected Na -- > add 1.6 meq to measured Na for each 100 mg/dl rise in serum glucose

Treatment • Aggressive hydration • 2-3 L of 0.9 NSS or 1/2NSS over first 1-3 hr • Calculate free water deficit ~8-10 L should be resolved over the next 1-2 day -- > 0.45NS initially then 5%DW • K repletion is usually necessary • BS may drop with hydration alone • But Low-dose insulinis usually required • RI 5-10 U iv -- >then 3-7 U/hr

References • Harrison’s 15th Edition • Pocket Medicine 2nd Edtion • www.thaiendocrine.org/guidline • www.chatlert.worldmedic.com

THE END Thank for your attention.

D iabetic K etoacidosis < DKA >