Il Disease and Care Management

2. Il Diseaseand Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi Lecce 23 maggio 2014

3. DEFINIZIONE Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente.

4. DEFINIZIONE «Un sistema di interventi sanitari coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo alla partecipazione attiva del paziente per la gestione del proprio stato di salute.»

5. Partecipazione attiva • La creazione di una partnership tra paziente ed operatore. • Un’educazione del paziente all’autogestione = informazione adeguata. • Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e responsabile.

6. CHI E’ IL CARE MANGER? Infermiere • professionalità, • capacità di lavorare in team, • competenza clinica, • abilità nella soluzione dei problemi, • capacità comunicative e relazionali, • capacità organizzative, • capacità educative.

7. Sistema sanitario e cambiamenti necessari Oggi? Ieri Modello tradizionale di assistenza sanitaria incentrata sul Medico / episodica / reattiva piuttosto che proattiva Modello di assistenza per la malattia cronica integrata, proattiva, incentrata sul paziente, assistenza fornita da una équipe sanitaria

8. Compliance vs. Empowerment Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso Fai quello che ti dico di fare • E’ un processo negoziale • Responsabilizza il pz • Considera i bisogni, le aspettative, la cultura del paziente • Autoritativa • Riduce l’autonomia del pz • Comprime la libertà di scelta • Efficace nelle acuzie

9. Le definizioni di Empowerment “Empowerment è un processo educativo finalizzato ad aiutare il paziente a sviluppare le conoscenze, le capacità, le attitudini, e un grado di consapevolezza necessario ad assumere efficacemente la responsabilità delle decisioni riguardo alla propria salute” “Empowerment è un processo attraverso il quale la gente arriva a padroneggiare la propria vita J. Rappaport1 Feste – Anderson2

10. CRONICH CARE MODEL E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato in California, che propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale.

11. Le sei direttive sulle quali si muove il CCM: 1. Le risorse della comunità. 2. Le organizzazioni sanitarie. 3. Il supporto all’auto-cura/self-management. 4. L’organizzazione del team. 5. Il supporto alle decisioni: linee guida. 6. I sistemi informativi. • Sistema di allerta • Feed back • registri di patologia

12. Quando è fondamentale l’autogestione del paziente? Rischio MCV Ipertensione scompenso cardiaco Diabete BPCO

13. I benefici derivanti dal Modello di Assistenza Cronica • Il paziente diventa un efficace self-manager. • Facilita la pianificazione degli interventi individuali. • riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o complicanze. “ Il programma di autogestione aiuta il paziente a risolvere i problemi e ad ottenere la capacità e la fiducia in se stesso per poterli fronteggiare.”

14. Interventi sanitari e attività di comunicazione coordinati 1. Individuazione del caso 8. Supporto per le decisioni 2. Valutazione del paziente 7. Invio ai servizi sanitari appropriati 3. Obiettivi del trattamento 4. Messa a punto del protocollo di cura 6. Educazione del paziente 5. Monitoraggio di routine

15. Le componenti principali dell’autogestione

16. Otto priorità per la gestione della cura

17. Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia Il paziente sa come e quando interpellare il MMG, il 118, la continuità assistenziale Sapere come e quando chiamare il medico 1 Il paziente raggiunge gli obiettivi di controllo della propria malattia (es. Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c) Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 Il paziente aderisce alla terapia farmacologica prescritta Assumere correttamente i farmaci 3 Effettuare gli esami ed i controlli consigliati Il pazte si sottopone a controlli e valutazioni come stabilito nel piano delle cure 4

18. Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia (continua) Il paziente esegue l’automonitoraggio di: Saper mantenere la malattia sotto controllo 5 Pressione Arteriosa Peso Glicemia Il paziente ha: Migliorato la predisposizione al cambiamento (dieta, esercizio fisico, fumo) Smesso di fumare Limitato il consumo di alcolici, come consigliato Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6 Potenziare: L’autoefficacia/autogestione da parte del paziente La capacità di accedere alla rete di sostegno sociale La capacità di convivere con la malattia Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7 Effettuare le visite mediche e follow-up specialistico 8 Il paziente rispetta gli appuntamenti

19. La validità degli interventi di Disease management è stata dimostrata in termini di efficacia, di riduzione dei costi, di minore ospedalizzazione e di miglioramento della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza.

20. GRAZIE ! Per la cortese attenzione!

21. Presa in carico Processo organizzativo-clinico-assistenziale-relazionale finalizzato a garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso.