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心房颤动的药物治疗 (规范化建议)

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心房颤动的药物治疗 (规范化建议). 房 颤 概 述. 70%  发生于器质性心脏病患者 30%  无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤 ( lone 房颤) 特 发性房颤 ( idiopathic 房颤) 发病率随年龄递增: Framinghan 研究 20 岁以前  罕见 50-59 岁   0.5 % 80-89 岁   8.8 % 22 年累积发生率 男性: 2.2 % 女性: 1.7 %. 房 颤 的 后 果.

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房 颤 概 述
  • 70% 发生于器质性心脏病患者
  • 30% 无可察觉的心脏病和其他病因

孤立性房颤(lone 房颤)

特发性房颤(idiopathic 房颤)发病率随年龄递增:Framinghan研究20岁以前  罕见50-59岁   0.5%80-89岁   8.8%

22年累积发生率 男性:2.2% 女性:1.7%

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房 颤 的 后 果

1)心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减

少25-30%

2)栓塞 脑栓塞,死亡或致残

在非风湿性房颤年缺血卒中为5%,是非房颤病人的2-7倍

1/6的脑卒中为房颤引起

  • 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者

5-7倍

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房 颤 的 病 因
  • 心脏本身:MV疾患:MI及MS

高心病

冠心病:冠造证实的冠心病中,约

0.5- 1%

心肌病:10-15%

肺心病:4-5%

先心病:>50岁的ASD约54%

预激:20-25%

心肌炎、心包炎

  • 心外疾病:甲亢
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房 颤 分 类
  • 一)根据持续时间分类:“三P”分类

1.阵发性(paroxysm):<2-7天 多<

24h 可自行复律

2.持续性(persistent):>48h 多需药

物及电复律治疗 <半年

3.永久性(permanent): 多>半年,长

期存在,无复律适应症,不能转复

  • 二)根据病因分类:瓣膜性及非瓣膜性
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房 颤 病 人 的 临 床 评 价

房颤的全面评价

决定了它的治疗策略

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最 基 本 评 价

病史和查体 用于确定:

房颤的症状

临床类型(阵发性,持续性,永久性)

初发症状,房颤的发病过程

房颤的发作频率,持续时间,促发因素,终止方式

已经治疗的药物反应

合并的心脏病史,可逆的病因(甲亢,饮酒等)

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心电图 用于确定:

节律(确定房颤)

左室肥厚

P波时限,形态,或f波

心室预激

束支传导阻滞

心肌梗塞

其它房性心律失常

测量和随访药物治疗的RR,QRS,QT间期

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胸部X线检查 用于确定:

肺实质的异常

肺血管异常

甲状腺功能

初发性房颤心率难以控制

或房颤转复后复发

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超声心动图 用于确定:

瓣膜性心脏病

左右心房的大小

左心室大小和功能

右室峰值压力(肺动脉高压)

左室肥厚

左房血栓(经胸超声敏感性低)

心包疾病

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其 它 附 加 检 查

运动试验

心率控制的评价(持续性房颤)

重复运动诱发的房颤

使用IC类药物时排除心肌缺血

Holter监测和事件记录

确定心律失常的类型

评价心率控制效果

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经食道超声心动图

评价左房血栓

指导心律转复

心电生理检查

评价宽QRS心动过速

鉴别易合并心律失常(房扑,PSVT)

房颤消融或房室结的阻断/改良

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治 疗 策 略

转复和维持窦性心律控制心室率预防栓塞性事件

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转复和维持窦性心律
  • 益处:

1.消除症状

2.改善血流动力学

3.减少血栓栓塞性事件

4.消除或减轻心房电重构

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复 律 条 件

(1)明显的基础心脏病病因已消除,如

甲亢治愈

(2)无心房明显扩大及房颤持续时间不

太长

(3)无栓塞史:无房室内附壁血栓

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不 宜 复 律

(1)左房≥50mm

(2)病窦或房颤室率≤60±次/分

(3)心功能≥II级

(4)房颤的f波各导联都小

(5)血栓及甲亢征象

(6)房颤半年以上

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药物复律与电复律

(1)二者都有效,电复律比药物复律有效

(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关

(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉

(4)通常先选用药物复律,它的缺点有促心律

失常作用

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药 物 转 复 心 律

<48h内 药物复律起重要作用

>48h 药物复律成功率↓,电复律成功率较高

药物选择:

Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律

Ⅰ类药,胺腆硐使除颤阈值

(defibrillation threshold, DFT)↑

索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓DFT

影响维持窦律因素:左房体积、病程、原发心脏

病、年龄、心功能状态及用药剂量

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推荐用于超过7天房颤病人药物转复

药物 给药途径 推荐级别 证据水平

有效药物

多非利特 口服 I A

胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A

依布利特 静脉 Ⅱa A

氟尼卡 口服 Ⅱb B

心律平 口服或静脉 Ⅱb B

奎尼丁 口服 Ⅱb B

效果较差或尚未充分研究

普酰胺 静脉 Ⅱb C

索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A

地搞辛 口服或静脉 Ⅲ C

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7天的房颤复律推荐用药

药物 给药途径 推荐级别 证据水平

证明为有效药物

多非利特 口服 I A

氟尼卡 口服或静脉 I A

依布利特 静脉 I A

心律平 口服或静脉 I A

胺碘酮 口服或静脉 IIa A

奎尼丁 口服 IIb B

效果较差或尚未研究

普酰胺 静脉 IIb C

地高辛 口服或静脉 III A

索他洛尔 口服或静脉 III A

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推荐用于房颤复律有效药物和剂量

药物 给药途径 剂量 不良反应

胺碘酮 口服 住院病人,1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓

直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长,TdP(少)

维持或30mg/kg,单剂 消化道症状

门诊病人 0.6-0.8/d,分次

直到总量10g后0.2-0.4/d

静脉 5-7mg/kg, 30-60min,1.2-1.8/d

连续静滴,或分次口服,到

总量10g,0.2-0.4/d维持

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胺碘酮的副作用

因毒副作用停药者8~30%

  • 低血压、心动过缓。
  • 甲状腺功能:功能低下或亢进占20%。
  • 角膜色素沉着:停药3~7个月基本可消失视神

经炎—停药视力恢复。

  • 肺毒性:10~15% 肺间质纤维化或间质性肺炎

多见于维持量400mg/d 以上者,每6个

月照胸片一次,早期发现可避免,停

药+激素治疗。

  • 皮肤过敏反应:光过敏、皮疹。
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药物 给药途径 剂量 不良反应

肌酐清除率

多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid QT延长,TdP

40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能,体表面积、

20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量

<20ml/min 禁用

氟尼卡 口服 200-300mg 低血压,房颤L时加快AV

静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导

依布利特 静脉 1mg/10min,必要时可重 QT延长,TdP

复1mg

心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压,房颤L时加快AV

静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导

奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长,TdP、

消化道症状、低血压

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直 流 电 转 复

(体外) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效  房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤  

一线治疗

*采用R波同步触发,避免引起室颤。首次宜用

150-200J递增(75%成功),若失败可用至360J,

一般连续4次无效 ,不宜再用。

(体内)   导管电极 右 心 房  (负极)   冠状静脉窦或左肺动脉 (正极)    

20J 成功率70%~89%(采用R波同步触发)

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成功率:以3天观察为86%,在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%;一年和二年的窦律维持率为23%和16%,使用药物为40%和33%。成功率:以3天观察为86%,在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%;一年和二年的窦律维持率为23%和16%,使用药物为40%和33%。
  • 对植入心脏起搏器和ICD的病人,除颤很安全;在除颤后应立即检查其功能,电极位置尽可能远离起搏器,应采取后-前位。
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电复律并发症
  • 1%± 栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎,复律24h内,各种心律失常可能发生:早 搏、室速、室颤。
  • 电复律禁忌:洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭
  • 房颤持续华法令3W(INR2.0~3.0) 药物转复为窦律后 华法令4W

时间不明

或≥48hTEE 心房无血栓 静注肝素 转复为窦律

肝素或华法令(INR2.0~3.0)

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抗 心 律 失 常 药 物 用 途

1.转复心律(新近发生{<24h}的房颤 Ibutilid

iv 或口服ⅠC类药效果好,>70% )。

2.降低DFT使房颤较易被电转复成功(III类)。

3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。

4.长期药物治疗以保持窦性心律。

5.和/或使房颤容易转复为房扑,较易以抗心

动过速或起搏消融技术来终止或预防。

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什么时候停用抗心律失常药?
  • 房颤发生机制可逆(如酗酒或心脏术后)诱因去除后→停药
  • 用药前房颤为阵发性,无明显血流动力学恶化

→可考虑停药(但有复发可能)抗凝应继续

  • 发作时房颤伴血流动力学恶化,每次需直流电复

律才成功→不宜停药

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药物预防房颤复发
  • 目的:窦性心律的维持在阵发性房颤的预防,在持续性房颤转复后(药物或电复律)维持窦性节律,以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。
  • 预测房颤复发的因素:女性,潜在的心脏病,HP,HF,年龄>55岁,房颤发作持续>3月。
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抗房颤药物原则
  • 在药物治疗前,必须确定是否有可逆的房颤促发因素(心源性或心外因素)。
  • 药物一般不用于初次房颤,很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。
  • B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。
  • 对于特发性房颤可先用:Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。
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Amiodarone 和Dofetilide可做为替代治疗。
  • Quinidine, Procainamide和Disopyramide一般不益使用,除非Amiodarone无效或有禁忌证。
  • 抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。
  • Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。
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交感性房颤首选B-阻滞剂,次选Amiodarone和Sotalol。交感性房颤首选B-阻滞剂,次选Amiodarone和Sotalol。
  • 在单一药物治疗失败后,可选用联合药物治疗,常用B-阻滞剂,Amiodarone, Sotalol加用IC类药物。
  • 当病人伴有CAD和HF时,要注意药物的致心律失常作用,必须注意这些病人的症状:晕厥,心绞痛,呼吸困难等。
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警惕非心脏药物引起的QT间期延长。
  • 须根据不同的药物进行监测:IC类药物QRS的宽度<用药前的150%,运动试验有助于发现QRS的增宽(频率依赖性阻滞);IA或III类药物应在窦性心律下QTc应<520ms。
  • 同时应定期监测血K,Mg,和肾功能。
  • 对一些病人(HF)应注意监测左室功能
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维持窦性节律的药物
  • Amiodarone: 100-400mg/d(光过敏,肺毒性,多N损害,胃肠反应,TDP,肝损害,甲状腺功能低下)。
  • Disopyramide: 400-750mg/d(TDP,HF,尿储留,口干)
  • Dofetilide: 500-1000mg/d(TDP)
  • Procainamide: 1000-4000mg/d(TDP,类狼疮综合征,胃肠道症状)
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Flecainide: 200-300mg/d(VT,CHF,增加AVN传导)
  • Prop房颤enone: 450-900mg/d(VT,CHF,增加AVN传导)
  • Quinidine: 600-1500mg/d(TDP,胃肠道症状,增加AVN传导)
  • Sotalol: 240-320mg/d(TDP,胃肠道症状,CHF,心动过缓,加重COPD)
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院外病人的药物使用
  • 阵发性房颤的院外治疗目的:终止房颤发作,预防复发。
  • 持续性房颤的院外治疗目的:转复房颤,增加电复律的成功率,预防房颤的过早复发。
  • 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。
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抗房颤药物的致心律失常作用
  • A 致室性心律失常

TDP(IA和III类)

持续性单形性室速(IC类)

持续性多形性室速/VF无长QT(IA,

IC,III类)

  • B 致房性心律失常

诱发房颤复发(IA,IC,III类)

房颤转为房扑(IC类)

增加除颤阈值(IC类)

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C 传导和冲动异常

房颤时加快心室率(IA,IC类)

加速旁路传导(洋地黄,异博定

地尔硫卓)

窦房结功能低下和房室传导阻滞

(所有药物)

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房颤复律后的药物治疗
  • 电复律的效果与时间相关:即刻100%,2分钟80%,2周-1年在50-40%。
  • 以下药物增加房颤转复的机会:

Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone or and with Verapamil, Quinidine, Sotalol

  • 转复后应注意观察心率48小时,以确定是否伴随缓慢性心律失常。
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药 物 的 监 测
  • PR间期:

Flecainide, Propafenone, Sotalol,

Amiodarone

  • QRS间期:

Flecainide,Propafenone

  • QT间期:

Sotalol,Amiodarone,Disopyramide

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心脏病伴房颤的药物选择
  • CHF:CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用,此时使用Amiodarone, Dofetilide较安全,可用于窦性节律的维持。
  • CAD:一线药物:B-阻滞剂,或加用Sotalol, Amiodarone;二线药物:Dofetilide;三线药物:Quinidine, Procainamide, Disopyramide。Flecainide, Propafenone不易使用
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高血压:LVH可导致心室过早除极引起TDP,在无CAD和LVH时Flecainide, Propafenone可为一线药物;Amiodarone, Sotalol可做为二线药物,在LVH时可做为一线药物;Disopyramide, Quinidine, Procainamide可做为三线药物。
  • W-P-W:RFCA为伴房颤时的首选治疗,洋地黄禁用,B-阻滞剂不能减低旁路传导;Amiodarone,Propafenone可以使用。
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房颤病人用于维持窦律药物剂量

胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常

丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留

多非利特 500-1000mg/d Tdp、

氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导

普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变

心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导

奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房颤-房扑)

施太可 240-320mg/d 加重哮喘

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阵发性、持续性房颤病人维持窦律

心脏病?

无 有

氟尼卡 HF CAD HD

普罗帕酮

索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-)

多非利特

无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡

胺碘酮 多非利特 普罗帕酮

多非利特

双异丙吡胺 胺碘酮

普酰胺 多非利特

奎尼丁 索他洛尔

双异丙吡胺

普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺

奎尼丁 普酰胺

奎尼丁

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控 制 心 室 率
  • 下列情况,控制心室率作为一线治疗

1. 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者

2. 有证据表明房颤已持续几年,即使 转复为窦律也

难以维持

3. 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风

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心室率控制的标准

静息时室率60~80次/min

运动时室率90~115次/min

可采用运动试验评定最佳运动耐量

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房颤心室率控制的静脉使用药物
  • Diltiazem:负荷(0.25mg /kg >2min. );起效:2-7分;维持量(5-15mg/每小时);付作用:低血压,AVB,HF; (I)
  • Esmolol:负荷(0.5mg/kg >1min) ,起效:5min;维持:0.05-0.2mg/kg/min;付作用:低血压,AVB,心率慢,HF,哮喘。(I)
  • Metroprolol:负荷2.5mg-5mgIV >2min,;起效:5min;付作用:同上。(I)
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Propranolol:负荷:0.15mg/kg IV,起效: 5min;付作用:低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。( I )
  • Verapamil:负荷:0.075-0.15mg/kg >2min,;起效:3-5min;付作用:低血压、AVB、HF。( I )
  • Digaoxin:负荷:0.25mg IV /2 h 至总量1.5mg;起效:2h ;维持量:0.125-0.25mg/d;付作用:洋地黄中毒、AVB、心动过缓。( IIb )
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控制心室率静脉给药方法(急诊)

药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别

硫氮卓酮 0.25mg/kg iv >2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I

艾司洛尔 0.5mg/kg >1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HF I

美多洛尔 2.5-5mg/kg>2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I

普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I

异搏定 0.075-0.15mg/kg >2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I

地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb

*可给到3剂 NA=not applicable

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房颤心室率控制的口服药物
  • Digaoxin:负荷: 0.25mg/2h, 2h一次至1.5mg;起效: 2h;维持量:0.125-0.375mg/d;付作用:同前;(I)
  • Diltiazem:负荷NA;起效:2-4h;维持量:120-360mg/d BID-TID ;付作用:同前;(I)
  • Metroprolol:负荷 NA;起效: 4- 6h;维持量:25-100mg BID;付作用:同前;(I)
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Propranolol:负荷NA;起效: 60-90min;维持量: 80-240mg/d,分次;付作用:同前;(I)
  • Verapamil:负荷NA;起效: 1-2h;维持量:120-360mg/d,分次;付作用:同前与地高辛交叉;(I)
  • Amiodarone:负荷:800mg 1wk,600mg 1wk,400mg 4-6wk;起效: 1-3 wk ;维持量:200mg/d;付作用:肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。(IIb)
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房颤控制心室率口服用药

药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别

地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I

硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I

美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I

普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I

异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I

胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb

400mg/d7天

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控制心室率的药物
  • 洋地黄类,钙拮抗剂,β受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效,对运动时室率无效          对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫 为一线药          维拉帕米可防止心房电重构β受体阻滞剂可作为一线药,如普萘洛尔,阿替洛尔等

心功能正常首选——

钙阻剂(维拉帕米):5mg+20ml水 iv; 可口服

或地尔硫 :10mg iv 继之静滴;可口服

β阻剂(倍他乐克):0.1mg/kg 20ml,iv,可口服

心功能不全首选——

西地兰 0.4mg+20ml水 iv,后改口服地高辛

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洋地黄对运动心率控制不理想,多需联合小剂量β阻剂或钙阻剂,以安静时心室率控制在60-80次/分,活动时心室率90-115次/分左右为宜。洋地黄对运动心率控制不理想,多需联合小剂量β阻剂或钙阻剂,以安静时心室率控制在60-80次/分,活动时心室率90-115次/分左右为宜。
  • 预激并房颤:

减慢房室传导的药物应禁用(钙拮抗剂,洋地黄)室率快者→电复律室率不十分快→I类或III类抗心律失常药(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv)

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推荐用于房颤控制心室率的药物

药物 给药途径 推荐级别 证据水平

地尔硫卓 静脉 Ⅰ A

艾司洛尔 静脉 Ⅰ A

异搏定 静脉/口服 Ⅰ A

BBs 静脉/口服 Ⅰ B

地高辛 静脉/口服 Ⅱa B

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预 防 栓 塞 事 件
  • >48h房颤中15%经食管超声心动图检查(transesophagealechocardiogram,TEE)证实存在左房内血栓,流行病学研究表明下列危险因素存在时,脑栓塞卒中危险性明显增高。
  • ①高龄>65~75岁 ②心瓣膜病 ③既往卒中史,TIA 发作④糖尿病 ⑤高血压 ⑥心衰 ⑦左房≥45mm ⑧UCG示左室短轴缩短率≤25% ⑨TEE示左房血栓或自发声学显影(“烟雾”)
  • 伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。
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非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层

资料来源 高危指标 中危指标 低危指标

美国胸部医师学会 年龄 >75岁 年龄65-75 年龄<65 岁

高血压病史 糖尿病 无危险因素

左室功能不全 冠心病

一个以上中度危险因子 甲亢

SP房颤* 75岁以上女性 高血压病史 无高危因素

SBP>160mmHg 无高危指标 无高血压病史

房颤研究 65岁 <65岁

高血压史 无高危因素

冠心病

糖尿病

*Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

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基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗

病人特征 抗血栓治疗 推荐级别

<60岁,无心脏病(Lone 房颤) 阿司匹林325mg/d,或不治疗 Ⅰ

<60岁,有心脏病,但无危险因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ

60岁,无危险因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ

60岁,有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0) Ⅰ

任选加用或不加用阿司匹林 Ⅱb

81-162mg/d

75岁,尤其女性 口服抗凝剂 INR≈2.0 Ⅰ

HF 口服抗凝剂INR≈2.0-3.0 Ⅰ

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EF0.35

甲亢

高血压 口服抗凝剂

风心病(二狭) INR 2.5-3.5或更高

人工瓣膜

以前有过栓塞史

TEE上显示出心房血栓

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抗 凝 药 物

阿斯匹林:抑制血小板粘附、聚集、释放功能,动脉

血栓形成主要与血小板激活有关,故主要

阻止动脉血栓形成。

华法令:抑制肝脏微粒体内Vit K依赖性凝血因子合成

(II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ),延长凝血酶原时间,对

静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓

形成机制大致同静脉血栓。

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多中心研究里显示:

华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0瓣膜病房颤    人工瓣膜

阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关325mg/d有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防

INR3.0-4.0

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1、瓣膜病(尤其二尖瓣狭窄):合并房颤或

已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增

大(>55mm)者,应长期口服华法令。

  • 2、非瓣膜病房颤:永久性房颤的长期治疗以

及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝

(前3周、后4 周)伴上述危险因素时应常

规用华法令抗凝治疗,无上述危险因素时

可服阿斯匹林治疗

  • 3、换瓣术后:强烈推荐所有机械瓣换瓣病人

接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或

抗凝治疗中发生了血栓栓塞,应加用阿斯

匹林。

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欧洲房颤研究发现:

高危因素 年卒中发生率 危险性下降

阿斯匹林 华法令

有10% 4% 6%

无2% 1% 1%

  • <75岁华法令与阿斯匹林组比较,出血副作用无显著性差异
1998 11 accp
1998年11月美国胸科医师学会(ACCP)关 于长期口服抗凝剂预防栓塞推荐意见

年龄(岁) 主要危险因素 推荐治疗意见

<65 无 阿斯匹林

有 华法令

66-75 无 阿斯匹林

或华法令

有 华法令

>75 所有病人 华法令

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华 法 令 用 法

1).华人初始剂量3mg,75岁以上或出血的高危患者

2mg。

2).采用调节剂量,根据凝血机制监测指标—凝血酶

原时间的国际标准化比率(international

normalized ratio,INR)来调整剂量,维持在2.0-

3.0之间。

3).首剂3天后必测INR,第一周测3次,此后1次/周

,INR达目标值且稳定后,1次/4周,不>4—6周。

4).第一次INR< 1.5,应增加0.5mg/天 ,如果INR>

1.5,则可暂时不加量,2-3天后复查INR再定。

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5).每次增减量为5%-20%,如超过原剂量的1/3,可能

会矫枉过正。

6).>75岁血栓栓塞危险性大,华法令治疗出血并发症

亦多,但华法令抗凝治疗获益仍然大于出血风险。

澳大利亚华法令抗凝指南指出:>75岁用华法令,

INR靶目标应定为1.5-2.5。

  • 由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林
  • ,但疗效不肯定,常用剂量为300-325mg。
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INR过高及出血患者的处理
  • INR过高的处理:INR在5-9时,应暂停华法令。一次服用华法令作用可持续3-4天,因此停服华法令需几天时间才能使INR明显下降,口服或注射维生素K1可使90%患者增高的INR在24小时之内降至4以下。
  • 口服维生素K1的安全/效益比较高,1-2.5mg不但有效,而且不会矫枉过正。
  • 出血患者的处理:给大剂量维生素K1( 10mg),补充新鲜冷冻血浆或新鲜血浆,每天测INR 。
  • 长期口服抗凝药物病人的手术前后处理:

将INR 降至1.0~1.5水平

择期:术前停华法令4~5天,术后恢复并加低剂量肝素

1 2 lmwh
肝素替代

(1)房颤病人,血栓非高危者,停止抗凝一周

不需肝素替代

(2)房颤病人血栓高危者,停止抗凝一周以上,

需肝素或低分子肝素(LMWH)替代

lmwh 1 2 90 3 1 2 4 5 6
LMWH优于肝素

(1)半衰期长

(2)生物利用度高(皮下注射>90%)

(3)清除可预测(1-2次/天皮下给药)

(4)剂量根据体重测算(无需检测)

(5)诱发血小板减少比肝素少

(6)在院外可自身给药

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