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dosificar. M. Gerónimo Ex-Farmacología Clínica Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc. DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO. INDIVIDUALIZADA VS POBLACIONAL. PROFILAXIS -Omeprazol -Atrovent + Mucofluid.

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Presentation Transcript

Dosificaci n de antibi ticos en el paciente cr tico

M. Gerónimo

Ex-Farmacología Clínica

Anestesiología y Reanimación

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc

DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO

INDIVIDUALIZADA

VS

POBLACIONAL


PROFILAXIS

-Omeprazol

-Atrovent + Mucofluid

TRATAMIENTO

-SEDOANALGESIA (RELAJACIÓN)

Fentanilo + Midazolam + Cisatracurio

-HEMODINÁMICA

Dobutamina + Noradrenalina

-DIURESIS

Furosemida (No por TRRC)

-ANTIBIOTERAPIA

Piperacilina/tazobactam + Tobramicina + Vancomicina

Caspofungina


Monitor estándar

Diuresis / HFVVC

Pulsioxímetro

(Furosemida)

PICCO

Respirador

Noradrenalina

Dobutamina

BIS

Midazolam

Fentanilo

Cisatracurio

Bombas de infusión continua

?

Piperacilina

Tobramicina

Vancomicina

Caspofungina

?


Dosificaci n poblacional
DOSIFICACIÓN POBLACIONAL

MÉTODO

  • Asignación de un tratamiento a un diagnóstico

    (no a un paciente)

  • We know

  • “average” doses of drugs that achieve

  • “average” blood concentrations and

  • “average” response in

  • “average” patients

  • Chernow

PRESCINDE

DEL INDIVIDUO


Dosificaci n poblacional1
DOSIFICACIÓN POBLACIONAL

PARA EL MÉDICO

VENTAJAS…

  • Comodidad

  • Sensación de seguridad

    (refrendo bibliográfico)


Dosificaci n poblacional2
DOSIFICACIÓN POBLACIONAL

PARA EL PACIENTE

DESVENTAJAS…

No considera la variabilidad individual, los individuos extremos

PRESCINDE

DEL INDIVIDUO





Insuf renal

Clcr <90

19,5%

Hiperfiltración

Clcr >120

56%

Normal

Clcr 90-120

24,5%


COMPARACIONES

UTILIDAD

PREDICCIONES

Velocidad x Tiempo = Espacio

Cl x Cpss = Dosis

Velocidad x Espacio = Tiempo

Cl x Dosis = Cpss

Espacio / Tiempo = Velocidad

Dosis / Cpss = Aclaramiento

Espacio: 15 Km

Dosis: 2500 mg/24h

Tiempo: 8 min

Cpss: 16,5 µg/mL

Velocidad: 105 km/h

Aclaramiento: 105 mL/min

Espacio: 63 Km

Dosis: 5000 mg/24h

Tiempo: 45 min

Cpss: 41,3 µg/mL

Velocidad: 84 km/h

Aclaramiento: 84 mL/min


EJEMPLO DE INDIVIDUALIZACIÓN

Espacio / Velocidad = Tiempo


DOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA

ACLARAMIENTO PLASMÁTICO APARENTE

Dosis / Cpss = Cl

Cl x Cpss’ = Dosis de mantenimiento’


Caso pr ctico 1 vancomicina
CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA

►Aclaramiento plasmático poblacional de vancomicina

  • Clp: 65 mL/min

  • Mujer 30 años

  • Hemorragia intracerebral espontánea abierta a ventrículos

  • Portadora de DVE por hidrocefalia

  • Micro: SCN en LCR


Caso pr ctico 1 vancomicina1
CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA

  • Clcr (6h) 03/04/09: 205 mL/min

  • Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para esta paciente (≈ 60% de Clcr)

    • Clp:123 mL/min

  • Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo(perfusión continua)

    • Cpss: 30 µg/mL

  • Dosis diaria de mantenimiento

    • Dosis = Clp x Cpss: 5313 mg/24h


Caso pr ctico 1 vancomicina2
CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA

  • Inicio tratamiento 03/04/09

    • Dosis inicial: 6000 mg/24h pc iv

  • Continuación del tto 04/04/09

    • Dosis de mantenimiento: 5000 mg/24h pc iv

  • Monitorización de vancomicina mañana de 07/04/09:

    • Cpss: 30,3 µg/mL

  • Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para esta paciente

    • Clp vanco: 114mL/min (estimado 123 mL/min)

      (¡¡175% mayor que Cl poblacional!!)

  • De haberse tratado con 500mg/6h pc iv (2g/d):

    • Cpss = Dosis / Clp: 12 µg/mL


Caso pr ctico 2 vancomicina
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

  • Varón 36 años

  • Politraumatismo 29 días atrás

  • Fiebre con dudoso foco pulmonar

  • Micro: CGP racimos en hemocultivos


Caso pr ctico 2 vancomicina1
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

  • Clcr (5h) 11/04/09: 500 mL/min

  • Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para este paciente (≈ 60% de Clcr)

    • Clp vanco:300 mL/min

  • Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua)

    • Cpss: 15mcg/mL

  • Dosis diaria necesaria

    • Dosis= Clp x Cpss: 6480 mg/24h


Caso pr ctico 2 vancomicina2
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

  • Inicio tratamiento 11/04/09

    • Dosis inicial: 1000 mg bolo + 6000 mg/24h pc iv

  • Continuación del tto 12/04/09

    • Dosis de mantenimiento: 6000 mg/24h pc iv

  • Monitorización de vancomicina mañana de 13/04/09:

    • Cpss: 33,1 µg/mL (¿?)

  • Nueva dosificación 13/04/09:

    • Dosis: 4000 mg/24h pc iv


Caso pr ctico 2 vancomicina3
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA

  • Reevaluación el 14/04/09:

    • Paciente afebril >36h

    • Clcr (5h): 240mL/min

  • Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para este pacienteel 13/04/09

    • Clp vanco: 126 mL/min (¡¡194% del poblacional!!)

  • Concentración plasmática de vancomicina prevista para 4000mg/24h pc iv

    • Cpss: 22 µg/mL

  • Concentración plasmática de vancomicina medida el 14/04/09

    • Cpss: 24,1 µg/mL


Algunos ejemplos
ALGUNOS EJEMPLOS

  • Cefepime

    • Lipman J. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2259

    • Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149

  • Ceftazidima

    • Lipman J. J Antimicrob Chemother 1999;43:309

    • Hanes SD. Am J Surg 2000;179:436

  • Piperacilina

    • Conil JM. Intensive Care Med 2006;32:2063

  • Cefpiroma

    • Lipman J. Intensive Care Med 2001;27:363

    • Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149

  • Ciprofloxacino

    • Conil JM. Int J Antimicrob Agents 2008;32:505


Para individualizar pautas posológicas:

●En general: Reconocer farmacocinética alterada

-En concreto para vía renal: Clcr

●Monitorización de fármacos


GRACIAS

MUCHAS


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