7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου...
Download
1 / 51

Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους : Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι - PowerPoint PPT Presentation


  • 128 Views
  • Uploaded on

7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007 Θέμα : Το Αντιβιόγραμμα στην Καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική. Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους : Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι. Έφη Πετεινάκη Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους : Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι' - sierra


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007

Θέμα: Το Αντιβιόγραμμα στην Καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική

Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους:Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι

Έφη Πετεινάκη

Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας


Ανάγνωση Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007-Ερμηνεία ΑντιβιογράμματοςΒασικές αρχές

  • Γνώση της εγγενούς αντοχής του συγκεκριμένου μικροοργανισμού σεκάποια αντιμικροβιακά φάρμακα (π.χ. εντερόκοκκοι-κεφαλοσπορίνες)

  • Σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους(π.χ. εντερόκοκκοι και γλυκοπεπτίδια)


Εντερόκοκκοι Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007

  • Gram-θετικοί κόκκοι , καταλάση-αρνητικοί, διάταξη σε ζεύγη ή

    κοντές αλυσίδες, θετικό το αντιγόνο D κατά Lancefield

  • ανθεκτικοί σε δυσμενή περιβάλλοντα-δυνατότητα διασποράς

  • ενδογενή αντοχή σε οξακιλλίνη, κεφαλοσπορίνες, ερταπενέμη,

    πεφλοξασίνη, κλινταμυκίνη

  • σεαμινογλυκοσίδες και κινολόνες ( αντοχή χαμηλού επιπέδου)

  • ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης-σουλφομεθοξαζόλης δεν είναι

    αποτελεσματικός θεραπευτικά σε εντεροκοκκικέςλοιμώξεις


ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ

  • Κεφαλοσπορίνες(χαμηλή συγγένεια με PBP5)

  • Αμινογλυκοσίδες-χαμηλής συγκέντρωσης (κυτταρικό τοίχωμα) (συν-χορήγηση με β-λακταμικό αντιβιοτικό)

  • Φλουοροκινολόνες (χαμηλού επιπέδου αντοχή, χαμηλή συγγένεια με DNA-γυράση, γονίδιο qnr)

  • Λινκοσαμίδες- Στρεπτογγραμίνη Α (μηχανισμός αντλίας, LSA φαινότυπος) (εξαιρείται ο E. faecium)

  • Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (φυλλικό οξύ από εξωκυττάρια πηγή)


  • Υλικό: Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007Mueller Hinton agar

  • Βακτηριακό εναιώρημα: ισοδύναμο του 0,5 της κλίμακας McFarland (1.50X108 cfu/ml).

  • Ενοφθαλμισμός: άμεσος

  • Επώαση: 350C για 16-18 ώρες; 24 ώρες για τον έλεγχο της βανκομυκίνης

  • Πρότυπο στέλεχος: S. aureus ATCC25923

    CLSI 2006


Επίκτητη αντοχή των εντεροκόκκων

  • Αναπτύσσουν επίκτητη αντοχή  μεταφορά γονιδίων αντοχής μέσω πλασμιδίων, μεταθετών στοιχείων, ή μεταλλάξεων

  • Eπίκτητη αντοχή σε β-λακταμικά

  • Επίκτητη αντοχή σε γλυκοπεπτίδια

  • Επίκτητη αντοχή σε αμινογλυκοσίδες (συνδυασμός με β-λακταμικά και γλυκοπεπτίδια)

  • Επίκτητη αντοχή σε λινεζολίδη


Εντερόκοκκοι και β-λακτάμες εντεροκόκκων

  • PBPF, PonA, PBPZ, PBP5, PBPA, PBPB

  • Φυσική αντοχή σε κεφαλοσπορίνες, οξασιλλίνη και μονοβακτάμες - χαμηλή συγγένεια με

    την PBP5

    Μηχανισμοί επίκτητης αντοχής (E. faecium)

    1. Ποσοτική αύξηση της PBP5(Ε. faecium, MICAM:8-16 mg/L)PBPs

    2. Τροποποιημένη συγγένεια της PBP5(Met485Ala + Ser466 )

    (ΜΙCAM>16mg/L)

  • Παραγωγή πενικιλλινάσης (Αργεντινή, Λίβανο, ΗΠΑ)(ΜΙCAM 2-4mg/L)/

    (ΜΙCPEN 4-8mg/L)

    Coudron et al; Antimicrob Agents Chempther 40:2420-22

    Murray et al; Antimicrob Agents Chemother 36:2355-59

    Patterson et al; Antimicrob Agents Chemother 32:122-124


Σχόλια εντεροκόκκων

  • Ευαισθησία σε αμπικιλλίνη σημαίνει ευαισθησία σε αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη, πιπερασιλλίνη και πιπερασιλλίνη-ταζομπακτάμη.

  • Αντιβιοτικό-δείκτης για αντοχή σε β-λακτάμες είναι η αμπικιλλίνη (στελέχη πενικιλλίνη R-αμπικιλλίνη S)

  • Αντοχή σε αμπικιλλίνη E. faecium (συνήθως)

    ιμιπενέμη

  • Σε στελέχη που απομονώνονται από αίμα ή ΕΝΥ είναι απαραίτητος ο έλεγχος για παρουσία πενικιλλινάσης χρησιμοποιώντας δίσκο νιτροκεφίνης ( υψηλό μικροβιακό εναιώρημα)


Επιδημιολογικά δεδομένα εντεροκόκκων

Θεσσαλία : E. faecalis E. faecium

218 89

AMP- S 218 18

AMP- R 0 71 (80%)

IMP- R 0 85 (95.5%)

pen/ase 0 0


ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ και ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ εντεροκόκκων

  • 1988VRE

  • vanA, vanB, vanD, vanC, vanE, vanGγονίδια

  • D-Ala-D-LysD-Ala-D-Ser


ΔΡΑΣΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ εντεροκόκκων


ΑΝΤΟΧΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ


Enterococcus spp ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΦαινότυποι αντοχής στα γλυκοπεπτίδια

  • Van-A φαινότυπος (πλασμίδιο)

    Vancomycin R, Teicoplanin R

  • Van-B φαινότυπος (χρωμόσωμα)

    Vancomycin R, Teicoplanin S

Van-D φαινότυπος (χρωμόσωμα)

Vancomycin R, TeicoplaninS

  • Van-G, Van-E & Van-C φαινότυπος(χρωμόσωμα)

    Vancomycin LR/S, Teicoplanin S


E casseliflavus e gallinarum
E. casseliflavus ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ,E. gallinarum,

Ενδογενή αντοχή σε γλυκοπεπτίδια

Vancomycin LR/S, Teicoplanin S

Παρουσία του Van-Cγονιδίου

(species-specific gene) (χρωμόσωμα)

Αντοχή σε γλυκοπεπτίδια

Απαραίτητη προυπόθεση η σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους


Εντερόκοκκοι και ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗαμινογλυκοσίδες

  • Μηχανισμός επίκτητης αντοχής

  • Ενζυματική αδρανοποίηση (AAC,APH, ANT*)

  • Streptomycin (300 μg), Gentamιcin (120 μg)

  • Συν-χορήγηση με αντιβιοτικό που δρά στο κυτταρικό τοίχωμα (β-λακτάμες, γλυκοπεπτίδια)

    AAC: aminoside N-acetyltransferase

    ANT: aminoside O-nucleotidyltranserase

    APH : aminoside O-phosphotranserase


Τροποποιητικά ένζυμα ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ


ΟΞΑΖΟΛΙΔΙΝΟΝΕΣ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ

ΔΡΑΣΗ

ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΠΡΩΤΕΙΝΟΣΥΝΘΕΣΗΣ (50S)

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΦΑΣΜΑ

(VRE)


Μηχανισμός δράσης ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ


ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ

Σύνδεση στην 70S υποομάδα του ριβοσώματος

περιοχή σύνδεσης περιοχή V του 23SrRNA γονιδίου

ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ: 4-6 αντίγραφα της περιοχής V


ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ

Αλλαγή στόχου δράσης

G2576T

(κλινική σημασία)

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ


ΑΝΤΟΧΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

  • σταδιακήαλλαγή λόγω μετάλλαξης των θέσεων σύνδεσης(1 6)

  • συσχέτιση χρόνου θεραπείας και αριθμού μεταλλάξεων

  • συσχέτιση αριθμού μεταλλάξεων και τιμή ΜΙC


LINEZOLID MIC ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (mg/L) No of mutated genes

2 0/6

8 1/6

16 1/6

32 2/6

32 3/6

64 4/6

64 5/6

128 6/6


Κριτήρια ΘΕΡΑΠΕΙΑΣNCCLS

Enterococci

Ευαισθησία: ≤2 mg/L, Αντοχή ≥8 mg/L

1*-2* /6 επηρεάζουν ελάχιστα την ΜΙC

(4-8 mg/L)

χαρακτηρίζονται ΟΡΘΑ ως ΕΥΑΙΣΘΗΤΑ

ΑΠΟΤΥΧΙΑΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ


‘E ΘΕΡΑΠΕΙΑΣλεγχος αντοχής σε λινεζολίδη

  • Παρατεταμένη επώαση του αντιβιογράμματος ιδιαίτερα στα στελέχη που

    απομονώνονται από ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με λινεζολίδη

  • E-test (δεύτερο 24ωρο)

  • Κ/α κοπράνων μετά το τέλος της θεραπείας με λινεζολίδη (κίνδυνος

    αποικισμού-διασπορά-λοίμωξη)

    Pratti et al; Int J Antimicrob Agents 2007

    Mitsogiannis et al; Scand J Infect Dis 2007



Στρεπτόκοκκοι ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΑνάγνωση αντιβιογράμματοςΑιμόλυση-μέγεθος αποικίας

  • β-αιμολυτικοί ομάδας Α, B, C και G μεγάλου μεγέθους αποικία

  • A. β-αιμολυτικοί ομάδας Α, C, F και G μικρού μεγέθους αποικία

  • B. viridans group (S. mitis, S. oralis, S. sanguis,

    S. salivarius, S. intermedius, S. consellatus, S. mutans, S. bovis


Στρεπτόκοκοι-Φυσική αντοχή ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

  • Χαμηλού επιπέδου αντοχή σε αμινογλυκοσίδες (απαραίτητος ο έλεγχος με δίσκους υψηλής συγκέντρωσης)


Συνθήκες αντιβιογράμματος ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

  • Υλικό: Mueller Hinton agar με 5% αίμα προβάτου

  • Βακτηριακό εναιώρημα: ισοδύναμο του 0,5 της κλίμακας McFarland (1.50X108 cfu/ml).

  • Ενοφθαλμισμός: άμεσος

  • Επώαση: 350C για 20-24 ώρες, παρουσία 5% CO2

  • Πρότυπο στέλεχος: S. pneumoniae ATCC 49619


β-λακταμικά και Στρεπτόκοκκοι ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΓενικά σχόλια

  • Ο S. pyogenes όσο και ο S. agalactiae είναι ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη και σε όλα τα διαθέσιμα β-λακταμικά αντιβιοτικά.

  • Ευαισθησία σε πενικιλλίνη σημαίνει ευαισθησία σε αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη, κεφακλόρ, κεφαζολίνη, κεφεπίμη, κεφπροζίλη, κεφοταξίμη , κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη κλπ.

  • Όλοι οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι που απομονώνονται από περιοχές στείρες μικροβίων πρέπει να ελέγχονται για την ευαισθησία τους στην πενικιλλίνη με προσδιορισμό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας.


Μ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣLSB και ΣτρεπτόκοκκοιΓενικά σχόλια

  • αναστολή πρωτεινοσύνθεσης

  • σύνδεση στο 23S rRNA (περιοχή V)

  • Α2058, A2059, A2062, G2505, U2609

    μακρολίδες (14-, 15-, 16 μερή)

    λινκοσαμίδες (λινκομυκίνη, κλινταμυκίνη)

    στρεπτογραμίνη Β

    14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine

    15-μελείς:azithromycin

    16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine,

    spiramycine, tylosine


Μηχανισμοί αντοχής σε μακρολίδες

  • Τροποποίηση στόχου δράσης

    α. μεθυλίωση της αδενίνης στην 2058 θέση (erm) MLSB φαινότυπος

    μακρολίδες

    λινκοσαμίδες κοινή σύνδεση

    στρεπτογραμίνη Β

    β. μεταλλάξεις μακρολίδες

  • Μηχανισμός αντλίας (mef) 14-15 μελείς μακρολίδες Μ-φαινότυπος

    όχι telithromycin


Φαινότυποι αντοχής μακρολίδες

  • ΜLSΒ συστασιακού τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη

  • ΜLSΒ επαγώγιμου τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη, ευαισθησία κλινταμυκίνη

  • Μ - φαινότυπος : αντοχή ερυθρομυκίνη,ευαισθησία κλινταμυκίνη


ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΦΑΙΝΟΤΎΠΩΝ μακρολίδεςΜLSBΕΠΑΓΩΓΙΜΟΥ ΤΥΠΟΥ ΚΑΙ Μ

  • Μεθυλάση, μεθυλίωση αδενίνης, αλλαγή ριβοσωματικού στόχου, μη σύνδεση του αντιβιοτικού, αντοχή

  • Επαγώγιμος-μη παραγωγή μεθυλάσης απουσία επαγωγέα

    Επαγωγείς (14-15 μελείς μακρολίδες)

  • Δοκιμασία διπλών δίσκων (ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη)

    14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine

    15-μελείς:azithromycin

    16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine


Μ μακρολίδεςLSB–φαινότυπος

Συστασιακός (αντοχή ερυθρομυκίνη)

(αντοχή λινκοσαμίδες)

καμία μετατροπή στην ανάγνωση

Επαγώγιμος (αντοχή ερυθρομυκίνη)

(ευαισθησία σε λινκοσαμίδες)

μετατροπή στην ανάγνωση (CLSI)


Στρεπτόκοκκοι και Μακρολίδες μακρολίδες

Απάντηση στον κλινικό ιατρό

  • M-φαινότυπος: aντοχή σε 14-και 15 μελείς μακρολίδες

    (εξαιρείται η telithromycin)

    ευαισθησία σε 16-μερείς, λινκοσαμίδες

  • ΜLSB–φαινότυπος : αντοχή σε μακρολίδεςκαι

    λινκοσαμίδες

    Σχόλιο για τις λινκοσαμίδες σε περίπτωση επαγώγιμου τύπου


Σπουδαιότητα των λινκοσαμιδών στην κλινική θεραπευτική

  • σε ασθενείς με διεισδυτικές λοιμώξεις από S. pyogenes

  • σε ασθενείς με αλλεργία σε πενικιλλίνη

  • πριν τον τοκετό σε γυναίκες που είναι αποικισμένες με

    S. agalactiae


Λινκοσαμίδες και Στρεπτόκοκκοι στην κλινική θεραπευτική

  • Μηχανισμός αντλίας (LSA,S. agalactiae)

    Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην κλινταμυκίνη (δεν επηρεάζεται η λινκομυκίνη)

  • Υδρολυτικά ένζυμα (lnuC, κλπ)

    Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην λινκομυκίνη (δεν επηρεάζεται η κλινταμυκίνη)

  • Πάντα έλεγχος με δίσκο ερυθρομυκίνης

  • Πάντα σύγκριση με ζώνη αναστολής σε ερυθρομυκίνη


Lsa phenotype
LSA-phenotype στην κλινική θεραπευτική


Streptococcus agalactiae lnuc
Streptococcus agalactiae lnuC στην κλινική θεραπευτική(+)


Streptococcus uberis lin new
Streptococcus uberis lin στην κλινική θεραπευτικήnew


Σχόλια-Ανάγνωση του αντιβιογράμματος

  • Απάντηση στον κλινικό : Αντοχή σε λινκοσαμίδες

  • Έλεγχος της λινκομυκίνης και κλινταμυκίνης στο αντιβιόγραμμα

  • Αδυναμία ανίχνευσης μόνο με δίσκο κλινταμυκίνηςή λινκομυκίνης / κίνδυνος θεραπευτικής αποτυχίας


Gots test
Gots-test αντιβιογράμματος ανίχνευση τροποποιητικών ενζύμων


ερμηνεία της αντοχής αντιβιογράμματος

α. αξιόπιστηταυτοποίηση του μικροοργανισμού

β. γνώση της φυσικής αντοχής του μικροοργανισμού

γ. αντοχή σε μεμονωμένο αντιβιοτικό

(π.χ.ερυθρομυκίνη)

δ. αντοχή σε συνδυασμούς αντιβιοτικών

(π.χ.ερυθρομυκίνη-κλινταμυκίνη)

ε. γνώση της επιδημιολογίας της αντοχής της περιοχής μας


E αντιβιογράμματοςυχαριστίες

  • Στις Διευθύντριες των Nοσοκομείων κ.κ. E. Μαλάμου, κ. Κούτσια-Καρούζου, κ. A. Πάγκαλη, κ. Δ. Μπακόλα, κ. Ε. Βλαχάκη, κ. Λ. Ζέρβα, στην Αναπληρώτρια ΚαθηγήτριαΜικροβιολογίας κ. Ι. Σπηλιοπούλου και στον Καθηγητή Α. Ν. Μανιάτη

  • Στους συναδέλφους κ. Ε. Αλεξάνδρου, κ. Ε. Βαγιάκου, κ. Ν. Σιαφάκα, κ. Μ. Βέργη, Α. Πραττή

  • Στους στενούς συνεργάτες μου Μ. Καρανίκα, Δ. Κλάψα,

    Μ. Μοράβα

  • Στον Καθηγητή R. Leclercq, M. Auzou και σε όλα τα μέλη της ερευνητικής ομάδας του τμήματος μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Caen


ad