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Diabète et Grossesse

Diabète et Grossesse. N Chabbert-Buffet , Endocrinologue Hôpital Tenon . DIABETE GESTATIONNEL. Physiopathologie du DG. Majoration de l  ’insulino résistance physiologique

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Diabète et Grossesse

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Presentation Transcript

  1. Diabète et Grossesse • N Chabbert-Buffet , Endocrinologue Hôpital Tenon

  2. DIABETE GESTATIONNEL

  3. Physiopathologie du DG • Majoration de l ’insulino résistance physiologique • Défaut d ’insulinosécrétion notamment post pic de glucose précoce : diminution d ’amplitude et retard du pic d ’insuline

  4. Insulino résistance et grossesse Début de grossesse : augmentation de la sensibilité à l’insuline, et de la réponse insulinique au GLC : ANABOLISME MATERNEL 2ème et 3ème Trimestre : diminution de 50% de la sensibilité musculaire à l’Insuline et de 33% de la sensibilité périphérique à l’insuline

  5. Diabète gestationnel : pourquoi dépister ? • Grossesse en cours • Avenir maternel et pédiatrique

  6. Diabète gestationnel evolution Maternelle Pédiatrique Risque de surpoids et de Sd métabolique à l’âge adulte Surtout si hypotrophie Éducation Suivi 615 femmes O’Sullivan et al Diabetes 1991 • Dépistage et • information post natale +++

  7. DT2 : COMPLICATIONS AU DIAGNOSTIC (UKPDS) • RETINOPATHIE : 37% • NEUROPATHIE : 17% • NEPHROPATHIE : 4% • ANGOR, ARTERITE : 3%

  8. 2010, EN FRANCE • 2.9 Millions de diabétiques traites (par insuline ou ADO) • 400 000 diabetiques sous regime seul (chiffres 2000 non réactualisés) • 500 000 diabetiques meconnus (idem)

  9. Diabete gestationnel : une formidable opportunité de dépistage précoce la cs postnatale spécialisée est recommandée Y donner les informations pour l’avenir (contrôle du poids dépistage diabète régulier)

  10. Le DG augmente le risque de macrosomiefœtale

  11. Le DG augmente la morbiditéfoetale et maternelle au cours de la grossesse

  12. DG et mortalité périnatale? Le DG et mortalité périnatale? Beischer, Melbourne, 79.000 grossesses dépistées : (4595 enfants < mère avec DG ):OR 1,53 (1,13-2,06) Controversé : Étude ACHOIS Crowther 2005 NEJM, langer AJOG 2005, Cundy Diab Med 2000 pas de surmortalité Par contre : rôle de l’obésité maternelle et de la macrosomie foetale Et… Le traitement du DG réduit le risque de macrosomie (Horvath BMJ 2010), et améliore l’issue de grossesse y compris en cas d’hyperglycémie modérée (Langdon 2009), sans retentir sur la qualité de vie maternelle (Crowther 2005)

  13. Metzger et al. systématique 1h après 50g > 7,8 mM 24-28 SA Cousins et al. systématique 1h après 50g > 7,2 mM 24-28 SA Kappy systématique 1h après 50g > 7,8 mM 24-28 SA WHO systématique G au hasard > 8 mM ou GJ >6mM ou G2p75g>7,8 mM Début du 3ème trim Briese et al. Si FDR GJ>4,4 ou G1p50>7,5 mM Non spécifié ACOG Atcd DG 1h après 50g > 7,2 mM 24-28 SA ALFEDIAM Si FDR 1h après 50g > 7,2 mM 24-28 SA ADA Si FDR 1h après 50g > 7,8 mM 24-28 SA Qui dépister ?Comment?Recommandations < 2010

  14. HAPO résultats • Il existe un continuum à partir de 0.75 g/l à jeun… • T0 T30 T60 aucune des valeurs n’a une meilleur valeur isolément • Des recommandations en terme de diagnostic et de limites de prise en charge on été difficiles à produire

  15. Diabète gestationnel: critères de dépistage • < 2010 :Test de O’Sullivan : 50 g de glucose à jeun ou non, glycémie H 1 • Confirmation du test par HGPO : 100 g de glucose à jeun glycémies HO H1 H2 H3 (systématique 24-28SA et ciblé avant )

  16. ADA/ ALFEDIAM ADA OMS (75g) G0 mg/dl 95 95 126 G1h mg/dl G2h mg/dl 180 155 180 155 - 140 G 3h 140 - - Critères de diagnostique du Diabète gestationnel

  17. Diabète gestationnel: critères de dépistage • 2010 (CNGOF SFE SFD) • Dépistage du DG en présence d’au moins un • des critères suivants : • âge maternel >35 ans, IMC >25 kg/m2, • antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents • personnels de DG ou d’enfant macrosome (grade A). • En l’absence de ces facteurs de risque, le bénéfice et le rapport coût efficacité du dépistage restent àévaluer. Il n’y a donc pas d’arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique (accord professionnel). Dans tous les cas, évaluation et information individuelles. • TENON SYSTEMATIQUE • < 2010 :Test de O’Sullivan : 50 g de glucose à jeun ou non, glycémie H 1 • Confirmation du test par HGPO : 100 g de glucose à jeun glycémies HO H1 H2 H3 (systématique 24-28SA et ciblé avant )

  18. Diabète gestationnel: dépistage 2010(CNGOF SFE SFD) Dépistage du DG entre 24 et 28 SA, Un seul test (OMS = HGPO 75 g) si glycémie à jeun > 0.92 (5.1 mmol/l) et/ou post charge1h > 1.80 et/ou post charge 2h >1.53 g/l (8.5 mmol/l) =>diabète Gestationnel Dépistage ciblé au premier trim, et à 32 SA si nécessaire); GAJ si >0.92 g/l diabète gest

  19. Changement de test Tenon mai 2008 • Avant • O’S puis HGPO 100g si OMS > 1.30 g/l • Dépistage exhaustivité 90% • % femmes DG 7% • Après • OMS avec 0.95 et 1.40 comme bornes • Exhaustivité 96.8% • % femmes DG 14%

  20. Diabete gestationnel après le dépistage: • CS diabétologique en urgence • CS diététicienne le même jour • éducation à l'ASG le même jour, 6/j, prêt lecteur réévaluation à 3-5 j délai dépistage décision insuline : 7j

  21. Consultation diabétologique • Complications au cours de la grossesse • Devenir à long terme • Notion de physiopathologie, intérêt du régime fractionné, et des horaires réguliers

  22. Consultation diététique • Notions de physiopathologie • Régime fractionné : 3 repas, 3 collations • Adapté aux habitudes • Index glycémique

  23. Classification des aliments selon leur index glycémique (d'après Jenkins et coll.) référence : pain de mie blanc= 100

  24. Autosurveillance

  25. Objectif • A JEUN < 0,95 g/l • Post prandial (2h) <1,20 g/l

  26. diabete gestationnel • régime seul, cycles glycémiques parfaits, alléger +/- l'auto surveillance • sinon mise à l'insuline (en milieu H) • contrôles glycémies veineuses et capillaires simultanées régulièrement • CS diabéto tous les mois en alternance avec CS gynéco (soit 1/15j)

  27. Schémad ’insuline DNID/DG : GAJ normales IO 8h 12h 20h 8h

  28. Schémad ’insuline DNID/DG : GAJ élevées IO 8h 12h 20h 8h NPH

  29. Nouvelles insulines autorisées pendant la grossesse • Jusque là Actrapid = insuline « native » 6h • NPH = insuline associée à de la Protamine Neutre selon le procédé de M Hagedorn 12h • Actuellement les insulines sont modifiées génétiquement pour modifier leur cinétique de résorption cutanée notamment

  30. Nouvelles insulines autorisées pendant la grossesse • Insuline ultrarapide 2h action immédiate • Novorapid® • Novomix 30 ,50, 70. • Humalog • Humalog mix 25 et 50 • Insuline semi lente NPH (12 à 24h) • Lantus® (poursuite chez une femme déjà traitée avant la grossesse) • Suppresion de toute la gamme actrapid mixtard

  31. Schémad ’insuline DNID/DG : GAJ élevées IRec 8h 12h 20h 8h IRec lente

  32. Accouchement • Sous insuline IVSE : euglycémie fœtale (si insuline prénatale) • Arrêt dès la délivrance • Contrôle glycémie à J2 ou J3

  33. Diabete gestationnel CS post natale • charge orale de 75g • (GAJ<1,26gl, 2h post charge < 2 g/l) • DG = FDR DNID • prévention • dépistage annuel • prochaine grossesse • poids de l'enfant, risque DNID à long terme

  34. La femme diabétique enceinte

  35. Mme L 31 ans G2P2 • Diabète de type 2 traité par biguanide et sulfamides connu depuis quatre ans • HTA traitée par IEC • Consulte à 6 SA pour demande d’ »IVG ». • Dernière consultation médicale il y a un an. • CAT?

  36. PERIODE CRITIQUE DU DEVELOPPEMENT maturation du pancréas développement staturo pondéral Organogénèse Développement SNC ANOMALIES POSSIBLES LIEES AU DIABETE MATERNEL macrosomie diabète et obésité à l'age adulte malformations congénitales anomalies neuro psychiques DID OU DNID DIABETE GESTATIONNEL début milieu fin (d'après FREINKEL, courtoisie du Pr F Duron)

  37. Avantla grossesse • Programmation • HbA1C<6.5% (soit 2 mois d’équilibre) • Bilan complications • DNID sous ADO : mise à l ’insuline • DID : optimisation du schéma • Autosurveillance : 6/j

  38. Avantla grossesse ancienneté du diabète? • FO • microalbuminurie des 24 h, créatinine • ECG +/- explorations • TA (14/8) • neuropathie (hypo TA tachycardie)

  39. Néphropathie et grossesse: mauvaise adaptation • augmentation du DFG de 50% pendant la grossesse normale • augmentation dans 1/3 des G avec nephropathie • stable 1/3 • diminuée 1/3

  40. Néphropathie et grossesse: complications Kitzmiller Obst Gynecol Clin North Am 1996;23:173

  41. Néphropathie et grossesse • IRC préterminale : dialyse et/ou transplantation avant grossesse • HTA non controlée : avertir du faible taux de grossesse à terme • retinopathie

  42. Grossesse et rétinopathie • 20 à 27% des diabétiques jeunes • > 50% de RD bas stade après 15 ans de Db • 1ere cause de cécité en F (6000/an) • stades de gravité background (anevrysmes) préproliférante (ischémie) proliférante (néovaisseaux)

  43. Rétinopathie et grossesse • Moloney et al Am J Oph 1982 15% d'apparition pendant grossesse 29% d'aggravation regression post partum • Chang et al DIEP study Diabetes 1985 6,7% aggravation si peu sévère 30% si modérée • normalisation rapide Gly, HTA !

  44. RD proliférante: complications obstétricales • Reece et al J Reprod Med 1994 20 grossesse RD ++,10% FCS, 5% MFIU 12% macrosomes, 24% hypotrophes 18% malformations, 23% hypoG laser 45% av, 60% pdt, 65% ap • Klein et al J Diab Compl 1988: 28 grossesses, 13% complications foetales si RD peu sévère vs 43% si sévère (p<0,001) (tabac HTA age etc =O)

  45. Rétinopathie et grossesse • bilan avant Grossesse +++ FO et angio si besoin photocoagulation • pendant la grossesse FO/3 mois au moins, angio (toxicité?) laser si besoin • accouchement ? • bilan post partum +++

  46. CORONAROPATHIENEUROPATHIE Neuropathie végétative : gastroparésie

  47. grossesse chez une diabétique :1 programmation (éducation +++)2 surveillance

  48. Schéma thérapeutique et surveillance • Insulinothérapie optimisée • Alimentation fractionnée : au minimum colllation soir (limite la cétose de jeune) • 6 glycémies capillaires au moins + glycémie veineuse/mois + BU au réveil • HbA1C/ 3 mois • FO à 6 mois si normal au départ • TA Protéinurie

  49. surveillance

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