Insulinbehandling

1. Insulinbehandling Vid typ II-diabetes

2. Vad försöker vi substituera? • Insulin frisätts när betaceller i pancreas exponeras för glukos. • Det sker naturligt i två faser: • - Akut fas - varar 2-5 min. prefabricerade vesiklar. • - Andra fas - varar så länge blodsockret är förhöjt • Typ2-diabetiker brister i främst den akuta fasen.

3. Högre och ökande insulinbehov med tiden Insulinresistens progredierar och 10 år efter symtomdebut behöver de flesta insulinbehandling och då ofta högre doser/dygn än en frisk människa (som frisätter ca 40 E insulin/dag). TypII-diabetiker har ofta en genetiskt bristande insulinproduktion som inte märks förrän en insulinresistens utvecklas pga livsstilsfaktorer. Insulin nedreglerar sina egna receptorer när frisätts mkt. Typ II har färre rec/yta än friska individer = behöver större mängd insulin för att ge effekt. Ond cirkel Glukostoleransen avtar naturligt med tiden

4. Vilka typ II skall ha insulin? De som ger otillräckligt svar på orala antidiabetika (ca 10 år in på sjukdom) Direkt om kraftigt ökad glukosnivå / symtomgivande hyperglykemi Direkt om nedsatt njurfunktion

5. Vilka olika insulin finns? Kortverkande insulinanaloger – ”akuta fasen” Medellångverkande (NPH-insulin) ”lite av båda” Långverkande insulinanaloger – ”basinsulin” Mixinsulin (=kortverande + NPH)

6. Vilka olika insulin finns? • Kortverkande analoginsuliner • Har nästan helt ersatt Humaninsuliner som Actrapid. Tror att det beror dels på anlogernas snabbare upptag då dessa kan tas både direkt innan, under och EFTER måltid och kräver mindre planering än de långsammare humanologerna. Analogerna varar också kortare tid än gamla humaloger vilket minskar risk för hypoglykemier mellan måltider. • (Dock finns Humaninsulin kvar vid indikationen diabetisk gastropares då lite långsammare upptag är önskvärt)

7. Vilka olika insulin finns? • Kortverkande insulinanaloger • Effekt efter 15 minuter • Varar 3-5 h • Tas i samband med måltid: • direkt innan/under/efter.

8. Vilka olika insulin finns? • Kortverkande insulinanaloger • Apidra • Humalog • Novorapid I stort sätt likvärdiga. Låt priset bestämma vilken (om ej risk för patientens hälsa) !

9. Vilka olika insulin finns? • Medellångverkande (NPH-insulin) • Suspension av proteinet Neutral ProtaminHagedorn och humaninsulin. Insulin binds reversibelt till protamin och frisätts långsamt. OBS! Suspension – måste blandas innan injektion!

10. Vilka olika insulin finns? • Medellångverkande (NPH-insulin) • Effekt efter 1-3 h • Maxeffekt efter 4-6 h • Effekt upphör helt efter 16-24 h men tidsduration är dosberoende • Risk för nattlig hypoglykemi

11. Vilka olika insulin finns? • Medellångverkande (NPH-insulin) • Humalin NPH • Insulatard • Insuman Basal Återigen, rätt likvärdiga. Priset bestämmer vilken (så länge patientens hälsa inte är i fara).

12. Vilka olika insulin finns? • Långverkande insulinanaloger • Flackare absorptionsprofil än NPH-insulin och upptas jämnare över dygnet. • Risk för nattlig hypoglykemi är mindre för långverkande än för NPH vid samma HbA1c.

13. Vilka olika insulin finns? • Långverkande insulinanaloger • Lantus (Insulin glargin) • Effektduration i steadystate på 22-26 h. • Levemir(Insulin detemir) • Effektduration är dosberoende. Lägre variation i absorption jmf med NPH och Lantus. (Tresiba(ännu flackare upptag än Lantus och Levemir) kommer förmodligen alltmer i framtiden. Lägre risk för nattliga hypoglykemier. Idag sistahandsval vid detta.)

14. Vilka olika insulin finns? • Långverkande insulinanaloger • Lantus (Insulin glargin) • Effektduration i steadystate på 22-26 h. • Hos 10-30% av befolkningen räcker det inte att ges i endos utan ges i 2 doser med 12 h intervall. • Inställningstid till steadystate = 2-4 dygn. • Ges samma tid varje dag oavsett tidpunkt. Till kvällsmat eller natt är dock mest studerat!

15. Vilka olika insulin finns? • Långverkande insulinanaloger • Levemir(Insulin detemir) • Effektduration är dosberoende. Högre doser ökar sannolikheten för 1-dosregim. (Doser <0,4E/kg kräver ofta 2 doser). • Binds till Albumin. Variation i absorption från subcutana vävnaden är lägre jämfört med både NPH-insulin och Lantus.

16. Vilka olika insulin finns? • Mixinsulin • = kortverande insulin + NPH-insulin. • Tas före frukost och kvällsmat. • Till äldre där perfekt metabol kontroll inte efterfrågas.

17. Vilka olika insulin finns? • Mixinsulin • Humalog Mix 25 • Humalog Mix 50 • NovoMix 30

18. Var injiceras de? Injiceras i underhudsfettet för att försäkra jämt upptag. I lår och mage i ett lyft hudveck. • Snabbverkande: Mage • Medel/långverkande: Lår/skinka • Mixinsulin: Mage på morgonen, Lår/skinka på kvällen. Vid NPH är upptaget snabbast i mage och långsammast i lår/skinka.

19. Generella råd vid insulin vid typ2 En väletablerad behandlingsregim är Insulin till natten och Metformin dagtid. 1-dosregim av insulin till natten är enkelt, minskar risken för viktökning men ger inte optimal blodsockerkontroll Efter lång tid går man rätt ofta över till 2- eller flerdosbehandling när insulinproduktionen avtar. OBS! låt patienten stå kvar på Metformin.

20. Generella råd vid insulin vid typ2 • Välj i 1a hand NPH som basinulin. Förse med provstickor. Testa b-glukos också nattetid. • Om upprepade nattliga hypoglykemier på NPH: Byt till långverkande insulin. • Om upprepade nattliga hypoglykemier på Långverkande insulin: testa Tresiba. Om ingen effekt, sätt ut Tresiba.

21. Metformin + nattinsulin NPH Börja med 10 E NPH till natten titrera upp dos med 2-4 E ca var 3e dag. Mål är faste-blod-glukos på 5-6 mmol/L. Glöm ej titta på natt-glukos.

22. Metformin + 2-dos-insulin Byte från Metformin + nattinsulin NPH: Nattdosen delas initialt upp så att man tar 50% av nattdosen till frukost och 50% till middag. Titrera Vid start direkt på 2-dos: Börja med 6 E mixinsulin till frukost och middag. Titrera upp.

23. Metformin + måltids- och basalinsulin (flerdos) Från Mixinsulin i 2-dos: Ta den gamla totaldosen men börja med ca 20% av gamla totaldosen till vardera frukost, lunch och kvällsmat och 40% till natten. Titrera Start direkt: Börja med 2-4 E analogt snabbinsulin till måltider och 6-10 E NPH till natten. Titrera

24. Hur kan insulin administreras? • Spruta • Penna • Finns förfyllda (skrivs på recept)/flergångspennor (skrivs på hjälpmedelskort) (kanyler skrivs serparat på hjälpmedelskort). Finns ex DailyDose med En dags doser förfyllda för särskilda tillfällen. • Olika pennor passar olika insulin • Olika pennor passar olika individer; stort grepp och stora siffror för ex äldre, knapp som automatiskt injicerar för stickrädda, de med minneslagring etc… • (Pump – främst typ1 • Ffa för yngre och fysiskt aktiva / de med oregelbundna levnadsvanor. Går att variera och ändra dosen beroende på aktivitet. • Endast kortverkande insulin = ingen depå om insulinsubstituering införs. OBS! Ketoacidos kan utvecklas redan vid b-glukos på 10-15 mmol/l. Patienten måste vara välinförstådd och välutbildad!) Mer info på www.apoteketfarmaci.se. Tyck på ”beställa och förskriv” och sedan på ”diabetesprodukter”

25. Om b-glukosmätning vid insulinbehandling • Diabetespatient som behandlas med insulin med bra kontroll skall själv kontrollera blodsocker varannan vecka före och 1,5 h efter frukost, middag och till natten. Om flerdos: före och efter varje måltid varje dag. • Dessa mätningar dokumenteras vid debut och uppföljning och utgör grunden för inställningar. • Vid stora påfrestningar som feber, operation, kortisonbehandling eller akut stress kan mätningar behöva göras oftare och insulin justeras. Skriv ut på hjälpmedelskort: 2 burkar med 50 stickor / år för alla utom flerdos-regim där det behövs ca 18 burkar per år..

26. Ta-hem-budskap NPH-insulin är förstahandsval vid insulinbehandling av diabetes typ 2. NPH ger både akuta och långtidsverkande kvarstående insulin en ”skjuts”. De NPH som finns (Insulatard, Humalin NPH, Insuman Basal) är nästan likvärdiga.

27. Ta-hem-budskapAtt initiera insulinbeh: Låt patienten stå kvar på Metformin. Insätt 10 E av det billigaste NPH till natten som injiceras i skinkan eller lyft hudveck i lår. Skriv ut mätstickor och låt patienten dokumentera test före och 1,5 h efter frukost, middag och till natten. Testa även nattetid. Kan kan också göras oftare i början. Titrera upp dosen med 2-4 E var 3e dag tills målvärde(ca 5-6 i faste-blod-glukos) Låt patienten fortsätta testa sig på samma vis före/efter frukost, middag och till natten varannan vecka när man erhållit god sockerkontroll.

28. Ta-hem-budskap Vid återkommande nattliga hypoglykemier kan man istället byta till långverkande insuliner. Hjälper inte heller långverkande kan Tresiba testas. För gamla som inte kräver optimal blodsockerkontroll kan mixinsulin vara ett bra alternativ. Några år in på sjukdomen kan man behöva byta till 2-dos eller flerdos-regim (som i princip liknar den vid typ1). Algoritmer för övergång till dessa regimer finns. Vid flerdos-regim måste patienten testa blodsockret oftare.