Esszenci lis hypertonia pathogenezis diagn zis s kezel si alapelvek
Download
1 / 136

ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek - PowerPoint PPT Presentation


  • 112 Views
  • Uploaded on

ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek. Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika. HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ. Átlagvérnyomás=PTFxTPR Számadat 120/70 + -20 Hgmm Szindróma Optimális vérnyomás: 138/83 Hgmm (HOT). A hypertonia betegség meghatározása.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek' - shina


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Esszenci lis hypertonia pathogenezis diagn zis s kezel si alapelvek

ESSZENCIÁLIS HYPERTONIAPathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek

Kapocsi Judit

I. sz. Belgyógyászati Klinika


Hipert nia defin ci
HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ

  • Átlagvérnyomás=PTFxTPR

  • Számadat 120/70+-20 Hgmm

  • Szindróma

  • Optimális vérnyomás: 138/83 Hgmm (HOT)


A hypertonia betegség meghatározása

Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009


Esh esc guideline 2007
ESH ESC Guideline 2007

  • A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek.

  • Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának


A hipert nia szindr ma ez t bb mint csak a v rnyom s
A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás

Csökkent artériás

Compliance

Elhízás

Endotél Diszfunkció

Zsíranyagcsere zavara

Szénhidrát anyagcsere zavara

Felgyorsultérelmeszese-dés

Neuro-hormonális

diszfunkció

Hypertension

Bal kamrai hipertrófia

Vese funkció változás

Inzulin metabolizmus zavara

Fokozott trombózis készség

Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.


Metabolikus szindr ma
METABOLIKUS SZINDRÓMA

Na/vízreabsz.növekedés

Szimpatikus idegr. akt. Növ.

Na-K –ATPaz akt.növ.

Ca-ATPazaktivitás növ.

Na-H pumpa aktivitás növ

Növekedési faktorok stim.

Inzulin rezisztencia

Hiperinzulinemia

HIPERTÓNIA

Arterioszklerózis

Obezitás, NIDDM

diszlipidemia


Kardiometabolikus kock zat
Kardiometabolikus kockázat

  • Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)


A f rizik faktoroknak tulajdon that hal loz s
A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás

Global Burden of Disease Tanulmány

%-os előfordulás

Murray and Lopez, 1996


A hipert nia mint rizik faktor az letbiztos t t rsas gok szerepe a felfedez sben
A hipertónia mint rizikófaktorAz életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben

  • „If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies”

    Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)


A hipert nia mint rizik faktor az letbiztos t t rsas gok szerepe a felfedez sben1
A hipertónia mint rizikófaktorAz életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben

1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között.

A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak


A biztos t t rsas gok ltal v geztetett statisztikai vizsg latok eredm nyei
A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei

  • A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás

  • Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.


A biztos t t rsas gok ltal v geztetett statisztikai vizsg latok eredm nyei1
A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei

  • A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is)

  • Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást

  • Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban.

    Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917


Framingham study
Framingham Study vizsgálatok eredményei

  • Rizikó faktorok identifikálása

  • A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban

  • 1960-as évek dohányzás

  • 1970-es évek hipertónia

  • 1980-as évek hiperkoleszterinémia

  • Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése


A diasztolés vérnyomás összefüggése vizsgálatok eredményei

a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával

Relatív rizikó

Hgmm


A hipert nia el fordul sa
A hipertónia előfordulása vizsgálatok eredményei

15-35 %


Epidemiol gia 50 vvel ezel tt
EPIDEMIOLÓGIA vizsgálatok eredményei50 évvel ezelőtt

„Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn

–javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”


Epidemiol giai adatok ma
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA vizsgálatok eredményei

21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában (1995-1998)

[Effective control of hypertension]

17% Gyenesdiás összlakosságában (1996)

(Dr. Marosvári Miklós)

12% Borsod-Aba-Újzemplén megye

13% Hajdú-Bihar megye

10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye

(Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János)

9-39% Magyarország [Effective control of hypertension]

15-35% Európa-Amerika

[Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]


HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA vizsgálatok eredményei

Hypertonia okai és %-os előfordulásuk

Primer (esszenciális) 90-95%

Oka: ismeretlen

Másodlagos(secunder) 5-10%

Oka: ismertek


M sodlagos hypertonia
Másodlagos hypertonia vizsgálatok eredményei

Renalis

  • Renovascularis

  • Renoparenchymás

  • Coarctatio aortae

  • Egyéb vese-eredetű formák

    Endocrin

    Egyéb (alvási apnoe syndroma)


Secundaer hypertoniák vizsgálatok eredményei

Iatrogén okok:

Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés

Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés

Szimpatomimetikus gyógyszerek

Triciklikus antidepresszánsok

Alkohol túlzott fogyasztása

Ólommérgezés

Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel

Excesszív só bevitel


Autoregul ci
Autoreguláció vizsgálatok eredményei

Az érfal simaizom endogén sajátossága, hogy képes a szövetek

aktuális anyagcsere állapotának megfelelően szabályozni a

vérátáramlást

Ha növekszik a perctérfogat az azt jelenti, hogy

több vér áramlik át a szöveten mint amennyi szükséges

VÁLASZ

Az erek összehúzódnak, normál szintre csökkentik a

vérátáramlást

DE

A perifériás rezisztecia nőni fog

Az egyensúly egy magasabb szinten áll helyre


Az a gt ii k pz d s nek k l nb z tjai
Az vizsgálatok eredményei Agt-II képződésének különböző útjai

 Nitrogén oxide (NO)

Angiotenzinogén

  • t-PA

  • Cathepsin G

  • Tonin

Renin

A I

Bradikinin

CAGE

Cathepsin G

Chymase

ACE

A II

Degradációstermékek

ACEI hatáshelye

ARB hatáshelye

AT1 receptor

AT2 receptor

  • Antiproliferációs hatás

  • NO felszabadulás

  • Differenciáció

  • Vazodilatáció

  • Hipertrófia/proliferáció

  • Vazokonstrikció

  • Aldosteron felszabadulás

  • Antidiuretikus hormon felszabadulás

de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720.

Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.


Szab lyoz si zavar
Szabályozási zavar vizsgálatok eredményei

  • Számtalan különböző út vezet az essentialis

    hipertonia kialakulásához

  • A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek

  • A különböző faktorok interakciója meghatározó

  • NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS

  • A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző


Strukturális változások vizsgálatok eredményeiHumorális változásokGyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitásArteriosclerosis


How many hypertensive patients have atherosclerosis? vizsgálatok eredményei

Predicted results

Results of 1965 patients

15-25%

16%

1.4%

20-30%

40-50%

82.6%

Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van

Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4):535-539 (1995)


A hypertonia legfontosabb vizsgálatok eredményei

patofiziológiai történései

1. Szimpatikus aktivitás fokozódása:

2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer

aktivitása fokozódik:

3. Volumen növekedés

4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok,

5. Endotel diszfunkció

6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara


Mi történik a hipertóniás betegben? vizsgálatok eredményei


Circulus vitiosus a hypertonia pathomechanizmusában vizsgálatok eredményei

HYPERTONIA

VASCULARIS REMODELLING

Károsodott AUTOREGULATIÓ

HUMORALIS FAKTOROK

EMELKEDŐ

VÉRNYOMÁS

TOVÁBBI

VASOCONSTRICTIÓ

SZÖVETI

HIPOPERFÚZIÓ


A vizsgálatok eredményeihypertoniás cardiovascularis betegség

Myocardialis

infarctus

Diastolés

dysfunctio

Instabil

plakk

BK systolés

dysfunctio

BK hypertrophia

Coronaria

betegség

Remodelling

Balkamra

túlterhelés

Atherosclerosis

Szívelégtelenség

Hypertonia

(HT)

Endothel

dysfunctio

Végállapotú

szívelégtelenség

Halál

Rizikófaktorok

(lipidek, diabetes mell.

dohányzás)


Hipert nia
HIPERTÓNIA vizsgálatok eredményei


A diagnosztika c lja
A diagnosztika célja vizsgálatok eredményei

  • Hipertónia súlyossági fokának megállapítása

  • Másodlagos okok kizárása

  • Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése

  • Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, szövődmények, társbetegségek felkutatása

  • Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idős kor, terhesség, menopauza)


Szubklinikus c lszerv k rosod s vizsg lata progn zist befoly sol t nyez k
Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezők

  • Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával.

  • Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness)

  • Boka-kar index meghatározás

  • Carotisfal vastagság mérése


Kardiovaszkul ris rizik faktorok kieg sz t s
Kardiovaszkuláris rizikó faktorok befolyásoló tényezőkkiegészítés

  • Szívfrekvencia növekedés

  • Homocisztein szint növekedés

  • Osteoprotegerin szint növekedés

  • Húgysav szint növekedés

  • Fibrinogén szint növekedés

  • Arterioszklerosis

  • Fizikai inaktivitás

  • Túlzott só fogyasztás

  • Alacsony születési súly

  • Fokozott stressz

  • Menopauza

  • Alvási apnoe szindroma


Hypertonia
HYPERTONIA befolyásoló tényezők

E r e k


Itt a beteg befolyásoló tényezők

Hipertóniás


Hipert nia n kben 7 7
Hipertónia nőkben 7.7 befolyásoló tényezők

  • 30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké

  • A korral a vérnyomás emelkedik

  • A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal

  • 60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban

  • Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris rizikója

    2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:1105-1187


Hipert nia s oralis kontracept vumok
Hipertónia és oralis kontraceptívumok befolyásoló tényezők

  • A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert.

  • A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel

  • Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat

  • ESH Guideline 2007


Kardiovaszkul ris rizik s menopauza hormonp tl s
Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás befolyásoló tényezők

  • Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik

  • Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása

  • Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása

    Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27:994-1005

    Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No CD004143.DOI

    ESH Guideline 2007


Hypertoniás betegek vizsgálata befolyásoló tényezők

Anamnesis

Vérnyomás mérés

Fizikális vizsgálat


Hypertoniás betegek panaszai befolyásoló tényezők

Az esszenciális hypertoniára egyedül jellemző tünet,

panasz nincs.

Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes,

és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény a

magasvérnyomásra („csendes gyilkos”).


Hypertoniás betegek befolyásoló tényezőkanamnesisében fontos

tényezők

Családi anamnézis

Családban halmozódó HT

Van-e adat szívbetegség,

stroke, ezekből adódó haláleset,

pheochromocytoma,

vesebetegség,

polycystás vese,

diabetes mellitus,

köszvény,

zsíranyagcsere zavar előfordulására.


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

Tisztázandók a hypertonia jellemzői:

nhány éve ismert a hypertonia

n   hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás

n   (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás

(preeclampsia, terhességi hypertonia ?)

n   mi volt a legmagasabb érték, amit mértek

nhogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen

ningadozó vagy stabilan magas a vérnyomás

nrohamokban emelkedik-e a vérnyomás

n   kezelésre jól reagál vagy „rezistens”

n   korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné

n   előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

n   szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat,

provokálhat, súlyosbíthat

(oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok,

steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok,

MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin)

n   milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás)

n   milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás)

n   panaszmentes-e a beteg sexuális működése


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére?

n   dohányzás

n   diabetes

n   dyslipidemia

n   fizikai inaktivitás

n   stresses életmód

n   obesitas


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

Van-e az előzményekben célszervkárosodásra

(hypertonia szövődménye) utaló történés?

n   szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus)

n   agy (TIA, trombózis, vérzés)

n   vese (veseelégtelenség)

n   szem (látási zavarok)

n   erek (claudicatio),


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen

egyéb betegsége van(társbetegségek)?

n   diabetes mellitus

n   vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis,

polycystás vese)

n   hyperlipidemia

n   köszvény

n   obesitas

n   metabolikus x syndroma

n   szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium)

n   érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma,

Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans) 


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

társbetegségek folyt.

n   rheumás betegségek

n   légzőszervi megbetegedések

n   depressio

n   prostata hyperplasia

n   erectilis dysfunkcio


Hypertoniás betegek anamnesisében fontos befolyásoló tényezők

tényezők

Hypertonia esetén fontos speciális állapotok

- gyermekkor,

- idős kor,

- terhesség,

- szoptatás,

- műtét előtti vagy utáni állapot


Hypertoniára utal befolyásoló tényezőkó panaszok, tünetek, amelyek

gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder

hypertonia jelzői:

n   fejfájás

n   mellkasi fájdalom

n   tachycardia, izzadás, tremor

n   szédülés, fülzúgás

n   fulladás

n   átmeneti gyengeség, fáradékonyság

n   múló látászavar

n   claudicatio

n   ügyetlenség a végtagokban

n   izomgyengeség

n   polyuria , nycturia

n   orrvérzés

n   alvászavar


Amennyiben a hypertonia igazolódik, befolyásoló tényezők

további feladat eldönteni:

n   hogy a hátterét tekintve esszenciális vagy secunder hypertonia

n   hogy van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora

n   kimutatható-e célszerv károsodás

n   van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb, a terápia során

figyelembe veendő, betegsége (társbetegség)

n   és külön figyelmet kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló

speciális helyzetének, állapotának (pl. terhesség, idős kor).

A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI


Hypertoniás betegek vizsgálata befolyásoló tényezők

Anamnesis

Vérnyomásmérés

Fizikális vizsgálat

Laboratóriumi

alapvizsgálatok

EKG

Echocardiográfia


Vérnyomásmérés befolyásoló tényezők

Higanyos mérő

Oszcillometriás mérő

Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM

ABPM és EKG együtt: Cardiotens

Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)


Higanyos vérnyomásmérő befolyásoló tényezők

A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt,

hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából

semleges környezetben.

Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást

Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése

II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása

III. fázis: a hang felerősödése

IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása

V. fázis: a hang eltűnése


A befolyásoló tényezőkz ajánlottmandzsetta-méret:

12.0-14.0 cm széles és

50.0-60.0 cm hosszú

megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie

a kar körfogatának 2/3-át.


A mért diastolés vérnyomás korrekciója befolyásoló tényezők

vastag felkar esetén

A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően

hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz,

hogy a valós értéket kapjuk meg:

karkörfogat diastolés értékből levonandó

(cm) (Hgmm)

21 - 26 5

27 - 31 10

32 - 37 15

38 - 43 20

44 - 47 25


ABPM befolyásoló tényezők


Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással befolyásoló tényezők

Normális vérnyomásátlagok

Nappal <135/85 Hgmm

Éjjel <120/70 Hgmm

24 óra <130/80 Hgmm

Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok

Nappal >140/90 Hgmm

Éjjel >125/75 Hgmm

24 óra >135/85 Hgmm


B.A. 2002.06.10. Vér.Stat. befolyásoló tényezők

Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag)

Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat

Átlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9

Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0

Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0

Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84

Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19

H.időindex 7.04 1.41 2.82

H.impact 15.55 3.38 4.51

Hypot.idx 0.00 7.04 0.00

Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00

NORMOTENZIÓ


H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. befolyásoló tényezők

Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag)

Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt

Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687

Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644

Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0

Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8

Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00

H.időindex 100.00 33.79 71.73

H.impact 1014.8 88.44 325.48

Hypot.idx 0.00 5.88 0.00

Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00

HYPERTONIA


Abbm a mbul ns folyamatos b eat to b eat v rnyom s m onitor
ABBM befolyásoló tényezőkAmbuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor

Portapres Model-2


Az abbm el nyei
Az ABBM előnyei befolyásoló tényezők

  • Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták

  • Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM

  • Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát

  • Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása

  • Teljesen zajtalan, jól tolerálható

  • Extrém obesitas esetén is megbízható


J kateg ri k
Új kategóriák befolyásoló tényezők

  • Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia

  • Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia

  • Centrális vérnyomás


ÚJ befolyásoló tényezők

  • Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után

    Idős betegekben

    Diabeteszes betegekben

    Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja

    Pulzus számolás legalább 30 másodpercig


Hypertoni s beteg vizsg lata
Hypertoniás beteg vizsgálata befolyásoló tényezők

Laboratóriumi alapvizsgálatok

EKG

Echocardiográfia

Hasi ultrahang vizsgálat

Szemfenék vizsgálat

Duplex UH vizsgálat

Boka-kar index

Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness)

Carotisfal vastagság mérése


Hypertoniás betegek vizsgálata befolyásoló tényezők

Laboratóriumi alapvizsgálatok

Teljes vizelet

Mikroalbuminuria

Teljes vérkép

Szerum kreatinin, BUN, húgysav , GFR

SeNa, SeK

Vércukor

Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C, TG

GOT,GPT, gammaGT



Miért befolyásoló tényezők120/80 az optimális vérnyomás?


A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése

KOCKÁZA

T

Szisztolés vérnyomás, Hgmm


Ter pi s elvek v ltoz sa a hipert nia kezel se sor n
TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése során kockázatának összefüggése

  • Nincs mit tenni

  • Kezelés szükséges

  • Lépcsőzetes terápia

  • Elsővonalbeli szerek

  • Integrált ellátás szükséges Individualizált kezelés


Teend k
TEENDŐK kockázatának összefüggése

GUIDE-LINE-ok


H tt r
HÁTTÉR kockázatának összefüggése

WHO-ISH, ASH ajánlásai

EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK


HOT kockázatának összefüggése

  • Az optimális vérnyomás <140/90 Hgmm (138/83 Hgmm)

  • A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további előnyt jelent a diabéteszben is szenvedő betegekben

  • A terápia aszpirinnel történő kiegészítése tovább csökkenti a mortalitást


VACS kockázatának összefüggéseelső randomizált, placebo kontrollos vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia kezelése csökkenti

  • Az agyi vaszkuláris események

  • A veseelégtelenség

  • A szívelégtelenség

  • Az aorta disszekció

    előfordulásának gyakoriságát, és lassítja a hipertónia progresszióját


Tomhs
TOMHS kockázatának összefüggése

  • Elsőként igazolta, hogy a nem farmakológiai kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök a hipertónia okozta szövődmények kivédésére enyhe hipertóniában szenvedő betegekben


Stop 2
STOP-2 kockázatának összefüggése

  • A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek egymástól.


Ascot bpla
ASCOT-BPLA kockázatának összefüggése

  • 2004 decemberében a vizsgálat idő előtti befejezése mellett döntöttek, mivel az amlodipin-perindopril ágon az eredmények szignifikánsan kedvezőbbek voltak

  • Hagyományos versus új antihipertenzív

    szerek


Esem nyek bek vetkez s nek rizik ja
Események bekövetkezésének rizikója kockázatának összefüggése

  • Bármely okból bekövetkező halálozás

  • Kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás

  • Halálos és nem halálos sztrók

  • Koszorúér- betegség és revaszkularizációs beavatkozások

  • Újonnan ismertté vált diabétesz

    Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopril terápiát kapó betegek csoportjában

  • Halálos és nem halálos koszorúér-betegség előfordulása

    Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban


CÉL kockázatának összefüggése

A vérnyomáscélértéken

TÚL,

CÉL

a célszervkárosodások

megelőzése,

illetve azok regressziójának elérése.

A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás

kockázatának maximális csökkentése.


C l integr lt ell t s
CÉL kockázatának összefüggéseIntegrált ellátás

  • A nem farmakológiai módszerek alkalmazása

  • A terápia individualizálása

    • Speciális élethelyzetek

    • Rizikó faktorok

    • Társbetegségek

    • Célszerv károsodások

  • A betegek gondozása

    • kontroll, beteg bevonása a kezelésbe, oktatóprogramok

  • A társszakmák bevonása az ellátásba

    • endokrinológia, kardiológia, nefrológia, angiológia


C lv rnyom s el r se
Célvérnyomás elérése kockázatának összefüggése

  • Monoterápia elégséges 30-40%

  • Magyarország, ECHP 32 %


Aj nlott c lv rnyom s rt kek hgmm
Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm) kockázatának összefüggése

Primer hipertónia <140/90

Hipertónia+diabétes < 130/80

Diabéteszes nefropátia <130/80

Hipertenzív nefropátia <130/80

Idős kor ISH <140/90

Krónikus veseelégtelenség vagy transzplantáció <130/80

Vesepótló kezelés (dialízis) <140/90


Ter pia
TERÁPIA kockázatának összefüggése

RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS

NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

GYÓGYSZERES KEZELÉS

KONTROLL


Nem farmakol giai kezel s
NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS kockázatának összefüggése

Testsúly csökkentés

Konyhasó fogyasztás 

Alkohol fogyasztás 

Kávé fogyasztás 

Zsírszegény

Rostgazdag étrend

Ca és Mg dús

Fizikai aktivitás 

Stress kerülés

Dohányzás abbahagyása


Hypertonia1
HYPERTONIA kockázatának összefüggése


Ter pi s lehet s gek
TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK kockázatának összefüggése

A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok eredményei igazolták.

Hatékony gyógyszerek

  • Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY)

  • β-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE)

  • Centrális hatású szerek

  • α2-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS)

  • I1-imidazolin receptor agonisták

  • α1 receptor blokkolók (HALT)

  • ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP)

  • AT1 receptor antagonisták

  • Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT,

  • HOT

  • Direkt vasodilatátorok (HDFP)


Angiotenzin ii f hat sai
Angiotenzin II fő hatásai kockázatának összefüggése

Vesevérátáramlás csökkenés

RAAS stimuláció

AgtII

aldosteron termelés

tubularis Na+ -és

vízreabsorptio

vasoconstrictio

volumen expanzio

HYPERTONIA


Ace g tl k s arb k
ACE gátlók és ARB-k kockázatának összefüggése

 Nitrogén oxide (NO)

Angiotenzinogén

  • t-PA

  • Cathepsin G

  • Tonin

Renin

A I

Bradikinin

CAGE

Cathepsin G

Chymase

ACE

A II

Degradációstermékek

ACEI hatáshelye

ARB hatáshelye

AT1 receptor

AT2 receptor

  • Antiproliferációs hatás

  • NO felszabadulás

  • Differenciáció

  • Vazodilatáció

  • Hipertrófia/proliferáció

  • Vazokonstrikció

  • Aldosteron felszabadulás

  • Antidiuretikus hormon felszabadulás

de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720.

Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.


Fibronectin, contralateral kidney, placebo kockázatának összefüggése



Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

HIPERTÓNIA+


Ter pia1

Thiazid diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Szívelégtelenség

Idős kor

Szisztolés hipertónia

Diabetes mellitus

Terápia


Ter pia2

Aldoszteron antagonisták vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Hyperaldosteronizmus

Szívelégtelenség

MI következtében kialakult szisztolés balkamra diszfunkció

Terápia


Ter pia3

Angina pectoris vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

AMI utáni állapot

Tachycardia

Szívelégtelenség

Tachyarrhytmia

Terheség

Diabetes

Hyperthyreosis

Terápia

Béta blokkolók


Ter pia4

Béta blokkolók vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Glaucoma

Aorta aneurysma

Szorongás

Extrasystolia

Terápia


Ter pia5

Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Metabolikus szindróma

Diszlipidémia

Diabetes mellitus

Prostata hipertrófia

Terápia


Ter pia6

ACE gátlók vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Szívelégtelenség

Balkamra diszfunkció

AMI utáni állapot

Koszorúér betegség

Atherothrombotikus vaszkuláris betegségek

Nephropathia

diabetica

Terápia


Ter pia7

ACE gátlók vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Nephropathia non diabetica

Terápia


Ter pia8

ARB-k vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Szívelégtelenség

2-es típusu DM nephropathiával

Proteinuria

Balkamra hypertrophia

Izolált szisztolés HT

Stroke prevenció

ACE gátló intolerancia

Terápia


Ter pia9

Dihydropyridin kalcium antagonisták vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Angina pectoris

Idős kor

Izolált szisztolés HT

Terhesség 2.3. trimester

Perifériás érbetegség

Carotis atherosclerosis

Terápia


Ter pia10

Nem dihydropyridin kálcium antagonisták vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Supraventricularis tachycardia

Terápia


Ter pia11

Imidazolin I-1 receptor agonisták vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Diabetes mellitus

Metabolikus szindróma

Terápia


Ter pia12

Centrális alfa-2 receptor agonisták vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Terhesség

Aorta aneurysma

Colitis chr

Irritabilis clon szindroma

Terápia


Ter pia13

Direkt vazodilatátorok vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Rezisztens hipertónia

Hipertóniás krízis

Terápia


Kombin l s szempontjai
Kombinálás szempontjai vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

  • Kis dózisú diuretikum(tiazidok)

  • Szimpatikus tónus fokozódásellensúlyozása (béta blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista)

  • PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1 imidazolin receptor agonisták)

  • Volumenretenció (diuretikum)

  • K vesztésellensúlyozása (ACE gátlók, béta blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium spóroló diuretikumok)


Kombin l s szempontjai1
Kombinálás szempontjai vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

  • K retenció ellensúlyozása (tiazidok, kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP))

  • Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1 imidazolin receptor agonista, ARB

  • Szénhidrát anyagcserezavar esetén I1 imidazolin receptor agonista, kálcium antagonista, ACE gátló, ARB

  • Bélmotilitás (verapamil, guanfacin, alfa-metildopa)


Megjegyzend

MEGJEGYZENDŐ vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a végén összerakni a képet


„…az élet az egész test tulajdonsága. Az oszthatatlan egész …

hihetetlenül nehéz feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor feltárja előtte az élet minden szépségét és szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a regisztrálásához nem elég, ha a műszerek mutatóit figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van szükség. Sőt, merem állítani hogy az élő szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni, igen nagy szükségünk van kétrégimódiműszerre:a szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki egy kicsit költő. A biológiából manapság sajnos egyre inkább elűzzük az élet különleges báját”

1967. Április. Szent-Györgyi Albert

Előszó Selye János IN VIVO című könyvéhez.


„Sem témád fontossága, egész …

sem műszereid teljesítménye,

sem tudásod nagysága,

sem terveid pontossága

nem pótolhatja gondolataid

eredetiségét és megfigyeléseid

éberségét.”



ad