Caso cl nico
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CASO CLÍNICO. Bruna B. Medeiros. CASO CLÍNICO. Idenificação JBM, masculino, 64 anos QP HAS+ DM descompensado+ astenia. CASO CLÍNICO. HMA Deu entrada no PS trazido por familiares confuso e agitado. Segundo a esposa: “nunca havia o visto daquele jeito”. Familiar má informante

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript


Caso cl nico

CASO CLÍNICO

Bruna B. Medeiros


Caso cl nico1

CASO CLÍNICO

  • Idenificação

    • JBM, masculino, 64 anos

  • QP

    • HAS+ DM descompensado+ astenia


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CASO CLÍNICO

  • HMA

    • Deu entrada no PS trazido por familiares confuso e agitado. Segundo a esposa: “nunca havia o visto daquele jeito”. Familiar má informante

    • Haviam realizado dextro em casa com resultado HI

    • Apresentou 1 episódio de vômito


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CASO CLÍNICO

  • HMP

    • DM em uso irregular de insulina

    • HAS

  • CHV

    • sp


Caso cl nico4

CASO CLÍNICO

  • Ex. físico

    • REG, afebril, FR=22 ipm, sudoreico, hipocorado, agitado e agressivo

    • Glasgow 12 (4+2+6)

      • Necessitando de contenção física e sedação

    • MV+ bilateral sem RA

    • BRNF sem sopro


Caso cl nico

  • Exames laboratoriais


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CASO CLÍNICO

  • No PS

    • Jejum+ SVD+SNG+ Monitor+ Dextro 1/1 h

    • O₂ 3 l/min

    • SF 0,9% 1000 ml em 1 hora e repetir

    • SF 0,9% 250 ml+ Insulina R 50 U em BI 50 ml/h

    • Bicarbonato de sódio 8,4% 10 amp em BI 20 ml/h

    • Ceftriaxona 2 g IV


Caso cl nico6

CASO CLÍNICO

  • 21:00 h

    • Chegou à UTI em gasping

    • PCR em AESP com bradicardia de 35, que evoluiu para 20 bpm e evoluiu para assistolia

    • Realizado:

      • Amiodarona 1 amp + massagem

      • Adrenalina de 3/3 min


Caso cl nico7

CASO CLÍNICO

  • Continuação

    • PCR evoluiu para FV

      • 2 amiodarona + adrenalina+ choque

    • Ritmo voltou para assistolia

      • 10 amp de bicarbonato+ 2 gluconato de cálcio+ ciclo de adrenalina/massagem

    • Voltou para FV

      • + 1 choque

    • Tempo total de parada: 18 minutos


Caso cl nico8

CASO CLÍNICO

  • Diagnóstico

    • Sepse de foco pulmonar descompensando DM


Cetoacidose diab tica e estado hiperosmolar

CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPEROSMOLAR


Cetoacidose diab tica

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Fisiopatologia

    • Sem insuliuna o corpo esta em um estado catabólico exagerado, lançando na circulação grande quantidade de ácidos graxos que serão transformados em corpos cetônicos no fígado

    • E as consequências deletérias da acidose...


Cetoacidose diab tica1

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Fisiopatologia

    • Aumento da osmolaridade

      • Hiperglicemia > 400 mg/dl aumenta a osmolaridade do plasma e leva à desidratação neuronal

    • Espoliação hidroeletrolítica

      • Glicemia > 180 m/dl surge glicosúria, que atua como diurético osmótico, levando à poliúria e depleção volêmica e hidroeletrolítica

    • Acidose metabólica


Cetoacidose diab tica2

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Clínica

    • Dispnéia

      • Hiperventilação para compensar acidose

      • Respiração de Kussmaul

    • Rebaixamento do nível de consciência

      • Hiperosmolaridade levando à desidratação neuronal

      • Acidemia grave: pH < 7,0


Cetoacidose diab tica3

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Clínica

    • Sintomas GI

      • Dor abdominal, náuseas, vômitos

    • Poliúria, polidipsia, emagrecimento e desidratação

    • Hálito de cetona

      • Dado não confiável


Cetoacidose diab tica4

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Distúrbios hidroeletrolíticos

    • Intensa poliúria osmótica leva à perda de grande quantidade de Na e água, além de K e Mg

    • Surge: hipovolemia e desidratação


Cetoacidose diab tica5

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Por que hipercalemia e hiperfosfatemia?

    • Há depleção de K e Mg, mas há...

    • 3 estímulos que promovem a saída de K e Mg de dentro da célula para o plasma:

      Hiperosmolaridade, acidemia e depleção de insulina

    • Situação revertida com início da insulinoterapia


Cetoacidose diab tica6

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Por que hiponatremia com hiperosmolaridade?

    • Hiperglicemia acentuada aumenta a osmolaridade efetiva do plasma, provocando a saída de água das células, diluindo o Na plasmático

    • ↑ de 100 mg/dl na glicemia ↓1,6 mEq/l Na


Cetoacidose diab tica7

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Escórias nitrogenadas

    • Ur e Cr podem estar elevadas na hipovolemia grave

  • Outros exames

    • Pode haver leucocitose neutrofília com até 25.000

    • Hipertrigliceridemia

    • Leve aumento da amilase


Cetoacidose diab tica8

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Diagnóstico

    • Hiperglicemia acentuada

      • >250 mg/dl

    • Acidose metabólica

      • pH<7,3 e Bic< 15 mEq/L

    • Cetose importante

      • Cetonemia ou cetonúria de 3+ ou 4+


Cetoacidose diab tica9

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • Reposição volêmica

    • Insulinoterapia

    • Reposição de K


Cetoacidose diab tica10

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • Reposição volêmica rápida

      • 1 a 1,5 l de SF 0,9% na 1ª hora (15 a 20 ml/kg/h)

    • Em seguida

      • Na normal ou elevado (>135 mEq/l)

        • Salina 0,45%: SF + água destilada meio/meio

      • Na baixo (<135 mEq/l)

        • NaCl 0,9%


Cetoacidose diab tica11

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • Insulinoterapia e Continuação da Hidratação IV

      • Após o 1º litro de soro é indicado insulinoterapia

      • Bolus 0,1 a 0,3 U/Kg IM

      • O,1 U/Kg/h em BI

        100 U insulina+ 100 ml de SF 0,9%= 1U/ml


Cetoacidose diab tica12

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • Insulinoterapia e Continuação da Hidratação IV

      • Velocidade de redução da glicemia

        50-70 mg/dl/h

      • Se baixar menos de 50, dobrar dose de infusão

      • Se baixar mais de 80, reduzir velocidade

      • Continuar infusão de líquido até restaurar todo déficit


Cetoacidose diab tica13

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • Insulinoterapia e Continuação da Hidratação IV

      • Glicemia chegou a 250 mg/dl

      • Reduzir insulina para 0,05 U/Kg/h

      • Soro de reposição:

        SG 5%+ SF 0,9% meio/meio

        150-200 ml/h


Cetoacidose diab tica14

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • Reposição de K e Fosfato

      Se K ≥ 5,5 mEq/l

      • Aguardar próxima dosagem

        Se K 3,5- 5,4 mEq/l

      • Repor 20-30 mEq/h

        Se K< 3,5 mEq/l

      • Suspender provisoriamente a insulina

      • Repor 40 mEq/h até K >3,5 mEq/l


Cetoacidose diab tica15

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Tratamento

    • 1 amp de KCl 10%= 1g KCl= 13 mEq de K

    • 1 amp de fosfato de potássio 2 mEq/ml de 10 ml = 20 mEq de K+ 20 mEq de fosfato


Cetoacidose diab tica16

CETOACIDOSE DIABÉTICA

  • Bicarbonato de Sódio

    • Não está indicado à princípio

    • Acidose metabólica será corrigida pela insulina

    • Provoca hipocalemia e Acidose liquórica

      • Correção brusca do pH com bicarbonato retira o principal estímulo para hiperventilação, fazendo acúmulo de PCO₂

      • CO₂ é altamente difusível pela barreira hêmato-encefálica e vai haver aumento de PCO₂ no líquor, reduzindo seu pH


Estado hiperglic mico hiperosmolar

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

  • Fisiopatologia

    • Glicemia>200 mg/dl: poliúria por diurese osmolar, desidrata o paciente, concentra a glicose e aumenta a osmolaridade plasmática

    • Ocorre sede evita aumento maior da osmolaridade

    • A ingestão é insuficiente, permitindo que a osmolaridade se eleve a ponto de causar desorientação e diminuir a ingesta de líquido


Estado hiperglic mico hiperosmolar1

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

  • Fatores predisponentes

    • Infecções

    • AVE

    • IAM

    • Idosos, geralmente debilitados


Estado hiperglic mico hiperosmolar2

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

  • Clínica

    • Sintomas de sínd. hiperosmolar

      • Como uma hipernatremia grave

    • Rebaixamento do nível de consciência

      • Inicia com desorientação, letargia, torpor e coma

    • Ausência de sintomas GI e hálito cetônico


Estado hiperglic mico hiperosmolar3

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

  • Diagnóstico

    • Hiperglicemia extrema

      • Glicemia> 600 mg/dl

    • Hiperosmolaridade acentuada

      • Osm efetiva plasma> 320 mOsm/L

      • Osm efetiva plasma= 2 x Na+ Glicose

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    • Ausência de acidose e cetose importante

      • pH>7,3 HCO₃ > 15 mEq/l Cetonúria <2+


Estado hiperglic mico hiperosmolar4

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

  • Tratamento

    • Reposição hídrica

      • Solução salina 0,45%

    • Insulinoterapia

    • Reposeção de K e fosfato

  • Parâmetro de melhora

    • Queda na osmolaridade abaixo de 310 mOsm/L


Conclus o

CONCLUSÃO


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