Les stratégies de sevrage ambulatoire chez les patients polydépendants

1. Les stratégies de sevrage ambulatoire chez les patients polydépendants

2. Pyramide de Skiner adaptée (Batel &. Michaud) Dépendants Traitement Usage nocif Mésusage Usage à risque Prévention Usage sans dommages Non-usage (abstinents)

3. Poly dépendants • Poly -usage • Mésusages associés • Dépendances séquentielles • Influence des marchés

4. En pratique • Couplages • Alcool / cocaïne crack • Alcool héro / avec ou sans substitution • Alcool et Cannabis • Alcool et BZD

5. Quelles stratégies ? • Quel objectif ? • Sevrage vs Réductions de risque • Modalités • Concommitant ou séquentiel ?

6. Etapes du traitement I Pré-Sevrage IISevrage III Post sevrage J0 J360 Le changement Préparer Obtenir Maintenir Accompagnement

7. Les stades du changement ‘indifférence’ ‘ambivalence’

8. Duo Idéal € P S ?

9. Paradigme du Déni € S P

10. 4 catégories de comportements résistants • Argumenter • Contester, ne pas tenir compte, être hostile • Interrompre • Couper la parole, parler plus fort que l’autre, parler sur • Nier • Rationaliser, attribué à autrui, être en désaccord, s’excuser, se dire à l’abri des conséquences négatives, minimiser, être pessimiste, remettre en question, faire preuve de mauvaise volonté face au changement, se faire prier • Ignorer • Inattention, non réponse, absence de réaction, faire dévier le sujet.

11. Outils de l’EM • Reformuler • Augmenter la confiance • Déstabiliser la balance décisionnelle

12. Importance et confianceVouloir & pouvoir I « je suis sûr qu’il faut le faire mais j’en suis incapable » Important et capable « pas grave » et peu capable Pas si important Mais je suis sûr d’y arrivé C

13. Balance décisionnelle Bénéfices à boire Bénéfices à être abstinent Inconvénients à être abstinent Inconvénients à boire

14. Différentes modalités • Type : Programmé / «Spontané» • Lieu : Résidentiel / Ambulatoire • Durée : Ultra courte / Courte / Longue • Intervenant : Médecins Généralistes / Alcoologues Mouvements d ’Anciens Buveurs Patient et Entourage • Intensité : Légère / Lourde

15. Pour un double objectif… • Obtenir l’abstinence • Confort, sécurité, délai • Préparer son maintien • Implication dans le post-sevrage

16. Sevrage résidentiel (SR) • Sûr, largement répandu • «Garantie» d’abstinence • Rareté du syndrome de sevrage • Capacité d’accueil limitée • Programme variable, deux phases : • Accueil / traitement de la dépendance physique • Information, réassurance, psychothérapies

17. SR ; délai d’attente • Loi «offre-demande» • Stratégie à visée motivationnelle • Résultats médiocres des sevrages «d’urgence» • Délai d’attente sélectionne les patients les moins sévères et les plus motivés  Utilité très probable d’une phase préparatoire contractuelle et motivationnelle

18. SR ; durée

19. Sevrage ambulatoire (SA) • Sobering-up stations  Social Detoxification Centers • Sevrage «à domicile», médicalement assisté • Principes : pari d’abstinence à court terme reconduit à chaque consultation prévention du sevrage physique calendrier de consultation fréquence décroissante • Articulation avec suivi post-sevrage

20. Calendrier du SAA

21. SA; sécurité • Expérience de Whitfield (1O24 patients) • Sevrage ambulatoire sans traitement • Surveillance par score de sevrage • 40% nécessite un traitement • 7% une hospitalisation  Moins de 10% des patients doivent être hospitalisés pour des raisons de sécurité

22. SA; Suivi

23. Médecins généralistes • Repérage +++ • Prévalence des alcoolodépendants  8% • Place privilégié pour accompagner, préparer, motiver, organiser • Initiation et réalisation possibles • Fréquence ? • Coordination avec des réseaux de soins +++

24. Choix d’une procédure • Pas d’indication élective • Guidé par contre-indications du SA • Contraint par offre de soins disponibles • Habitudes du soignant - Appréciation clinique • Avis du patient* *McKay. The effectiveness of inpatient and outpatient treatment… Addiction 1996; 91 (12) 1803-1820

25. Contre-Indications du SA

26. Avantages et inconvénients du SA

27. Matching & facteurs prédictifs • Identification de sous-groupes • Patients sévères bénéficieraient d’un SR1 • Recommandations américaine du SR2 : 1) Insuccès d’un SA de première intention 2) Défaut de support social ou environnemental 3) Problèmes somatiques ou psychiatriques associés 1Miller WR, Hester RK. Inpatient alcoholism treatment : Who benefits ? Amer psychol, 1986, 41(7): 794-805 2 Bonsted T, Ulrich D, Dolimar L, Johnson. J. When and where should we hospitalize alcoholics ? Hosp Community Psychiatry 1984, 35: 1038-1040

28. Efficacité comparée; ECRs

29. SR, SA; devenir à un an 1/3 1/3 1/3

30. Coûts • SA de 10 à 250 % moins cher • Evaluation d’un SR moyen (DMS = 10,1 jour) PMSI* : 1379 points ISA = 16 548 Frs soit 2522 Euros *http://www.le-pmsi.fr

31. Etude sevrage ambulatoire (SA)Beaujon UTAMA 1998 Objectifs : • Q1 : « Pertinence des contre-indications théoriques ? » • Q2 : « Une contre-indication prédit-elle » un echec du SA

32. SABeaujon UTAMA 1998 • 96 alcoolodépendants (DSM-IV) • Consécutivement inclus dans le programme • EvaluationJO : • Socio-démographie, distance géographique • MAST, histoire alcoologique, antécédent familial, • Commorbidité Addictive • MINI, EGF • Délai : première consultation-démarrage SA • EvaluationJ7, J30, J60, J90 • CDA

33. SABeaujon UTAMA 1998Résultats (1)

34. SABeaujon UTAMA 1998Résultats (2): Analyse uni et multivariée Caractéristiques sociodémographiques

35. SABeaujon UTAMA 1998Résultats (3): Analyse uni et multivariée Caractéristiques alcoologiques et psychiatriques

36. SABeaujon UTAMA 1998Résultats (4): Evolution du risque de rechute Odds ratio ajusté en fonction du temps * * * * * *p<0,05

37. SABeaujon UTAMA 1998Conclusion (1) • Commorbidité psychiatrique et isolement social sont deux facteurs de rechutes du SA • Proposer systématiquement un SR pour les déprimés ? • Majorer et/ou prolonger le traitement de sevrage des anxieux ? • Centrer le programme contre la lutte contre l’isolement social au 1er mois

38. Exemple :modeAlcoolisation Paroxystique Intermittente

39. Caractéristiques API