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Karine Briot Rhumatologie, Hôpital Cochin Paris

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OSTEOPOROSE ET CANCER DU SEIN MECANISMES ET TRAITEMENTS. Karine Briot Rhumatologie, Hôpital Cochin Paris. DENSITOMETRIE OSSEUSE. DIAGNOSTIC DE L’OSTEOPOROSE. T  -1 : ostéopénie T  -2,5 : ostéoporose. OMS, 1997. -. Cancer Ovariectomie Chimiothérapie Anti-aromatases. +.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
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OSTEOPOROSE ET CANCER DU SEIN

MECANISMES ET TRAITEMENTS

Karine Briot

Rhumatologie, Hôpital Cochin

Paris

slide4

DIAGNOSTIC DE L’OSTEOPOROSE

T  -1 : ostéopénie

T  -2,5 : ostéoporose

OMS, 1997

slide5

-

Cancer

Ovariectomie

Chimiothérapie

Anti-aromatases

+

Surpoids

Tamoxifène

OSTEOPOROSE ET CANCER DU SEIN

slide6

AUGMENTATION DU RISQUE DE FRACTURE APRES CANCER DU SEIN

Patientes

N = 5298

N (%)

31 0,6 %

74 1,4 %

169 32 %

514 9,7 %

722 13,6 %

Controles

N = 80848

N (%)

450 0,6 %

789 1,0 %

1867 2,3 %

6108 7,6 %

8480 10,5 %

OR (IC 95 %)

0,9 (0,6-1,3)

1,3 (1,1-1,6)

1,3 (1,1-1,6)

1,3 (1,1-1,4)

1,3 (1,2-1,4)

Fractures

ESF

Vertèbres (cliniques)

Radius

Autres

TOTAL

Chen Z et al, ASBMR 2003

slide7

TAMOXIFENE : EFFET DENSITOMETRIQUE

3

2

1

% Change in Spinal BMD

From Baseline

0

-1

Placebo

-2

Tamoxifen

-3

Baseline

3

mo

6

mo

12

mo

18

mo

24

mo

Love et al, NEJM 1992

Pas d’effet chez les femmes non ménopausées

Powles et al, J Clin Oncol 1996

slide9

SOURIS ArKO

BMD rachis

(mg/cm2)

80

Sauvages

ArKO

60

40

20

0

3 semaines

M2

M3

M4

M7

M12

Oz et al, J Ster Bioch Mol Biol 2001

slide10

SOURIS ArKO

Sauvages

Arko

18,9  4,7

29  2

118  25

105  41

128  19

11,5  7,6

25  2

89  20

105  35

154  55

Histomorphométrie

BV/TV %

Tb. Th (m)

C. Th (m)

Biologie

Ostéocalcine (ng/ml)

DPD/creat

0,001

0,001

0,001

0,003

Oz et al, JBMR 2000

slide11

INHIBITEURS DE L ’AROMATASE

Génération

1

2

3

Stéroïdien

Formestane

Exemestane

(Aromasin®)

Non stéroïdien

- Aminoglutethimide

- Fadrozole

- Rogletimide

- Anastrozole (Arimidex®)

- Letrozole (Femara®)

- Vorozole

slide12

ATAC - EFFETS SECONDAIRES 5 ans

Anastrozole

Tamoxifène

3 094

40.9

10.2

0,8

0.5-0.9

N

Bouffées de chaleur (%)

Saignements (%)

Cancer de l ’endomètre (%)

AVC (%)

Accident

Thrombo-embolique (%)

Affections

musculosquelettiques (%)

3 092

35,7

5.4

0,2

2,0

2,8

46.6

< 0,0001

< 0,0001

0,02

0,03

< 0,0004

4.5

37.1

<0.0001

Lancet 2004

slide13

ATAC - TOLERANCE OSSEUSE 5 ans

Anastrozole

Tamoxifène

3 094

1148 (37.1 %)

3 092

1440 (46.5 %)

N

Accidents

musculosquelettiques (%)

Fractures

ESF

Vertèbres

Radius

autres sites

< 0,0001

237 (7.7 %)

31 (1 %)

27(0.9%)

63 (2.0 %)

< 0,0001

340 (11 %)

37 (1.2%)

45 (1.5%)

72(2.3 %)

220(7.1%)

142 (4.6%)

Arthralgies

p≤0.0001

1100 (35.5%)

911 (29.4%)

incidence fracturaire
INCIDENCE FRACTURAIRE

4

% de fractures

Anastrozole (A)Tamoxifen (T)

3

2

1

RR=1.55

P <0.0001

RR=1.03

P =0.79

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Temps depuis la randomisation (années)

A

T

2984

2976

2859

2824

2745

2699

2640

2572

2496

2419

2306

2208

2077

2000

1713

1645

702

659

slide15

EFFET DE L’ANASTROZOLE SUR LE NTX

%

60

50

40

30

20

Anastrozole

10

0

-10

Contrôles

-20

-30

Tamoxifene

-40

-50

MOIS

-60

3

6

12

ASCO 2006

slide16

%

4

2

0

-2

-4

-6

-8

ANS

-10

1

2

3

4

5

ATAC –DMODonnées à 5 ans

%

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

ANS

1

2

3

4

5

Rachis lombaire

Fémur total

ASCO 2006

slide17

EFFETS OSSEUX DES TRAITEMENTS

Coleman et al, Lancet 2007

slide19

ANTI-AROMATASE : PREVENTION DES EFFETS OSSEUX

Qui ?

  • fracture prévalente
  • ostéoporose densitométrique
slide20

EN PRATIQUE

1. PAS DE FRACTURE

T > -1  rien

T  -2  bisphosphonate

-1 > T > -2  ?, prise en compte des autres facteurs de risque (âge, IMC<19, antécédent parental de

Fracture)

2. SI PAS DE TRAITEMENT: DXA 18 à 24 mois et traitement si perte osseuse supérieure à 0,03g/cm².

3. DANS TOUS LES CAS

- Apports calciques d’au moins 1 gramme

- Supplémentation en vitamine Dtaux sériques de 25 OH vitD= 30 ng/ml

slide21

TRAITEMENT DE L’OSTEOPOROSE

  • • FACTEURS DE RISQUE
  • • VITAMINE D ± CALCIUM
  • PREVENTION DES CHUTES

FORMATION

RESORPTION

• TERIPARATIDE

  • • RALOXIFENE
  • BISPHOSPHONATES
  • • RANELATE DE
  • STRONTIUM
slide22

LES BISPHOSPHONATES

Alendronate Fosamax®

Risedronate Actonel®

Ibandronate Bonviva®

Zoledronate Aclasta®

Clodronate Clastoban®

Pamidronate Aredia®

Ibandronate Bondronat®

Zoledronate Zometa®

acide zoledronique
ACIDE ZOLEDRONIQUE

Tamoxifène +

zoledronic acid (4 mg)* q 6 mo

Femmes préménopausées

RANDOMISES

Tamoxifène

Anastrozole +zoledronic acid (4 mg)* q 6 mo

Goséreline

3.6 mg/28 days

Chirurgie

Anastrozole

BaselineDMO

3 years

DMO finale

6 mois

DMO

Gnant M, et al. J Clin Oncol. 2006.

variations de la dmo lombaire
VARIATIONS DE LA DMO LOMBAIRE

Tam + Zol

Anastrozole + Zol

T score rachis lombaire

Tamoxifen

P < .0001

Anastrozole

Mois

slide25

ETUDE SABRE

SABRE (Study of Anastrozole with the Bisphosphonate Risedronate)12-Month Analysis

Percentage change in BMD

p = 0.0001*

5

Lumbar spine

4

Total hip

p < 0.0001*

p = 0.0112*

3

Estimated % change in BMD from baseline to 12 months

2

p = 0.4918*

1

p = 0.3511*

0

-1

p < 0.0020*

-2

Treatment:

Anastrozolealone

Anastrozole+ placebo

Anastrozole+ risedronate

Anastrozole+ risedronate

Stratum:

Lower risk

Moderate risk

Higher risk

ASBMR 2007 - From Eastell R et al., Sheffield, United Kingdom, abstract S300, updated

le denosumab

Y

Denosumab

CFU-M

OPG

RANKL

Y

RANK

Y

Ostéoclastes

multinucléés

Facteurs de croissance HormonesCytokines

Y

OPG

Ostéoclaste

mature

Ostéoblaste

OS

LE DENOSUMAB

Pre-fusion des

ostéoclastes

Adapted from Boyle WJ et al. Nature. 2003;423:337-42.

slide27

EFFET DU DENOSUMAB

Ellis GK et al, JCO 2008

slide28

RECHERCHE D’UNE CAUSE D’OSTEOPOROSE SECONDAIRE

  • 76% des femmes avec cancer du sein ont des facteurs de risque de perte osseuse autre que le traitement antihormonal ou la chimiothérapie
  • - carence en vitamine D (30ng/ml ou 75 nmol/l)
  • - hypercalciurie idiopathique
  • -hyperparathyroïdie à calcémie élevée ou normale

Camacho et al, JCO 2008

slide29

FORTE PREVALENCE DE L’INSUFFISANCE EN VITAMINE D

Khan KJ, et al. Breast Cancer Res Treat 2010

slide30

DUREE DU TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

  • Si traitement: la durée du traitement est celle de l’exposition
  • DMO en fin de traitement sinon 18 à 24 mois après le début par IAs
slide31

ANTI-AROMATASESCOMPLICATIONS ARTICULAIRES

  • Le vrai problème ...
  • 30 % des patientes dans les études mais variables suivant les études
slide33

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ARTICULAIRES

  • La moitié : aggravation de douleurs persistantes
  • Délai d’apparition 15 jours à 12 mois
  • Possibilité de disparition des symptômes à 6 mois pour 50% des cas, et à 18 mois pour 75% des cas.
  • Disparition à l’arrêt du traitement
  • En pratique :
    • Polyalgie ou « syndrome polyalgique »
    • Douleurs inflammatoires et raideur des mains: atteinte du tissu ténosynovial en IRM (Morales, JCO 2008)
    • Douleurs articulaires/périarticulaires mécaniques
slide34

ANTI-AROMATASESCOMPLICATIONS ARTICULAIRES

  • « Ménopausal arthritis »
    • 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans
    • 28 % au delà Croft, J Rheumatol 1993
  • A l’arrêt de WHI
    • 36 % des patientes (22 % placebo) Ockene et al, JAMA 2005
slide35

ANTI-AROMATASESCOMPLICATIONS ARTICULAIRESQuel mécanisme ?

EFFET NOCISEPTIF DES ESTROGENES

  • Effet d’E2 sur les fibres opioïdes du SNC (récepteurs hormonaux) Flores et al, Neuroscience 2003
  • Aromatase présente dans les cellules de la corne postérieure Evrard et al, J Comp Neurol 2000
slide36

ANTI-AROMATASESCOMPLICATIONS ARTICULAIRESQuel mécanisme ?

ROLE DES IMMUNOMODULATEURS

DES ESTROGENES

  • Effet des estrogènes au cours de la PR, du lupus
  • Souris ARKO pour le gène de l’aromatase développent un syndrome de Sjögren. Shim GJ, PNAS 2004.
slide37

ANTI-AROMATASESCOMPLICATIONS ARTICULAIRESEn pratique

  • Rassurer
  • Antalgiques - AINS
  • Changer d’anti-aromatase ?
  • Patienter...
slide38

INTERET DU SWITCH?

100

87.2

73.9

75

Proportion of patients (%)

50

39.7

27.4

25

21

20.1

17.3

15.9

14

12.7

0

Anastrozole

Letrozole

71.5% des femmes ont poursuivi leur traitement à 6 mois.

20% des femmes n’ont plus de douleurs musculosquelettiques

Briot et al. Breast Cancer Research and Treatment 2010 (in press)

slide39

INTERET DU SWITCH?

Briot et al. Breast Cancer Research and Treatment 2010 (in press)

slide40

CONCLUSION

  • Les traitements des cancers du sein et de la prostate peuvent provoquer une ostéoporose secondaire.
  • Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la densité osseuse sont utiles.
  • L ’indication des bisphosphonates dépend de l ’évaluation du risque individuel.
ad