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CONGRES SFCP 2012 AJACCIO 11.5.2012. ANALYSE CRITIQUE D’ARTICLE BRUNO CUTULI INSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS. EFFECTS OF RADIOTHERAPY AFTER BREAST CONSERVING SURGERY ON 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:

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Presentation Transcript
Congres sfcp 2012 ajaccio 11 5 2012

CONGRES SFCP 2012AJACCIO 11.5.2012

ANALYSE CRITIQUE D’ARTICLE

BRUNO CUTULI

INSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS


EFFECTS OF RADIOTHERAPY AFTER BREAST CONSERVING SURGERY ON 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:

META-ANALYSIS OF INDIVIDUAL PATIENT DATA FOR 10801 WOMEN IN 17 RANDOMISED TRIALS

EARLY BREAST CANCER TRIALIST COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG)

LANCET 2011, 378: 1707-1726


Actualisation des meta analyses realisees de 1987 2005
ACTUALISATION DES META-ANALYSES REALISEES DE 1987 à 2005 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:

CUZICK J et al CANCER TREAT REP 1987, 71: 15-29

CUZICK J et al JCO 1994, 12: 447-453

EBCTCG NEJM 1995, 333: 1444-1455

EBCTCG LANCET 2000, 355: 1757-1770

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2186


Nouveautes de cette nouvelle analyse
NOUVEAUTES DE CETTE NOUVELLE ANALYSE: 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:

  • du suivi (9 des 10 essais déjà inclus)

  • Inclusion de 7 nouveaux essais, dont 6 incluant des patientes « à bas risque » de rechute

  • Evaluation du risque de rechute à 10 ans en fonction de différents facteurs pronostics.

  • Evaluation de la réduction de décès par CS à 15 ans.

  • Stratification des analyses:

    pN0 / pN+; âge (< 40; 40-49; 50-59; 60-69; ≥ 70); grade (mSBR); pT; ER; TAM


Repartition des essais
REPARTITION DES ESSAIS: 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:

29%


EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:


EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH:


Resultats a 10 ans i taux de rechute locoregionale ou a distance
RESULTATS A 10 ANS: (I) 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH: TAUX DE RECHUTE (LOCOREGIONALE OU A DISTANCE)

RT +

19.3%

BENEFICE ABSOLU: 15.7%

RT -

35%

(2 p < 0.00001)

Réduction annuelle du risque de rechute de 48%


Resultats a 10 ans ii taux de mortalite specifique
RESULTATS A 10 ANS: (II) 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH: TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE

RT +

21.4%

BENEFICE ABSOLU: 3.8%

RT -

25.2%

(2 p = 0.00005)

Réduction annuelle du risque de mortalité par CS de 18%


Resultats a 10 ans iii taux de mortalite globale
RESULTATS A 10 ANS: (III) 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH: TAUX DE MORTALITE GLOBALE

RT +

34.6%

BENEFICE ABSOLU: 3%

(2 p = 0.03)

RT -

37.6%


Resultats de la rt sur le contr le local la mortalite specifique et globale
RESULTATS DE LA RT SUR LE CONTRÔLE LOCAL, LA MORTALITE SPECIFIQUE ET GLOBALE

Δ= 15%

Δ= 3.8%

Δ= 3%


Le ratio 4 1
LE RATIO 4:1 SPECIFIQUE ET GLOBALE

… In addition to reducingrecurrencesubstantially, radiotherapyalsoreducedbreast cancer death by a moderateamount: the 15-year absolutereductionwas 3.8%, suggesting on average about one breast cancer deathavoided for every four recurrenceavoided by radiotherapy


Impact de la rt chez les patientes pn 0 n 7287
IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES SPECIFIQUE ET GLOBALEpN 0 (n= 7287)

5 10 15 5 10 15


Impact de la rt chez les patientes pn n 1050
IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES SPECIFIQUE ET GLOBALEpN + (n= 1050)


IMPACT DE LA RT APRES Chirurgie Conservatrice sur le risque de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0

de l’âge

du grade

INFLUENCE

de la taille

des RE


Impact de la rt a 10 ans i influence de l ge
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (I) de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0influence de l’âge

RECHUTES %

Δ=25%

2p= 0.0002

Δ=20%

Δ=14%

Δ=15%

Δ=9%

AGE


Impact de la rt a 10 ans ii influence du grade tumoral
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (II) de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0influence du grade tumoral

RECHUTES %

Δ=24%

2p < 0.00001

Δ=16%

Δ=13%

Δ=11%

GRADE


Impact de la rt a 10 ans iii influence de la taille tumorale
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (III) de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0influence de la taille tumorale

RECHUTES %

Δ=19%

2p= 0.06

Δ=16%

T


Impact de la rt a 10 ans iv influence des re
IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (IV) de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0influence des RE

RECHUTES %

Δ=15%

Δ=17%

2p=0.003

Δ=13%

RE

SANS TAM

AVEC TAM


de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0Halving a bigriskproduces a biggerabsolutebenefitthanhalving a smallrisk…

The absoluterecurrencereductionproduced by radiotherapy and the absoluterecurrenceriskremainingevenwithradiotherapyvariedsignificantlywithage, tumor grade, ER status and Tamoxifen use.


Importance de la reduction absolue du risque de rechute et de deces en fonction des groupes
IMPORTANCE DE LA REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE DE RECHUTE ET DE DECES EN FONCTION DES GROUPES:

(Estimation pour les patientes pN 0)

Δ n

> 20% 1924 (26.4%)

10-19% 3763 (51.6%)

< 10% 1600 (22%)


Pour ces trois cat gories les risques de rechute avec et sans rt sont
Pour ces trois catégories, les risques de rechute avec et sans RT sont:

RECHUTES %

Δ=24%

Δ=13%

Δ=12%

NB: 7287 patientes pN0


sans RT sont:youngerwomen and thosewith high grade tumorshadsubstantiallylargerabsoluterecurrenceriskswithout RT and substantiallylargerabsoluteriskreductionswith RT thandidolderwomen and thosewithlow-grade tumors…


Radiotherapy and survival in breast cancer
RADIOTHERAPY AND SURVIVAL IN BREAST CANCER sans RT sont:

BUCHHOLZ T, LANCET 2011, 378: 1680-2

… radiotherapyleads to significantclinical benefits, with an overall 16% absolute decrease (19% vs35%) in the risk of breast cancer recurrence and a 4% absolutedecrease (21% vs 25%, p<0.0001) in the risk of dying from breast cancer.


With respect to the sans RT sont:first issue, findings from the EBCTCG meta-analysis clearly show that patients with breast cancer have clinically relevant rates of persistent locoregionaldisease after conservation surgery with and without systemic treatments. The magnitude of this risk is dependent on several factors, including axillary lymph-node status, tumour size, tumour grade, age, and oestrogen-receptor (ER) status. The analysis shows that radiation is highly successful in eradication of much of this disease.


… the sans RT sont:success of radiation in reduction of

recurrence varies according to biological subtype of breast cancer. In the EBCTCG study, the proportional reduction in risk of recurrence with radiation was nearly 60% for ER-positive disease treated with tamoxifen, but only 35% for ER-negativedisease.


The data from many thousands of clinical trial sans RT sont:patients reviewed by the EBCTCG investigators continue to provide us with crucially important insights. The data reinforce the important role that radiotherapy has in management of breast cancer, and the fact that the benefits of radiation are complementary to the advances in both surgery and systemic treatment is particularly rewarding. The incremental benefits of each component of treatment contribute to the ongoing success in reduction of breast cancer mortality rates.


Considerations complementaires
CONSIDERATIONS COMPLEMENTAIRES: sans RT sont:

Le bénéfice de la RT a également été démontré chez les patientes traitées par mastectomie pN + (pN1-3 et pN >3), avec un gain absolu en contrôle local de 15% à 5 ansavec et en parallèle une augmentation absolue de la survie spécifique de 4% à 15 ans (ratio 4:1)


Impact de la RT après mastectomie sans RT sont:

∆ +18,9 % ∆ + 4,1% ∆ + 3,1%

FREEDMAN CANCER 2008


Comme tous les traitements, la RT peut entraîner certaines toxicités, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire.

Toutefois, depuis une vingtaine d’années, de très importants progrès ont été réalisés:

amélioration technique des appareils

(accélérateurs avec collimateurs multilames/électrons)

apport considérable de l’imagerie (TDM++)

informatisation optimisée permettant des calculs très complexes avec des dosimétries adaptées respectant les « organes critiques »


APPAREIL DE TELECOBALT -1970 toxicités, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire.

ACCELERATEUR SAGITTAIRE 1982

ACCELERATEURS DE 3ème ET 4ème GENERATION 2000 / 2010


  • CANCER DU SEIN toxicités, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire.

  • DOSIMETRIE OPTIMISEE APRES REPERAGE SCANOGRAPHIQUE

Clip chirurgical


Les histogrammes doses/volumes permettent d’évaluer très précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » pré-établies


CICATRICE précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

SEIN

POUMON

COEUR


RT DES CANCERS DU SEIN NOUVELLES PERSPECTIVES précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

Afin de réduire la durée des traitements et de diminuer les délais entre chirurgie et radiothérapie dus à l’encombrement des services, de nouvelles modalités d’irradiation se sont développées depuis une quinzaine d’années, en particulier pour les patientes âgées (>70 ans) qui représentent désormais ≈ 25% de la population traitée


Il s’agit de : précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

- l’irradiation hypofractionnée

(après chirurgie conservatrice ou mastectomie)

- l’irradiation partielle du sein

(après chirurgie conservatrice pour des indications très sélectionnées)

Réf : CUTULI B, FOURQUET A, Irradiation hypofractionnée dans le cancer du sein

pour ou contre CANCER RADIOTHERAPIE 2011, 15 : 445-450

MANNINO M, YARNOLD J, Accelerated partial breast irradiation trials :

diversity in rationale and design RADIOTHER ONCOL 2009, 91 : 16-22


Observatoire csi 2007 2008 repartition selon l age age m dian 58 ans
OBSERVATOIRE CSI 2007-2008 précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » REPARTITION SELON L’AGEAge médian : 58 ans

N/%

22.4%

7%

7 108 340 416 406 281 88


Taille histologique des cancers du sein operes en influence du depistage
TAILLE HISTOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN OPERES (EN %) précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » INFLUENCE DU DEPISTAGE

%

pT1a-b pT1c pT2 pT3

( 1cm) (1-2 cm)

(2-5 cm)


Envahissement ganglionnaire pn en patientes operees d emblee
ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » pN (EN %) (PATIENTES OPEREES D’EMBLEE)

44.4

31.5

 De 12% grâce au dépistage !


Type de chirurgie mammaire en fonction de l age
TYPE DE précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » CHIRURGIE MAMMAIRE EN FONCTION DE L’AGE

%

MASTECT.

CHIR. CONSERVATRICE

Dépistage


Conclusions i
CONCLUSIONS (I) précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

Le dépistage mammographique a changé le « profil » clinico-biologique des cancers du sein.

En parallèle, le vieillissement de la population s’accroît régulièrement.

Le traitement conservateur peut-être appliqué à environ 75% des patientes.

Cette nouvelle méta-analyse confirme que la radiothérapie mammaire a un rôle fondamental dans la réduction du risque de RL.


Conclusions ii
CONCLUSIONS (II) précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

Les facteurs de risque de RL ont été « affinés » avec l’introduction des « profils moléculaires », en complément des facteurs de risque classiques comme l’âge, le grade, l’état des marges.


Local recurrence incidence
LOCAL RECURRENCE INCIDENCE précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

Réf: ARVOLD JCO 2011, 29: 3885-91


Conclusions iii
CONCLUSIONS (III) précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses »

Les futurs axes de recherche en RT mammaire incluent:

La diminution, voir la disparition de la toxicité cardiaque par l’optimisation des techniques.

L’amélioration des résultats pour les formes à haut risque (ex: « youngboost trial »)

L’identification de patientes à faible risque de RL pouvant bénéficier de modalités d’irradiation particulières (IHF/IPS)


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