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Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +) - PowerPoint PPT Presentation


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T raitement anti thrombotique dans la maladie coronaire. Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +). Jacques Machecourt, Service Cardiologie, CHU Grenoble. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA. Facteur Tissulaire (III). Collagène. Prothrombine (II). TBX A 2. ADP.

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Presentation Transcript

Traitement anti thrombotique dans la maladie coronaire

Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +)

Jacques Machecourt, Service Cardiologie, CHU Grenoble


Cibles anti thrombotiques dans les sca
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Facteur Xa

GP2b3a

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

Fibrine

Fibrinogène

Thrombus


Cibles anti thrombotiques dans les sca1
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Ticlopidine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

ASA

P2Y12

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Facteur Xa

Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

GP2b3a

Anti GP2b3a

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

Fibrine

Fibrinogène

Thrombus


Cibles anti thrombotiques dans les sca2
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Warfarine

Fluindione

Acénocoumarol

Ticlopidine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

AVK

ASA

P2Y12

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Héparine NF

HBPM

Fondaparinux

ATIII

I. indirects

Facteur Xa

Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

Apixaban

Rivaroxaban

Otamixaban

I. directs

GP2b3a

Anti GP2b3a

Bivalirudine

Argatroban

Dabigatran

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

I. directs

Fibrine

Fibrinogène

Thrombus


Cibles anti thrombotiques dans les sca3
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Warfarine

Fluindione

Acénocoumarol

Ticlopidine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

AVK

ASA

P2Y12

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Héparine NF

HBPM

Fondaparinux

ATIII

I. indirects

Facteur Xa

Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

Apixaban

Rivaroxaban

Otamixaban

I. directs

GP2b3a

Anti GP2b3a

Bivalirudine

Argatroban

Dabigatran

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

I. directs

Fibrine

Altéplase

Ténectéplase

Streptokinase

TLytiques

Fibrinogène

Thrombus


Profil biologique id al d un antithrombotique
Profil biologique idéal d’un antithrombotique

Hémorragie

Thrombose

++ Réactivité plaquettaire – –

Maree AO, Fitzgerald DJ. Circulation 2007;115:2196–207.


Saignements pronostic
Saignements & pronostic

EurHeart J 2003;24:1815-1823


Risque h morragique vs risque isch mique
Risque hémorragique vs. Risque ischémique

High respondeurs Normal Low Respondeurs

Platelet Aggregation and Its Association With Stent Thrombosis and Bleeding in Clopidogrel-Treated Patients, Sibbing J Am Coll Cardiol 2010


La reperfusion est la priorit absolue
La reperfusion est la priorité absolue

Circulation. 2004;109:1223-1225


Retard pci thrombolyse pourquoi moins de 2 heures
Retard PCI / Thrombolyse: Pourquoi moins de 2 heures ?

Pinto & al. Circulation. 2006;114:2019-2025


Stratégies de reperfusion

  • Thrombolyse si

  • Risque myocardique élevé

  • Risque hémorragique faible


Stratégies de reperfusion

Thrombolyse

  • Thrombolyse si

  • Risque myocardique élevé

  • Risque hémorragique faible



Sca st thrombolys
SCA ST+ Thrombolysé

  • Antiagrégants plaquettaires

    • Aspirine I

    • Clopidogrel 300 mg I

    • Pas de place pour le prasugrel ni le ticagrelor

    • Pas de place pour les antiGP2b3a associés

  • Anti-thrombines

    • HNF I

    • EnoxaparineI

    • FondaparinuxIIb

    • Pas de place pour la bivalirudine

30 mg IVD + 1 mg/kg SC /12h si < 75 ans0 IVD + 0.75 mg/kg SC /12h si > 75 ans

2.5 mg IVD + 2.5 mg/scut


Clopidogrel thrombolyse
Clopidogrel & Thrombolyse

Clarity

N Engl J Med 2005;352


Clopidogrel et thrombolyse
Clopidogrel et Thrombolyse

New Engl J Med 2005;352:1179-89


Commit
COMMIT

Placebo + ASA:

2311 events (10.1%)

Clopidogrel + ASA:

2125 events (9.3%)

9% (SE3) relative risk

reduction (2P=0.002)

Event (%)

Days since randomisation (up to 28 days)


Anti thrombines thrombolyse
Anti-thrombines & Thrombolyse

  • HNF, Enoxaparine, fondaparinux, bivalirudine

    • HNF vs ENOX Extract-TIMI 25 N Engl J Med 2006;354:1477-88 J Am CollCardiol 2007;49:2256–63EurHeart J 2010;31:2097–21020 vs. 100% clopidogrel 100% thrombolytiquefibrinospécifique

    • HNF vs FONDA Oasis 6 JAMA 2006;295:1519-1530EurHeart J 2008;29:324–33150% clopidogrel 875 : thrombolytiquefibrinospécifique 4561 : thrombolytique non fibrinospécifique

    • HNF vs BIVA HERO2 Circulation 1997;96:2118-200% clopidogrel 0% thrombolytiquefibrinospécifique


Enoxaparine
Enoxaparine

Death + Non-fatal MI

EurHeart J 2010;31:2097–2102


Fondaparinux
Fondaparinux

OASIS 6

EurHeart J 2008;29:324–331


Ambiance pharmacologique angioplastie premi re

Ambiance pharmacologiqueAngioplastie première



Current
CURRENT

  • 25 086 patients avec SCA ST ou non ST+

  • Double bras factoriel

    • ASA 300 + 75 mg / j VS. 300 mg + 300 mg / j (30 j)

    • Clopidogrel 300 + 75 mg /j VS. 600 + 150 + 75 mg /j (7 j)

  • Critère de jugement principal : † + infarctus + AVC à 30 jours

  • Lancet 2010;376:1233-43

  • N Engl J Med 2010; 363:930-42


Current1
CURRENT

  • 17 263 patients avec SCA ST ou non ST+ et Angioplastie (69%)

  • Lancet 2010;376:1233-43

  • N Engl J Med 2010; 363:930-42


Conclusion dose doubl e de clopidogrel
Conclusion dose doublée de Clopidogrel

  • In the CURRENT–OASIS-7 (Clopidogrel Optimal

    Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events–Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions trial), there was no increase in efficacy of double-dose versus standard-dose clopidogrel in the overall cohort. However, in patients undergoing PCI MACE was significantly reduced but bleeding was also increased

    with double-dose clopidogrel

  • In the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial), a 600-mg dose was an independent predictor of lower 30-day MACE

ACC/AHA Clopidogrel clinical Alert, Circulation. 2010;122:537-557


Adapter la dose de Clopidogrel en fonction de résultats de tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? ou en fonction d’une analyse génétique?


« The evidence base is insufficient to recommend either tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? routinegenetic or platelet function testing at the present time. There is no information that routine testing improves

outcome in large subgroups of patients.

In addition, the clinical course of the majority of patients treated with clopidogrel without either genetic testing or functional testing is excellent. »

ACC/AHA Clopidogrel clinical Alert, Circulation. 2010;122:537-557


Sca st avec act i1
SCA ST+ avec ACT I tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Variabilit de r ponse plaquettaire clopidogrel et prasugrel
Variabilité de réponse plaquettaire tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? clopidogrel et prasugrel

Brandt, Am Heat J 2007


Triton stemi analysis
TRITON – STEMI tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? analysis

N = 3534 / 13608

CVdeath, non-fatal MI, stroke

CV death, non-fatal MI, or urgent TVR

Stentthrombosis

TIMI major bleeding

Lancet 2009; 373: 723–31


Triton stenting analysis
TRITON – Stenting analysis tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

Academic Research Consortium definite or probable stent thrombosis

for all patients receiving DES

« Intensive antiplatelet therapy with prasugrel resulted in fewer Stent thrombosis than with standard clopidogreI »

Lancet 2008; 371: 1353–63


Triton stemi analysis1
TRITON – STEMI tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? analysis


Net clinical benefit bleeding risk subgroups
Net Clinical Benefit tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? Bleeding Risk Subgroups

TRITON TIMI-38

Post-hoc analysis

Risk (%)

+ 37

Yes

Prior Stroke / TIA

-16

No

Pint = 0.006

-1

>=75

Age

-16

Pint = 0.18

< 75

+3

< 60 kg

Wgt

Pint = 0.36

-14

>=60 kg

-13

OVERALL

0.5

1

2

Prasugrel Better

Clopidogrel Better

HR


B n fice risque
Bénéfice / Risque tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

0

R. ischémique X 0.49

R. hémorragique X 1.30

Aspirine

R. ischémique X 0.63

R. hémorragique X 2.60

Clopidogrel

R. ischémique X 0.81

R. hémorragique X 1.32

Prasugrel


Sca st avec act i2
SCA ST+ avec ACT I tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Nouvelle classe d’inhibiteurs tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? du P2Y12

- n’est pas une thienopyridine

- CPTP (cyclo-Pentyl-Triazolo-Pyrimidine)

Actif par voie orale

Actif directement (pas de metabolisme)

Inhibiteur réversible du P2Y12

(degré d’inhibition corrélé au

taux plasmatique)

Activité biologique rapide (moins de 2 h)

Plus puissant que le clopidogrel.

TICAGRELOR


Plato study design
PLATO study design tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)

Clopidogrel-treated or -naive;

randomised within 24 hours of index event

(N=18,624)

Clopidogrel

If pre-treated, no additional loading dose;

if naive, standard 300 mg loading dose,

then 75 mg qd maintenance;

(additional 300 mg allowed pre PCI)

Ticagrelor

180 mg loading dose, then

90 mg bid maintenance;

(additional 90 mg pre-PCI)

6–12-month exposure

Primary endpoint: CV death + MI + Stroke

Primary safety endpint: Total major bleeding


Plato r sultats
PLATO : Résultats tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Plato r sultats1
PLATO : Résultats tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Mortalit idm avc
Mortalité + IDM + AVC tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

RR 0.80

P<0.001

RR 0.81

P<0.001

RR 0.84

P<0.001

N Engl J Med 2009;361:1108-1110


Saignements majeurs major non cabg related timi bleedings
Saignements majeurs tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? (Major non CABG-related TIMI bleedings)

RR 1.38

P<0.001

RR 1.45

P<0.001

RR 1.25

P=0.03

N Engl J Med 2009;361:1108-1110


Cure vs triton vs plato b n fice risque
CURE vs. TRITON vs. PLATO. Bénéfice / Risque tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

0

R. ischémique X 0.49

R. hémorragique X 1.30

Aspirine

R. ischémique X 0.63

R. hémorragique X 2.60

Clopidogrel

R. ischémique X 0.80

R. hémorragique X 1.27

R. ischémique X 0.81

R. hémorragique X 1.32

?

Ticagrelor

Prasugrel


Sca st avec act
SCA ST+ avec ACT tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Sca st avec act1
SCA ST+ avec ACT tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Horizon ami
Horizon AMI tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

Stone GW, N Engl J Med 2008;358:2218-30


Real world us data the premier database
Real-world US data: the PREMIER database tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

  • Enorme base de données (1/6 des patients hospitalisés en cardiologie!), avec suivi des patients…

  • De laquelle a été extraite 452,044 patients avec angioplastie (249 centres, 2004-2008)

  • Patients stratifiés en 4 groupes (BIV, BIV+GPI, HEP, and HEP+GPI).

  • Techniques d’ajustement multiples (analyses multivariées, propensity scores) pour assurer la comparabilité des groupes (données de bases et données évolutives)

Data: Bajaj et al. TCT 2010


Unadjusted Hierarchial Model tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

0.50 (0.48, 0.52)

Propensity Matched within Hospital

0.71 (0.67, 0.75)

0.25

0.50

1.00

2.00

Odds Ratio

<<<Less Likely Bleed

More Likely Bleed>>>

Odds of Bleeding Associated with Bivalirudin


Comparative Effectiveness of tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? Bivalirudin by Bleeding Risk—Matched

High‡31%

Low*15%

Low Intermediate High

P<0.0001

Intermediate†54%

High

P<0.0001

Intermediate

P=0.12

BV

No BV

BV

No BV

BV

No BV

Low

N=193,002


Enoxaparine1
Enoxaparine tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?


Enoxaparine2
Enoxaparine tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

Death – Re ACS – Urgent Revasc

death or complication of myocardialinfarction

anydeath

death or resuscitatedcardiacdeath


RE-DEEM tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

Dabigatran

Inhibiteur Facteur IIa

APPRAISE 2

Apixaban

Inhibiteur Facteur Xa

ATLAS 2

Rivaroxaban

Inhibiteur Facteur Xa

NOAC et SCA


Atlas 2
ATLAS 2 tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

  • Inclusion :

  • SCA ST +, SCA ST-, angor instable < 7 jours

  • Sous aspirine ou aspirine + inhibiteur P2Y12

  • Si < 55 ans : diabète ou ATCD d'IdM

  • Rivaroxaban débuté en moyenne 4.6 jours après ACS. ( En moyenne pour 13 mois)

  • Deux posologies testées (2.5mg x 2/ jour et 5mg x 2 / jour)

  • Exclusion :

  • Plaquettes < 90G/L, Hb < 10g/dL, insuff rénale sévère, hémorragie dig < 12 mois, ATCD d'hémorragie cérébrale, ATCD d'AVC/AIT chez les patients sous bi antiagrégation

  • = 15 526 patients


Atlas 2 rivaroxaban phase 3
ATLAS 2 (rivaroxaban, phase 3) tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

  • Critère d'efficacité :

  • Critère composite : décès d'origine cardiovasculaire, infarctus myocardique, AVC ischémique ou hémorragique.

  • Critère de sécurité :

  • Hémorragie majeure (TIMI) sans rapport avec des pontages coronaires.


Atlas 2 rivaroxaban
ATLAS 2 (rivaroxaban) tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

Neng j med, jan 6, 2012


Atlas 2 rivaroxaban phase 31
ATLAS 2 (rivaroxaban, phase 3) tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

  • Augmentation significative du nombre d'hémorragies majeures (TIMI)

  • RR = 3,96 p < 0,001

  • Augmentation significative du nombre d'hémorragies intracraniennes

  • (0,6% vs. 0,2%, p= 0,009)

  • Mais absence de différence significative du nombre d'hémorragies fatales

  • Entre les 2 doses de rivaroxaban :

  • Pas de différence de taux d'hémorragies majeures

  • Significativement moins d'hémorragies mineures et fatales dans le groupe 2,5mg x2


APPRAISE 2 tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

Apixaban

Critère d'efficacité :

Absence de réduction des évènements ischémiques

Critère de sécurité :

Augmentation significative du taux d'hémorragies majeures (TIMI)

RR = 2,59 p = 0,001

Arrêt prématuré

de l'étude

ATLAS 2

Rivaroxaban

Critère d'efficacité :

Réduction significative du taux d'évènements ischémiques (RR = 0,84, p = 0,008)

Critère de sécurité :

Augmentation significative du taux d'hémorragies majeures (TIMI)

RR = 3,96 p < 0,001

RE-DEEM

Dabigatran

Critère d'efficacité :

D dimères significativement diminués dans les groupes traités

Pas de réduction significative des évènements hémorragiques

Critère de sécurité :

Augmentation dose dépendante du taux d'hémorragie majeure, ou mineure cliniquement significative (ISTH)


Noac et sca conclusions 2012
NOAC et SCA, conclusions (2012) tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP?

  • Rivaroxaban :

    • diminution significative des événements ischémiques (8.9% vs. 10.7%)

    • Diminution de la mortalité totale : 2.9% vs 3.7% RR 0,68 p = 0.02 (2,5mg)

    • sur-risque hémorragique (2,1% vs 0,6%)

  • Apixaban :

    • Augmentation significative des événements hémorragiques x 2,6 (p = 0.001=)

    • Absence de diminution des évènements ischémiques

  • Dabigatran :

    • Augmentation dose dépendante des évènements hémorragiques

    • Absence de diminution significative des évènements ischémiques


  • Traitement anti thrombotique et sca st r sum
    Traitement anti thrombotique et tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? SCA ST +Résumé

    • 1. Indication de reperfusion jusqu’à 12 heures

    • 2. Si ACT réalisable dans les 90-120 min

      • Aspirine 250 mg

      • Inhibiteur P2Y12

        • Clopidogrel 600 mg

        • Prasugrel 60 mg

        • Ticagrelor 180 mg

      • Anti-thrombine

        • HNF 100 UI/Kg bolus (60 si GP2b3a) + IVL

        • Bivalirudine0.75 mg/kg bolus +1.75 mg/kg/h

      • RéoproPer-procédure si thrombus+++


    Traitement anti thrombotique et sca st r sum1
    Traitement anti thrombotique et tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? SCA ST +Résumé

    • 3. Si ATC non réalisable < 120 minutes

      • Aspirine 250 mg

      • Clopidogrel 300 mg

      • Anti-thrombine

        • HNF

        • Enoxaparine 30 mg IVD + 1 mg/kg SC /12h si < 75 ans0 IVD + 0.75 mg/kg SC /12h si > 75 ans

        • Arixtra 2.5 mg IV puis 2.5 mg/j cut

      • Thrombolytiquefibrinospécifique

      • Angioplastie de sauvetage si nécessaire

      • Angioplastie élective entre 3 et 24 heures


    Traitement anti thrombotique et sca st r sum2
    Traitement anti thrombotique et tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? SCA ST +Résumé

    • 4. Si pas de procédure de reperfusion

      • Aspirine 250 mg

      • Clopidogrel 75 mg

      • Fondaparinux 2.5 mg bolus IVD + 2.5 mg/j SC

      • HNF ou HBPM


    Traitement anti thrombotique et sca st r sum3
    Traitement anti thrombotique et tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? SCA ST +Résumé

    • 4. Si pas de procédure de reperfusion

      • Aspirine 250 mg

      • Clopidogrel 75 mg

      • Fondaparinux 2.5 mg bolus IVD + 2.5 mg/j SC


    Traitement anti thrombotique et sca st r sum4
    Traitement anti thrombotique et tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? SCA ST +Résumé

    • 4. Si pas de procédure de reperfusion

      • Aspirine 250 mg

      • Clopidogrel 75 mg

      • Fondaparinux 2.5 mg bolus IVD + 2.5 mg/j SC


    ad