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ETIOLOGIE DES FIEVRES. PHYSIOPATHOLOGIE. L’homme est homéotherme , les animaux à sang froid sont dit poïkilothermes L’homéotherme maintient sa température centrale à un niveau constant, grâce à un équilibre entre thermogenèse et thermolyse

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ETIOLOGIE DES FIEVRES

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ETIOLOGIE DES FIEVRES


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PHYSIOPATHOLOGIE

  • L’homme est homéotherme, les animaux à sang froid sont dit poïkilothermes

  • L’homéotherme maintient sa température centrale à un niveau constant, grâce à un équilibre entre thermogenèse et thermolyse

  • Les centres qui régissent cet équilibre sont situés dans l’hypothalamus et stimulés par des médiateurs chimiques : les prostaglandines E1


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La thermogénèse

est d’origine musculaire et accessoirement hépatique

  • Les pyrogènes exogènes (substances responsables d’augmentation de la thermogenèse) :


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La thermolyse

a lieu surtout au niveau de la peau par évaporation (sudation, convection, radiation : infra-rouge,)

Et, accessoirement chez l’homme, au niveau du poumon,

  • Ces phénomènes sont régis par le système nerveux autonome en modifiant le calibre des capillaires cutanés.


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  • La fièvre peut être utile comme moyen de défense contre certains virus

  • Elle peut être néfaste en particulier sur le cerveau des jeunes enfants qui peuvent convulser.


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techniques de prise : et normes

  • Prise à distance des repas et après un repos allongé 15 minutes

  • La température orale le matin du sujet alité est  ou = à 37°, elle peut monter jusqu’à 37°3 lors d’une activité modérée.

  • La température orale du soir est supérieure de 0.3 à 0.6°C au chiffre du matin

  • La température rectale est supérieure de 0.3 à 0.6°C à la température orale.

  • Rappelons que la température est plus élevée le soir en raison de l’activité musculaire et qu’il existe un pic de la courbe thermique physiologique vers 18h

  • La température peut aussi être prise au niveau de l’oreille par analyse du flux tympanique


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aspect et périodicité et durée

  • Il faut noter la température, son heure de prise, la technique de prise et effectuer une courbe thermique sur plusieurs heures voire plusieurs jours.

  • Mode d’installation :

    • brutal (état septique),

    • progressif (foyer profond, maladie inflammatoire),

    • insidieux (tuberculose, néoplasie)

  • Type de fièvre :

    • fièvre en plateau,

    • ondulante,

    • Fièvre rémittente (suppuration profonde)

    • fièvre anarchique hectique,

  • La durée :

    • fièvre aiguë récente  5 jours,

    • 5 jours <fièvre 20 jours

    • fièvre prolongée  20 jours


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les signes d’accompagnement

  • Le pouls

  • Le rythme respiratoire

  • Le retentissement sur la conscience

  • L’existence de frisson, de sueurs, de myalgies, d’arthralgie, de signes viscéraux.


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LES SIGNES DE GRAVITE

  • tachycardie  120/min

  • fréquence respiratoire  24/min

  • TA systolique  100 mmHg

  • signes de déshydratation

  • troubles de la conscience

    ═► Nécessitent une hospitalisation et la pose d’une voie veineuse pour pouvoir instaurer un traitement d’urgence si un choc survient.


Examen clinique l.jpg

examen clinique

  • interrogatoire complet sans brusquerie en écoutant le malade,

    • état général du malade lorsque la fièvre est apparue

    • des antécédents médicaux, de la prise de médicament

    • de la soudaineté ou non de son début

    • de son ancienneté

    • de son allure

  • des signes cliniques qui l’accompagnent : maux de tête, vomissements, douleurs et localisation des douleurs, éruption cutanée.

  • Examen clinique complet de tous les appareils orienté par les symptômes dans un ordre indifférent, sauf chez l’enfant chez qui l’examen de la gorge doit être pratiqué en dernier.


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Synthèse clinique

doit répondre à 4 questions :

  • s’agit-il d’une maladie infectieuse ?

  • si oui, une bactérie peut-elle être en cause et un traitement antibiotique doit-il être prescrit ?

  • Si l’infection n’est pas bactérienne y a-t-il un traitement à entreprendre

  • Si la maladie n’est pas infectieuse, quelle est la cause de la fièvre ?


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Bilan standard

de débrouillage à l’admission du patient (disponible sous 24 heures):

  • Numération formule sanguine

  • plaquettes

  • VS

  • Protéine C réactive

  • électrophorèse des protéines

  • transaminases

  • phosphatases alcalines

  • ionogramme plasmatique

  • bandelette urinaire

  • Radiographie du thorax (face + profil)


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fièvres aiguës récentes  5 jours

  • Virose commune : chez un adolescent, un adulte jeune, une fièvre isolée, bien tolérée = virose saisonnière

  • A l’opposée : les situations d’urgences

  • signes méningés, troubles de la conscience : PL examen neuroradiologique

  • purpura fulminans : PL + hémocultures + antibiothérapie d’urgence

  • retour de pays d’endémie palustre : goutte épaisse, frottis sanguin

  • sepsis : hémoculture, recherche d’une porte d’entrée

  • cellulite nécrosante, gangrène : hémocultures, prélèvements locaux, antibiothérapie +/- chirurgie.

  • douleurs abdominales fébriles : recherche d’une urgence chirurgicale

  • toux, dyspnée : radiographie en urgence , hémocultures et antibiothérapie.


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Fièvres aiguës récentes (suite)

3. présence d’un foyer infectieux localisé aigu

  • ORL, dentaire, broncho-pulmonaire, pleural, urinaire,......

  • Prélèvements locaux +/- hémocultures

    4. terrains particuliers

  • nourrisson : PL au moindre doute, peut de signes focalisés évidents, évoquer foyer ORL, urinaire, pulmonaires ou méningés, se méfier des conséquences de la fièvre : convulsions, deshydratation.

  • enfants : rechercher contage en faveur d’une fièvre éruptive

  • femme enceinte : penser toujours à une pyélonéphrite, une listériose une infection annexielle, rubéole, toxoplasmose...

  • sujets âgés

  • immunodéprimés : toujours hospitaliser

  • sujet porteur de valvulopathie ou d’une prothése valvulaire : hémocultures à la recherche d’une endocardite.


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fièvres aiguës récentes supérieures à 5 jours

  • Ce délai élimine la plupart des infections virales communes

  • Le bilan standard de débrouillage devient indispensable.

  • Les investigations requises rejoignent celle des fièvres prolongées


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fièvres persistantes ou prolongées ( 20 jours

Orientation en fonction du type de syndrome inflammatoire :

  • Type 1 :  PNN et plaquettes,  des 2 globulines, CRP 2 fois la normale

  • Type 2 :  PNN et plaquettes,  des  globulines, CRP  2 fois la normale

  • Type mixte : diminution des plaquettes et augmentation de la CRP


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  • Syndrome inflammatoire de type 1 :

    • foyer infectieux bactérien

    • cancer fébrile : rein, lymphome, cancer métastasé

    • vascularite

  • Syndrome inflammatoire de type 2 :

    • infection subaiguë à organisme intracellulaire : virus (CMV, EBV, HIV, HBV, HVC), bactéries intracellulaires (brucellose, tuberculose, rickettsiose..), parasites

    • maladies auto-immunes.


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  • Rechercher de façon répétée d’un foyer viscéral, une porte d’entrée au moindre signe de localisation

  • Répéter les hémocultures, les ECBU, les radiographies du thorax

  • Bilan radiologique (scanner, IRM en fonction des signes de localisations)

  • Prélèvement profond : biopsie dirigée

  • Refaire les sérologies.

  • Au terme de ce bilan, le diagnostic étiologique est porté dans 90% des cas.

  • Dans 10% des cas, la fièvre reste inexpliquée et une surveillance plus longue, permet souvent d’arriver au diagnostic par l’apparition avec le temps, d’une localisation ou d’un signe clinique évocateur.


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LES CAUSES NON INFECTIEUSES

  • Affections malignes : en particulier chez l’enfant et le sujet âgé : cancer viscéral, en particulier le rein, lymphome et leucémie

  • Maladies de système et fièvre d’origine inflammatoire : PAN, Horton, lupus...

  • Autres causes : médicamenteuse, maladie thromboembolique, hématome profond, granulomatose, maladie de Behçet, hépatite alcoolique, hyperthyroïdie,

  • fièvre simulée ou factice : absence de tachycardie et d’altération de l’état général, bilan biologique normal, le contrôle de la température par l’infirmière permet de conclure au diagnostic de thermopathomimie

  • fièvre auto induite par injection de substance pyrogène


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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

  • Fièvre mal tolérée ou supérieure à 41° :

    rejet des couvertures, balnéothérapie douce chez l’enfant (bain  2° C de la température de l’enfant)

  • Paracétamol, prévention des crises convulsives chez le nourrisson à risque.


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