법과 정신의학
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법과 정신의학. 원주의대 정신과 박 기 창. 학습목표. 1. 민 , 형사상의 책임능력을 설명한다 (A) ( 신설 ) 2. 유언 및 계약을 할 수 있는 능력을 설명한다 (A) (B⇒A) 3. 정신보건법의 제정목적과 입원 절차의 기준을 알아야 한다 .(A) ( 신설 ) 4. 가정폭력 , 성폭력 , 아동학대방지법 등에서의 의사의 의무를 이해한다 (A) ( 신설 ). 법의학 Forensic Medicine. 신체의학적 법의학 : 병리학 , 혈청학 , 부검 , 개인식별 , 사인규명

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법과 정신의학

원주의대 정신과

박 기 창


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학습목표

  • 1. 민, 형사상의 책임능력을 설명한다(A) (신설)

  • 2. 유언 및 계약을 할 수 있는 능력을 설명한다 (A) (B⇒A)

  • 3. 정신보건법의 제정목적과 입원 절차의 기준을 알아야 한다.(A) (신설)

  • 4. 가정폭력, 성폭력, 아동학대방지법 등에서의 의사의 의무를 이해한다 (A) (신설)

법과 정신의학(46)


Forensic medicine

법의학 Forensic Medicine

  • 신체의학적 법의학

    : 병리학, 혈청학, 부검, 개인식별,

    사인규명

    2. 사법치의학

    : 개인식별, 연령감정

    3. 사법정신의학

    : 정신질환 범죄자를 다룸

법과 정신의학(46)


Forensic psychiatry

Forensic Psychiatry사법 정신의학

  • 협의의 의미 : 정신이상 범죄자를 평가하고 다루는 정신과의 한 분야

  • 광의의 의미 : 정신과의 모든 법적인 측면, 즉 민법도 포함

법과 정신의학(46)


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사법정신과 영역에서 의사역할

  • 환자만을 위한 의사가 아닌 법과 사회와 제3자를 위한 봉사

  • 피해자뿐 아니라 가해자에게도 중립적이고 객관적인 입장을 가져야

  • ① 법률적인 문제에 대한 정신의학의 적용

    : 형사책임능력, 증언능력, 재판을 받을 수 있는 능력

    ② 법이 정신과 진료에 미치는 영역

    : 정신보건법(강제입원등), 의료과오(비밀보장)

법과 정신의학(46)


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정신과 분야에서 알아야할 항목

  • 형사책임 능력

  • 민사책임 능력

  • 의료과오

  • 비밀보장

  • 정신보건법

  • 마약법

법과 정신의학(46)


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범죄의 기소요건

  • Actus reus : 불법행위

  • Mens rea : 범의, 범행당시 범죄를 저지르는데 필요한 마음

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형사책임 능력 - 한국형법 10조

  • 1항 (심신상실시 무죄)

    : 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없는 자의 행위는 벌하지 아니한다.

  • 2항 (심신미약시 감면)

    : 심신장애로 인하여 전항의 능력이 미약한 자의 행위는 형을 경감한다.

  • 3항 (약물이나 알코올 중독)

    : 고의로 심신미약을 유발시에는 2항의 적용을 아니한다.

법과 정신의학(46)


M naghten rule 1843

M’Naghten Rule 1843. 영국

  • 곡물상 M’Naghten 의 수상암살기도

    「right-wrong test」

    「자신의 범죄 행위에 대한 nature, quality, consequency를 알지 못하거나, 자신의 행위가 잘못되었다는 것을 모를 경우 무죄이다.」

  • 인지요소 강조

    : 범행의 성질과 특성을 알았는가? 옳고 그름을 판단할 수 있었는가?

법과 정신의학(46)


Irresistable impulse law

Irresistable Impulse Law

  • 「Policeman-at-the-elbow law」

    맥노튼 법의 인지요소 외에 의지요소도 첨가한 법

    - 의지요소 : 범죄 행위에 대한 충동을 억제할 수 있는 의지가 있었는가?

법과 정신의학(46)


Model panel code 1962

미국, Model Panel Code, 1962

  • 범죄당시, mental disease or defect의 결과로서 「자신의 행위가 잘못된 것이다」또는「자신의 행위가 법을 어기는 것이다」라는 사실을 판별할 능력이 없는 경우는 무죄이다.

  • Mental disease or defect에는 단순히 반복되는 범죄, 반사회적 행동은 포함되지 않는다. 즉 반사회적 인격장애는 포함되지 않는다.

법과 정신의학(46)


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심리부검

  • 자살의 동기등 심리적인 사인 규명

  • 생존당시의 심리상태 또는 정신능력 평가

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정신 감정

  • 정신질환의 유무 확인

  • 사물변별 능력(인지검사) 또는 의사결정 능력(의지검사) 유무 확인

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심신장애

  • 정신장애

  • 정신병 (정신분열증, 조울증, 기질적 정신병, 망상장애, 간혹 인격장애)

    정신박약, 간질, 알코올중독, 약물 중독 등

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02 2 1

국립감호정신병원입원자-02.2.1.

남(667명) 여(112명) 총(779명)

정신분열병 391(59%) 58(52%) 449(58%)

물질사용장애 121(18%) 3(3%) 124(16%)

양극성장애 47(7%) 24(21%) 71(9%)

정신지체 33(5%) 3(3%) 36(5%)

망상장애 26(4%) 7(7%) 34(4%)

인격장애 13(2%) 4(4%) 17(2%)

간질 16(2%) 0 16(2%)

기타 20(3%) 12(11%) 32(4%)

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02 2 11

치료감호자범죄내용-02.2.1

남(667명) 여(112명) 총(779명)

살인 및 치사 276(41%) 62(55%) 338(43%)

폭력 146(22%) 19(17%) 165(21%)

약물관련범죄 77(12%) 3(3%) 80(10%)

절도 47(7%) 13(12%) 60(8%)

방화 37(6%) 10(9%) 47(6%)

강간 40(6%) 0 40(5%)

강도 21(3%) 1(1%) 22(3%)

기타 23(4%) 4(4%) 27(4%)

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Civil law

민사 책임 능력 Civil Law

  • 금치산, 한정치산

  • 결혼과 이혼

  • 아동양육

  • 유언

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금치산자, 한정치산자

  • 금치산자 : 심신상실상태, 의사결정능력이 없으므로 행위가 무효-계약, 약혼, 유언, 배상 등

  • 한정치산자 : 심신이 박약하거나 재산의 낭비로 자기나 가족의 생활을 궁핍하게 할 염려가 있는자

    * 청구 : 본인, 배우자, 4촌이내의 친족, 호주, 후견인, 검사

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결혼과 이혼

  • 결혼의 법적 요건 : 혼인에 의해 필연적으로 야기되는 책임과 의무가 무엇인지 충분히 이해할 수 있는 능력

  • 혼인취소 청구는 사유를 안 날로부터 6개월이내

  • 혼인계약 당시의 상태

  • 불치의 정신병일 경우 이혼청구 가능

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아동 양육(민법 제 837조)

  • 당사자간에 그 자녀의 양육에 관한 사항을 협정하지 아니한 때에는 그 양육의 책임은 아버지에 있다.

  • 자녀의 연령, 부모의 재산상태, 기타 사정을 참작하여 양육에 필요한 사항을 정하며 언제든지 변경 및 다른 처분을 내릴 수 있다.

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유언

  • 금치산자는 의사능력이 회복된 때에 한하여 유언할 수 있다. 이 경우 의사가 심신회복의 상태를 유언장에 부기하고 서명 날인하여야 한다.

    * living will (사전 유언)

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유언의 능력

  • 자신이 유언하고 있음을 알아야 한다.

  • 재산이 정도와 내용을 알고 있어야 한다.

  • 자연적이고 당연한 상속인을 알아야 한다.

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가정폭력범죄의 처벌등에 관한법

  • 의료기관은 피해자 본인·가족·또는 가정 폭력 관련 상담소나 가정 폭력 피해자 보호 시설의 장의 요청이 있을 경우에는 피해자에 대하여 치료 보호를 실시하여야 하며, 그 비용은 가정 폭력 행위자가 부담하되, 가정 폭력 행위자가 비용을 부담할 능력이 없는 때에는 국가 또는 지방자치단체가 이를 부담한 후 가정 폭력 행위자에 대하여 구상권을 행사한다.

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성폭력범죄의 처벌 및 피해자보호 등에 관한 법률

제33조 (의료보호) ①보건복지부장관 또는 시·도지사는 국·공립병원·보건소 또는 민간의료시설을 성폭력피해자의 치료를 위한 전담의료기관으로 지정할 수 있다. [개정 97·8·22 법5343]②제1항의 규정에 의하여 지정된 전담의료기관은 상담소 또는 보호시설의 장의 요청이 있을 경우에는 다음 각호의 의료등을 제공하여야 한다.1. 성폭력피해자의 보건상담 및 지도2. 성폭력피해의 치료3. 기타 대통령령이 정하는 신체적·정신적 치료

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정신보건법의 핵심(목적)

  • 강제 치료 절차 (사회의 안전을 위함)

  • 환자의 권리 보호

  • 정신건강 증진

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  • 제21조 보호의무자

  • ①精神疾患者의 民法상의 扶養義務者 또는 後見人은 精神疾患者의 保護義務者가 된다. 다만, 다음 各號의 1에 해당하는 者는 保護義務者가 될 수 없다.

  • 1.禁治産者 및 限定治産者

  • 2.破産宣告를 받고 復權되지 아니한 者

  • 3.당해 精神疾患者를 상대로 한 訴訟이 係屬중인 者 또는 訴訟한 사실이 있었던 者와 그 配偶者

  • 4.未成年者

  • 단 보호의무자가 없는 경우에는 지방자치 단체의 장이 그 역할을 한다.

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정신보건법 상의 강제입원규정

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법과 정신의학(46)


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  • 정씨가 악몽같은 정신병원 강제 입원된 건 5년 전. 정씨는 종교문제로 남편으로부터 심한 폭행에 시달리자 이혼을 결심하고 집을 나왔다. 이후 ‘다시 잘해보자’는 남편의 말을 듣고 집에 돌아갔지만 곧바로 정신병원으로 끌려가갇혔다.

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  • 第23條(自意入院) ①精神疾患者는 入院申請書에 의하여 精神醫療機關에 自意로 入院할 수 있다.

  • ②精神醫療機關의 長(病院級이상의 醫療機關에 設置된 精神科의 경우에는 그 醫療機關의 長을 말한다. 이하 같다)은 第1項의 規定에 의하여 入院한 患者로부터 退院申請이 있는 경우에는 지체없이 退院시켜야 한다.

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  • 第24條(保護義務者에 의한 入院) ①精神醫療機關의 長은 精神疾患者의 保護義務者의 同意가 있는 때에는 精神科專門醫가 入院이 필요하다고 診斷한 경우에 한하여 당해 精神疾患者를 入院시킬 수 있으며, 入院시 당해 保護義務者로부터 保健福祉部令이 정하는 入院同意書 및 保護義務者임을 確認할 수 있는 書類를 받아야 한다.

  • 1. 患者가 精神醫療機關내 入院治療를 받을 만한 정도 또는 성질의 精神疾患에 걸려 있는 경우

  • 2.患者 자신의 건강 또는 安全이나 他人의 安全을 위하여 入院할 필요가 있는 경우

  • ③第1項의 入院期間은 6月이내로 한다.

법과 정신의학(46)


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  • 第25條(市‧道知事에 의한 入院) ①精神疾患으로 자신 또는 他人을 해할 위험이 있다고 疑心되는 者를 발견한 精神科專門醫 또는 精神保健專門要員은 市‧道知事에게 당해인의 診斷 및 保護를 申請할 수 있다.

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  • 第26條(應急入院) ①精神疾患者로 推定되는 者로서 자신 또는 他人을 해할 위험이 큰 者를 발견한 者는 그 狀況이 매우 급박하여 第23條 내지 第25條의 規定에 의한 入院을 시킬 수 없는 때에는 醫師와 警察官의 同意를 얻어 精神醫療機關에 당해인에 대한 應急入院을 의뢰할 수 있다.

  • 精神醫療機關의 長은 第1項의 規定에 의하여 入院依賴된 者에 대하여 72時間의 범위내에서 應急入院을 시킬 수 있다.

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치료에 대한 동의

「환자는 자신에 대한 치료의 내용과 부작용을 충분히 알아야 한다.」

「의사결정 능력이 있는 성인은 의학적 치료를 거절할 능력이 있다.」

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환자동의의 예외

  • 의식없는 환자는 타당한 타인이 동의한다.

  • 필요성 : 만일 조처를 취하지 않으면, 환자가 위험한데, 환자의 의사결정 능력에 의문이 있을 때

  • 응급성 : 환자 자신이나 타인에게 즉각적인 위해, 또는 범죄 예방을 위하여

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환자의 치료 거부를 받아들이기 전 고려 사항

1. 환자의 의사결정능력 (competency)

: 정신지체, 미성년자, 정신질환

2. 환자가 혹시 다른 것 (또는 사람)에 의해 영향 받거나 강요 받지 않았는가?

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Competency

의사결정능력(competency)의 요건

  • 치료에 대한 정보를 이해하고 질문 할 수 있는 능력

  • 정보를 믿을 수 있는 능력

  • 정보를 이용해 결정(선택) 할 수 있는 능력

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정신보건법상의 인권보호

  • 중앙 및 지방정신보건 심의위원회

    - 환자의 소청 심사, 장기 입원 연장 여부 판단 등

  • 통신의 자유, 비밀보장, 특수치료의 제한, 행동제한의 금지, 불필요한 수용금지 등

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지역사회 정신의학

원주의대 정신과

박 기 창


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학습목표

  • 1. 지역사회정신의학의 기본개념 및 사업 원칙을 설명한다.(A)

  • 2. 지역사회정신사업의 기본적 서비스와 정신과의사의 역할을 설명한다.(A) (신설)

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역사

Pinel(18세기) - 정신과 환자의 족쇄를 풀어주고 도덕적 치료 강조

Clifford Beers (미, 20세기초) - 정신보건 운동

Adolf Meyer (미) - 정신건강 증진 운동

1920년대. Child guidance 운동

제1, 2차 세계대전

1959. 영. 정신보건법

1963. 미. 지역사회 정신보건법, 지역사회 정신건강센터

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반정신의학운동

  • Antipsychiatry movement

  • -60년대, Satz, Lang

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한 국

1982. 추적 60분

1995. 정신보건법

2000. 정신장애인 등록

2001. 정신질환자 역학조사

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정신건강 서비스

  • 입원치료

  • 외래치료

  • 부분입원 - 낮병원

  • 거주치료 - 그룹홈

  • 응급 및 위기 서비스 - 생명의 전화, 환자 이송

  • 자문조정 서비스

  • 사회지지 서비스 - 자조 그룹, 정신보건 가족협회, 교통사고 유자녀 돕기회

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입원치료

  • 자신과 타인의 보호를 위한 폐쇄 병동 입원

  • 신체질환 동반시 타임상과와 협력

  • 치료적 공동체 (환경치료)

    * 수용소 증후군 (chronic institutionalism)

    * 2000년 한국의 정신과 병상수/총 병상수

    30,468 / 287,401

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정신건강 전문가

  • 정신과 의사

  • 정신보건전문 간호사

  • 정신보건전문 임상심리사

  • 정신보건전문 사회복지사

  • 작업치료사, 상담목사

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지역사회 정신보건사업

  • 한지역 (인구 5만-30만의 행정구역)에서 주민들의 정신건강을 위한 사업

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정신보건의 목적

  • 지역주민의 정신질환 예방 – 1차 예방

  • 조기 발견, 조기 치료 – 2차 예방

  • 만성정신질환자들의 재활치료, 사회복귀 – 3차 예방

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정신보건의 실태 및 문제점

  • 민간요법, 안수기도 등의 비의학적 치료로 인한 적절한 치료시기의 실기

  • 조기 발견을 못하고 병이 진행된후 인지 - 무지

  • 치료방법에 대한 무지

    - 어느 병원에 가야하나? 어떻게 데려가나?

    4. 장기 입원, 수용위주의 치료

    5. 재활치료의 부재

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해결책 및 정신보건 사업

  • 지역주민에 대한 정신질환 교육

  • 정신질환자 등록 및 경과 체크

  • 사례관리 –보호자의 역할

  • 퇴원후 지속적인 치료유도

  • 재활치료 (낮병원, 사회복귀 훈련 등)

  • 지역사회 인력과 시설의 효율적 이용

  • 자원봉사자 풀

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정신질환 증가 이유

1. 평균 수명 증가

2. 경제 성장과 사회의 급격한 변화

- 상대적 박탈감, 신자유주의

3. 가난

4. 난민, 이주민, 이민의 증가

5. 환경파괴, 전통적인 가치관 상실

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지역사회 정신의학의 요소

  • 지역주민의 직접참여 (commitment)

  • 인접장소에서의 치료 (proximity)

  • 포괄적인 정신의학 서비스 - 다직종팀 접근

  • 치료의 연속성

  • 개인관리 - case management

  • 자문조정

  • 평가 및 연구

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정신보건 시설

1. 정신의료기관

- 정신과의원, 정신과 전문병원, 종합병원 정신과 및 정신요양 병원

2. 사회복귀시설

- 생활훈련 시설, 작업훈련시설

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정신질환과 범죄


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범죄의 유형

  • 범죄중 4/5는 재산범죄

  • 2차대전후 범죄는 꾸준히 증가

  • 대개 젊은 남자가 저지름

  • 미국이 범죄 호발 국가

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자살과 살인으로 죽는사람들

한국 (약 4700만)

2006년 총

피살자 약 800명

자살자 약 12000명

영국 (약 5700만)

년간 살해당한 사람 600-700명 자살자 5541명(1992년)

법과 정신의학(46)


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범죄의 원인

1. 개인적인 체질

1) 유전 - 쌍생아, 가계도

2) 생리적 각성도

3) 염색체 이상 – XYY

2. 사회적 원인

: 빈곤, 교육부재, 실업

3. 심리적 원인

: 정신질환

법과 정신의학(46)


Factor of violence

Factor of violence

  • Personality

  • Immediate social group

  • Behavior of the victim

  • Disinhibiting factors such as alcohol or drugs

  • General environmental factors : social pressure, noise

  • Physiologic factors : fatigue, hunger, 수면부족

  • Presence of mental abnormality

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가족 살해

  • 질투

  • 자비적 살해 –장애자, 노인 배우자

  • 부모의 우울증으로 인한 자녀 살해

  • 정신병에 의한 살해

  • 아동 학대

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Arson

방화 (arson)

1. Motivated arsonist

- 경제적, 정치적, 복수의 이유

2. Pathologic arsonist

- 정신질환, 정신지체, 알코올리즘

3. Pyromania

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여성범죄

  • Shoplifting이 최다.

  • 폭력이나 성범죄는 드물다.

  • 남자의 1/5정도, 감옥에는 1/30(영국)

    - 법집행이 여성에게는 관대하다는 주장(?)

  • 정신질환과 관련되는 경우 많음.

법과 정신의학(46)


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알코올과 범죄

  • 알코올 중독은 공공 장소에서의 추태, 음주운전과 관련되는 경우 많다.

  • 알코올 중독은 억압을 감소시켜, 살인을 포함한 폭력범죄와 강한 관련이 있다.

  • 알코올리즘의 건망증, 환각과 같은 신경정신과적 증상이 범죄 유발할 수 있다.

법과 정신의학(46)


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정신지체

  • 범죄자들의 평균지능은 일반인들 보다 낮다.

  • 정신지체자들은 쉽게 체포된다.

  • 범죄에 대한 이해 부족으로 또는 타인으로부터의 착취로 인하여 범죄를 잘 저지른다.

  • 성범죄(남자), 방화가 흔함.

법과 정신의학(46)


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정신질환과 범죄(1)

  • 정신질환은 일반인구 집단에서 폭력과 상관관계가 있으며, 지역사회에서 폭력의 리스크가 있다.

  • 정신질환과 폭력의 연관성은 통계적 의의는 있다고 하여도 매우 큰 정도는 아니며, 정신질환자에 의한 폭력의 절대 리스크는 작다.

법과 정신의학(46)


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정신질환과 범죄(2)

(3) 심한 정신질환과 물질남용이 공존하는 경우 폭력의 리스크는 매우 높아진다.

(4) 인구학적인 특징을 고려하여도 정신질환과 폭력의 연관성은 존재한다. 그러나 정신질환에 의한 리스크가 사회경제적 상태나 폭력전과 보다는 약하다.

(5) 정신질환자체 보다는 활동성 증상의 유무가 중요하다.

법과 정신의학(46)


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법과 정신의학(46)


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정신질환자들의 폭력의 특징

  • 낯선 사람보다는 친숙한 사람에게

  • 급작스럽게 보다는 긴장이 고조된 후

  • 망상으로 인한 자신의 위험을 방어하기 위한 수단

법과 정신의학(46)


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인과관계의 가설

1. 사회 이탈과 경제상태의 추락

: 노숙, 빈곤, 사회적 철수

2. 질병자체

: 망상, 특히 조종망상

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폭력이 높은 정신질환

  • 물질 남용 : 12-16배

    Cluster 2 인격장애 : 5배

    정신분열병 : 5배

  • 이유

    1) impulse control

    2) affect regulation (물질남용)

    3) threatened egotism or narcissism (인격장애)

    4) paranoid cognitive personality style

    (정신분열병 (망상형))

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신경생물학적 요인

  • 전두엽 손상, 치매 환자의 탈억제

  • 세로토닌

  • 유전연구도 뚜렷한 성과가 없다.

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Serotonin

Serotonin

  • 공격환자, 자살환자의 뇌척수액

  • 사후 뇌검사

  • 동물연구 : 야성늑대와 사육늑대비교

    :참고 기다릴 수있는 능력을 증가시킴

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Testosterone

Testosterone

사춘기소년 : 좌절에대한 내성저하

인내력감소

수감중 폭력범

타인을 학대하는 주정중독환자

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신경해부학적부위

  • 시상하부

  • 편도: 자극에 대한 감정적의미를 회상

  • 측두엽 : 간질-과도한 종교심,도덕심

    경직된 사고 및 행동

  • 전두엽 : 특히 안와전두부

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정신과 병력

  • 단순한 정신과 병력은 중요치 아니함

  • 활동성 증상의 유무, 재발의 가능성

  • 과거 발병시 폭력의 유무

  • 망상 : 질투망상 + 우울증

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망상

  • 질투망상

  • 편집증적인 고소광

    건강염려증적 고소광

  • 피해망상

  • 관계망상

  • 피동망상

  • 종교망상, 과대망상

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환청

  • 정신분열증에서 간혹 발생

  • 인격장애 환자들의 방어수단으로 이용되기도

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감정둔마

  • 공감의 부족으로 인하여

  • 계획적이고 지속적인 공격심은 완화

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