三、临床病情的判定
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三、临床病情的判定. 发热(  38  C )或低温(  36  C ) 寒战 白细胞增多(计数大于 10 , 000  10 9 /L ,特别有 “ 核 左移 ” 未成熟的或杆状核的白细胞) 粒细胞减少(成熟的多核白细胞 <1000  10 9 /L ) 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷 ,休克 多器官衰竭 CRP 升高. 患者,男性, 58 岁, 因右上腹不适一周伴发热五天 (头孢呋辛 4 天)

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三、临床病情的判定

发热(38C)或低温(36C)

寒战

白细胞增多(计数大于10,000109/L,特别有“核 左移” 未成熟的或杆状核的白细胞)

粒细胞减少(成熟的多核白细胞<1000109/L)

血小板减少

皮肤粘膜出血

昏迷 ,休克

多器官衰竭

CRP升高


患者,男性,58岁,

因右上腹不适一周伴发热五天

(头孢呋辛4天)

血常规:16.2 *10E9/L, N(92%)

CRP218mg/L

胆石症,胆道感染

败血症?

何种抗菌药物?

诊断是什么?

产ESBLs吗?

确定给药方案


四、合理应用抗菌药物

正确的诊断是前提


病人伴发热

感染性疾病

非感染性疾病

病毒

细菌

结核

真菌

寄生虫

取相应标本进行病原学检测

G+

G-

根据耐药状况

经验性治疗

根据检测结果调整抗生素

疗效好

疗效不好

停药或降阶梯

调整


手术后发热

  • 术后感染引起发热

    SSI

    • SSI约占全部医院感染的15%

    • SSI占外科患者医院感染的35%~40%

  • 肺部感染

  • 泌尿系感染

  • 血流感染(包括导管相关感染、败血症等)

  • 其它原因引起的发热

  • 中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页


    宫颈癌术后病人

    • 病人,30岁,宫颈癌术后10余天

    • 术后诊断宫颈癌早期

    • 每天体温39度以上

    • 外周血白细胞2.3×10E9/L,CRP:65mg/L

    • 没有手术部位积液

    • 没有置管

    诊断及治疗方案?


    病例

    • 杨某某,男,47岁

    • 因“发热半月余”于2008.3.26入院。


    简要病史

    • 患者半月前受凉后出现发热,自服感冒药(具体不详)后未见缓解,每日午后热起,逐渐升高(具体未测),至第二日晨缓解。热时乏力,腰背酸痛明显。无头痛、头晕,无鼻塞、咽痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴嘉兴治疗。


    入院前五天入嘉兴市某医院就诊

    • 血常规示:WBC 0.75×10E9/L,L16%,Hb 103g/L,PLT 11×10E9/L,ESR 55mm/h。

    • 肝功能:TB/DB 41.8/21.5umol/L,Alb 33.8g/L,ALT/AST 172/146IU/L;

    • CRP 19.34mg/L

    • 骨髓常规:口头报告未见明显白血病征象

    • 治疗:泰能,来可信及氟康唑抗炎,甲强龙针40mg QD,并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板,输血小板10u。

    • 症状未见明显缓解,每日体温最高在39-40℃,转入我科。


    入院查体:

    • T:37.4℃ R:20次/min P:108次/min BP:114/65mmHg,神志清,精神尚可,球结膜无充血,皮肤巩膜无黄染,双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大,表面光滑,无压痛,移动度可,两肺呼吸音稍粗,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下6cm,质中;肝区叩击痛(-),胆囊区压痛(—),移动性浊音(—),双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。NS(-)。


    入院第一周体温(2008.3.26-2008.4.1)


    2008 4 2 2008 4 8
    入院第二周(2008.4.2-2008.4.8)


    2008 4 9 2008 4 15
    入院第三周(2008.4.9-2008.4.15)


    2008 4 16 2008 4 22
    入院第四周(2008.4.16-2008.4.22)


    诊疗情况

    • 3.26-4.2:泰能抗炎。

    • 4.3改头孢美唑抗炎。

    • 2008.4.11再次出现发热,伴畏寒明显,大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块,波动感不明显,有触痛。双颈前淋巴结可触及,大小约1.0*1.0cm,表面充血,有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎,2天后体温正常。

    • 2008.4.15行颈部淋巴结活检

    • 2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。


    辅助检查:

    • 日期, WBC, N%, PLT, CRP, NAP

    • 2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分

    • 2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6

    • 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.17

    • 2008.4.11 5.6 87.5 89 6.01

    • 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分

    • 2008.4.18 1.9 46.1 96 8.69

    • 2008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分


    • 3.28当地骨髓片本院阅片:网状细胞比例稍增高,考虑噬血细胞增多症,建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检,淋巴瘤待排。

    • 浅表淋巴结B超:双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及:右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm,左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm;

    • 腹部B超:脂肪肝首先考虑 脾大,胆囊炎伴胆囊多发结石可能


    辅助检查

    • 4.2复查骨髓:无典型再障和粒缺表现,网状细胞比例稍增高,NAP积分88分,考虑噬血细胞增多症。

    • 4.11骨髓活检:造血组织增生伴肉芽肿反应。


    辅助检查

    • 2008.4.12浅表肿块B超:后枕部淋巴结肿大

    • 4.18骨髓活检:粒系增生,网状细胞比例稍增高,NAP积分3分


    • 4.22,颈部淋巴结活检:淋巴结结构消失,代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布,胞浆透亮差,核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.

    • 诊断:颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。


    肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    特殊检查:LCA(+),CD20 (+),CD79a(+)

    病理诊断:肺组织内异常B细胞浸润

    (可符合B细胞 淋巴瘤)


    五、尽力明确病原肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    1、通过培养

    2、通过抗原抗体检测

    3、通过活组织检查


    病死率肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    合理治疗

    Rello et al.

    不合理治疗

    Alvarez-Lerma

    Ibrahim et al.

    Luna et al.

    Garnacho-Montero et al.

    Vallés et al.

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    Mortality (%)

    • Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394; Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685

    • Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624


    微生物学的作用肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物

    • 基于监测基础上的恰当治疗

    根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗

    根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)


    细菌分类、命名及药敏报告肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    革兰染色:丹麦Christain Gram(1884)

    革兰阳性菌 革兰阴性菌


    细菌初步分类肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • G+coccus

    • G+

    • G+bacillus

    • G

    • G-coccus

    • G-

    • G-bacillus


    细菌分类与命名肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 林奈双命名法:属名+种名

      Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌

      Escherichia Coil大肠埃希菌

    • 最基本分类单位:种

      洋葱伯克霍尔德菌

    • 亚种、型、群

    • 木糖产碱杆菌木糖氧化亚种

    • 大肠埃希菌:ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、

    • A、B、C、G、D群链球菌


    赵某某病例肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。3

    • 姓 名:赵某某

    • 年 龄:36 岁 性 别:女 职业:个体

    • 入院时间:2007-11-23


    病史肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 主 诉:咳嗽10月,咯血8月,寒战20余天

    • 患者于10月前无明显诱因下出现晨起及夜间阵发性咳嗽,初无痰,后为少许白痰。无畏寒发热,无体重减轻,无食欲不振,无消瘦,无胸闷胸痛。反复多种抗生素治疗无好转。8月前患者出现咯血,为痰中带血及整口血痰。


    病史肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 就诊当地医院,2007年3月22日-3月31日住院,肺部CT:右肺中叶肺不张,建议纤支镜检查。气管镜:右中叶支气管入口处新生物阻塞,总气道及各段支气管管腔通畅。病理:粘膜慢性炎伴间质纤维组织增生。术后患者自觉咳嗽渐消失,无咯血及其他不适。


    术前气管镜检查肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 右中叶支气管入口处新生物阻塞,总气道及各段支气管管腔通畅。


    术前肺部肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。CT

    • 右肺中叶肺不张,建议纤支镜检查。

    • 予剖胸右肺中叶切除术,病理:右肺中叶炎性包块,肺叶支气管旁淋巴结反应性增生。


    患者肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛

    伴双侧膝关节肿痛,行走困难,无发热

    血WBC 11.8×109/L,N 81.0%

    尿常规WBC+

    头孢西丁,左氧

    患者出现尿痛,伴低热

    CRP 74.4mg/L,ESR 45mm/h

    头孢西丁

    双下肢红肿好转,无发热

    2008.6.22出院


    出院后患者逐渐出现左侧阴囊肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    肿痛发红,行走时明显

    2008.6.27再次入住当地医院

    来立信

    地塞米松

    一周前,停用地塞米松

    患者出现高热,39.5℃左右

    伴畏寒,体温高时伴头痛

    舒普深

    左克

    患者仍反复发热,39.5℃左右

    2008.7.9入住我院


    过去史 肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 半年前患者因“乏力、酱油色尿”,当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”,给予强的松治疗(具体不详),本次起病前服用强的松15mg BID,目前已减量为15mg早,10mg中

    • 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损

    • 个人史、婚育史、家族史均无殊


    体格检查 肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 精神差,T38.9℃,P98次/分,R 20次/分,BP109/74mmHg

    • 咽红充血,腹部可见小片状分布出血点

    • 颈抵抗可疑,病理征未引出

    • 左侧阴囊肿胀,有触痛


    入院诊断肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 1.发热待查:败血症?

    • 2.自身免疫性溶血性贫血


    诊断依据肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 患者,老年男性

    • 因自身免疫性溶血性贫血,长期服用激素

    • 有感染的危险因素

    • 本次起病有大腿的皮肤肿痛,阴囊肿痛

    • 血象明显升高,CRP升高

    首先需考虑败血症

    泰能0.5 q8h

    磷霉素4.0 q8h


    入院检查肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验

    • ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白+补体

    • 肿瘤标志物

    • 胸片,心电图,腹部B超

    • 腰穿


    检验结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.9)

    • 血常规:WBC 13.6×109/L,N 89.3%

    • CRP:6.02mg/L

    • ESR:29mm/h


    腰穿结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.10)

    压力230mmH2O


    治疗更改肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    2008.7.10

    • 停泰能+磷霉素

    • 美平0.5 q8h+稳可信0.5 q12h

    • 加用20%甘露醇125ml q8h

    • 继续强的松早15mg、中10mg


    入院第肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。1周体温变化


    腰穿结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.14)

    压力30mmH2O,压颈试验阴性


    Crp 7 15
    血常规及肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。CRP(7.15)


    其它化验肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 肺部CT:左肺舌段高密度影、肺尖支气管扩张、右肺尖纤维化灶,并可见肺部弥漫性毛玻璃样改变

    • 血培养、脑脊液培养、术前四项、肿瘤标志物、腹部B超、头颅CT均无殊


    入院第肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。2周体温变化


    腰穿结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.18)

    压力150mmH2O


    再次更改抗菌药物肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 停拜复乐、罗氏芬

    • 继续磷霉素

    • 加用美平0.6 q6h


    检验结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.21)

    • 血常规:WBC 6.4×109/L,N 81.4%

    • CRP:2.84mg/L

    • ESR:20mm/h


    入院第肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。2-3周体温变化

    患者体温再度上升,WHY?


    腰穿结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.23)

    压力120mmH2O


    四次腰穿脑脊液白细胞变化肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    检验结果(肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。7.25)

    • 血常规:WBC 14.2×109/L,N 89.3%

    • CRP:16.1mg/L

    • ESR:22mm/h


    Mri 7 25
    头颅肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。MRI(7.25)

    颅内多发异常信号,考虑为寄生虫可能性大,炎症待排


    • 追问病史:患者家中养狗肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 脑弓形虫病?脑囊虫病?脑吸虫病?脑包虫病?

    • 加用阿齐霉素0.5 qd静滴

    • 7.27颅内出血:头颅CT示左侧脑出血伴大面积脑梗塞,自动出院


    7.28肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。峰回路转

    • 23日脑脊液培养阳性

    • 抗酸染色弱阳性


    肠杆菌科细菌肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    六、了解细菌耐药现状及主要机制


    吲哚肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    甲基红 VP 枸橼酸 尿素 H2S

    埃希菌属

    +

    +

    -

    -

    -

    -

    沙门菌属

    -+

    +

    -

    -

    -

    +

    枸橼酸菌属

    -

    +

    -

    +

    +

    +-

    爱德华菌属

    +

    +

    -

    -

    -

    +

    肠杆菌属

    -

    -

    +

    +

    -

    -

    克雷伯菌属

    -

    -

    +

    +

    -+

    -

    沙雷菌属

    -

    -

    +

    +-

    +

    -

    变形杆菌

    +-

    +

    -

    V

    -+

    +-

    肠杆菌科中主要菌属的生物学特性


    肠杆菌科细菌肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    临床关注的主要-内酰胺酶

    • 超广谱-内酰胺酶(ESBLs)

    • 高产头孢菌素酶(AmpC酶)

    • 极少数菌株产碳青霉烯酶(金属 酶、2f组碳青霉烯酶)


    Esbls
    如何测出 肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。ESBLs

    头孢噻肟

    头孢他啶

    头孢噻肟 + 克拉维酸

    头孢他啶 + 克拉维酸


    China 7 centre survey resistance community
    China : 7-Centre survey肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。% resistance(community)

    Ling et al AAC 2006, 50, 374


    患者,男性,肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。58岁,

    因右上腹不适一周伴发热五天

    (头孢呋辛4天)

    血常规:16.2 *10E9/L, N(92%)

    CRP218mg/L

    胆石症,胆道感染

    败血症?

    何种抗菌药物?


    32 1994 2004 nprs esbls
    32肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。家医院 1994-2004年NPRS大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率


    ESBL prevalence in China肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    %

    year

    Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data

    CMS data, 10 hospitals in China;SEANIR, 15 hospitals in China.


    2007 chinet esbl
    2007肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率


    2007 12 3462 esbl
    2007肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率(%)


    2007肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率(%)


    Esbls1
    国内肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。ESBLs菌株感染治疗

    1. 严重感染的病人:碳青霉烯类;

    2. 轻中度的感染:可选择复合制剂(舒普深或 特治星),应用时剂量应适当加大;疗效不佳 时可改碳青霉烯类;

    3. 头霉素也可应用,但耐药比国外严重;

    4. 环丙沙星85%左右耐药;阿米卡星50%左右耐药。


    Esbls2
    肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。ESBLs菌株血行感染:不同抗菌药物经验性治疗疗效比较

    碳青霉烯类抗生素

    Clinical Infectious Diseases 2003; 39:31–7


    Esbls3
    肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。ESBLs菌株血行感染:不同抗菌药物经验性治疗疗效比较

    存活率

    • 不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较 :Thirty-day mortality rates

      • 碳青霉烯类 12.9% (8 of 62)

      • 环丙沙星10.3% (3 of 29)

      • 头孢菌素26.9% (7 of 26)

      • 氨基糖苷类26.9% (7 of 26)

    选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性!

    Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum

    Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:

    Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special

    Emphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 4574–4581


    Esbls4
    肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。ESBLs菌株血行感染:病死率增加的危险因素之一——广谱头孢菌素的治疗

    Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum

    Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:

    Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with Special

    Emphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 4574–4581


    血液中常见肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。G-致病菌


    腹腔内感染的细菌学研究肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    致病菌检出情况1对抗生素的敏感性%2-5

    大肠杆菌 65 96

    变形杆菌属 25 96

    克雷伯氏菌属 20 94

    假单胞菌属 15 83

    肠球菌 15 92(粪肠球菌)

    链球菌 10 100(B型)

    脆弱类杆菌 80 1004

    类杆菌属 30 1005

    梭状芽胞杆菌属 65 1003

    消化链球菌属 25 1003

    消化球菌属 15 1003

    梭状菌属 20 1005

    需氧菌

    厌氧菌

    1. Gorvach SL, j Antimicrob Chemother 31:67-78,1993 2. Neu HC, E ur J Surg: 7-18, 1994.

    3. Jones RN, Challenges Infect Dis 1:1-6, 1993 4. Jones RN, Diagn Microbiol Infect Dis 12:489-494, 1989

    5.Von Rosenstiel N-A et al, Anti-infect Drugs Chemother 14:187-199


    泌尿系常见肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。G-致病菌


    多重耐药肺炎克雷伯菌肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    PCR肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • PCR筛选β内酰胺酶耐药基因包括TEM-1、SHV、CTX-M-1、CTX-M-9、OXA-48、VIM 、 OXA-10和KPC-1

    • 以肺炎克雷伯菌质粒DNA为模板PCR阳性为TEM、SHV和KPC

    • 转化菌和克隆菌只有KPC阳性

    • PCR产物测序分别为TEM-1、SHV-12和KPC-2


    • 何为非发酵菌?肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

      是指一大群不发酵糖类,专性需氧,无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌,常见有:

    • 假单胞菌属

    • 不动杆菌属

    • 黄杆菌属

    • 嗜麦芽寡养单胞菌

    • 洋葱伯克霍尔德菌

    • 产碱杆菌属、鲍特菌属等


    常见的非发酵菌有哪些?肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    非发酵菌

    假单胞菌属

    铜绿假单胞菌

    • 不动杆菌属

      • 鲍曼不动杆菌

    窄食单胞菌属

    嗜麦芽窄食单胞菌

    产碱杆菌属

    伯克霍尔德菌属

    洋葱伯克霍尔德菌

    黄杆菌属

    汪复,张婴元. 实用抗感染治疗学 2004


    铜绿假单胞菌肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    感染

    院内重要条件致病菌!


    2007肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年呼吸道标本主要分离菌


    铜绿假单胞菌在体液标本中的分离率肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    碳青霉烯类抗生素耐药肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。铜绿假单胞菌株PFGE分型(1)


    2007 12 3988
    2007肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率(%)


    绿脓杆菌感染:治疗原则肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 首先区别定植和感染

    • 绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。

      • 缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验

    • 下列情况下考虑联合治疗

      • 绿脓杆菌肺炎合并菌血症

      • 感染性心内膜炎

      • 在细菌耐药高发地区,先联合用药,等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。

    • 权衡利弊,使用多粘菌素


    CRAB肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。无药可治?

    拉登的恐怖生化武器?


    住伊拉克美军患鲍曼不动杆菌肺炎肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。(A.baumanii pneumonia)病例沿幼发拉底河、底格里斯河分布

    http://www.acinetobacter.org/map/map.htm


    1994-2004肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年鲍曼不动杆菌的敏感率(1874株)

    敏感率(%)

    年份


    Mdr ab
    MDR-AB肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。全球流行

    • 从西班牙到挪威,出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象

    • 在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行,造成严重的公共卫生问题

    http://www.acinetobacter.org/


    鲍曼不动杆菌肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。(A.baumanii ) -----21世纪革兰阴性菌MRSA

    Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41


    2007 12 3157
    2007肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率(%)


    治疗细菌感染的抗菌药物选择肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 最可能的病原菌什么?

      培养阴性时?

      多种菌种被培养出来时?

      对阳性结果的正确判定?

    • 耐药性的评估:是否为耐药菌?

      MDR、XDR、PDR机会有多少?

    • 病情的评估:是否重症感染?

      各种评估指标

      CRP、PCT等

    • 合理给药方案:PK/PD参数优化


    七、特殊人群抗菌药物的应用肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    妊娠期的生理特点肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 免疫功能降低-T淋巴细胞,自然杀伤细胞,中性粒,巨噬,特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用)水平上升,易感染。

    • 妊娠时期在常用剂量下,血药浓度较正常人低

    • 血浆蛋白减低,蛋白结合药物能力下降,游离血药浓度增高 胎儿血浓度增高,可能影响胎儿

    • 雌激素水平高,胆汁在肝内郁积,经肝胆排泄的药物排出减慢,易发生肝脏损害,应避免肝毒性药(四、磺)

    • 肾血流量增加,经肾清除的药物消除加快,血浓度降低,剂量应略高于常用量


    妊娠期患者抗菌药物的选用肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    FDA肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。妊娠期用药分类

    A类:在孕妇中进行的研究无危险性;B类:动物实验无危险性,但人类研究无足够资料,或动物中有毒性,人类研究无危险性;C类:动物实验有毒性,人类研究资料少,但药物的应用可能利大于弊;D类:已证实对人类的危险性,但药物的应用获益可能大;X类:人类中可致胎儿异常,危险性大于受益。


    抗菌药物在孕妇中的危险性分类肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。(根据美国FDA分类)


    抗菌药物在乳汁中的浓度肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    抗菌药物对乳儿的潜在不良反应肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    新生儿的生理特点肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 肝脏及组织中酶系不足或缺乏

    • 细胞外液容积较大,药物排泄相对较慢,药物半衰期延长

    • 血浆蛋白与药物结合能力弱

    • 肾功能发育不全

    • 防御免疫功能差-单核-吞噬细胞系统发育尚不完全,白细胞吞噬能力差,淋巴结局限细菌的能力不强

    • 皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差


    抗菌药物在新生儿患者中的应用肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长

    • 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用,必须采用时应进行血药浓度监测

    • 不可用氟喹诺酮类

    • 不宜肌注给药

      需按日龄而调整给药方案


    肾功能减退时剂量的调整依据肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 肾功能损害程度

    • 抗菌药物肾毒性的大小

    • 药物的药代动力学特点

    • 药物经血透或腹透清除的程度


    肾功能减退时抗菌药物的选用肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    1.用正常剂量或剂量略减

    大环内酯类-(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药,并减量应用。

    • 剂量须适当调整者

      青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。

      3.剂量必需按肾功能减退程度而调整,有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多粘(少用)

      4.不宜应用-四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸


    肾功能损害的程度肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    肾功能减退时给药方案的调整肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量

    • 根据内生肌酐清除率调整剂量

    • 根据血药浓度监测结果调整


    也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    (140-年龄)×标准体重(kg)

    ------------------------------------- =内生肌酐清除率(男,ml/min)

    血肌酐值(mg/dl) ×72

    内生肌酐清除率(男) ×0.85=内生肌酐清除率


    根据内生肌酐清除率调整肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    • 老年人血肌酐值可能假性减低,可能导致药物剂量过大

    • 孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者,肾小球滤过率增高,按常规剂量给药可能剂量偏小

    • 产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算

    • 无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5-8ml/min计算


    根据血药浓度监测结果调整肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。


    透析治疗对抗菌药物血浓度的影响肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。(1)


    透析治疗对抗菌药物血浓度的影响肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。(2)


    抗菌药物肺穿病理所见:肺组织内见小到中等大小淋巴样细胞弥漫增生,核形不规则,间质灶性纤维组织增生。

    肝功能减退时的应用

    青霉素

    头孢唑啉

    头孢他啶

    庆大霉素

    妥布霉素

    阿米卡星等氨基糖苷类

    万古霉素

    去甲万古霉素

    多粘菌素

    氧氟沙星

    左氧氟沙星

    环丙沙星

    诺氟沙星

    按原治疗量应用

    哌拉西林

    阿洛西林

    美洛西林

    羧苄西林

    头孢噻吩

    头孢噻肟

    头孢曲松

    头孢哌酮

    红霉素

    克林霉素

    甲硝唑

    氟罗沙星

    氟胞嘧啶

    伊曲康唑

    严重肝病时减量慎用

    林可霉素 培氟沙星 异烟肼*

    肝病时减量慎用

    红霉素酯化物

    四环素类

    氯霉素

    利福平

    两性霉素B

    酮康唑

    咪康唑

    特比萘芬

    磺胺药

    肝病时避免应用

    肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

    注: * 活动性肝病时避免应用。



    细菌性脑膜炎及脑脓肿 菌药物应用举例

    • 细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染

    • 迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。

    • 国外文献报道其发病率为3~5/10万,美国报道每年约有2000例以上患者死于本病,

    • 另有报道脑膜炎的病死率约25%~30%。

    • 早期诊断,正确的抗菌治疗是提高治愈率,降低病死率,减少后遗症的关键。


    细菌性脑膜炎 菌药物应用举例病原学

    • 院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌,其次为B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。

    • 免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌较为常见

    • 医院获得性脑膜炎,手术后脑室引流、脑部医用装置者,病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。



    细菌性脑膜炎的治疗原则 菌药物应用举例

    • 给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养;

      • 有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。

      • 培养获阳性结果后做药敏试验。

    • 尽早开始抗菌药物的经验治疗。

      • 在获知细菌培养和药敏后

      • 根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

    • 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂,用最大治疗剂量静脉给药。


    细菌性脑膜炎的治疗原则 菌药物应用举例

    • 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。

      • 流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7天,

      • 肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10~14天。

      • 革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周。

      • 继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4~6周。

    • 部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。


    如何控制甚至减少 菌药物应用举例

    ——耐药菌的产生?


    细菌耐药的形成 菌药物应用举例

    • 耐药基因:突变与转移(抗菌药物增加突变频率)

    • 耐药克隆的筛选:抗菌药物的选择压力


    细菌耐药的控制 菌药物应用举例

    临床微生物实验室

    医院

    临床医师

    全社会

    共同努力

    需要


    临床微生物实验室 菌药物应用举例

    • 提高培养阳性率,迅速、准确报告药敏

    • 建立细菌耐药监测系统,监测耐药的变化及影响

    • 及时发现新的耐药菌

      ——在医院抗感染中有不可替代的作用


    临 床 医 师 菌药物应用举例

    合理使用抗生素

    • 经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素

    • 按最佳疗程使用

    • 尽量使用窄谱及“低档”抗生素


    医 院 菌药物应用举例

    • 建立感染控制程序,有效管理抗生素耐药

    • 建立有效的医院感染管理和药品委员会

      (抗生素管理委员会)

    • 定期轮换和策略性替换用药

    • 培训感染病专家,建立感染病专家会诊制度

    • 改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播


    社 会 菌药物应用举例

    • 加强立法,禁止生产和流通领域的伪造抗生素

    • 禁止非正规市场和无处方出售抗生素

    • 减少抗生素在食用动物中的应用

    • 制定药品促销规则,消除滥用抗生素的经济刺激

    • 药品促销采用规范语言

    • 加强病人、公众、医生、药剂师的教育


    通过上述努力希望达到二大目标 菌药物应用举例

    • 预防新耐药菌的产生

    • 减少已经存在的耐药菌


    谢谢! 菌药物应用举例


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